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San Francisco AIDS Foundation
Notas Breves
Otoño de 2005
La conferencia de este año no presentó grandes avances, pero incluyó muchas presentaciones orales y con afiches centradas en la patogénesis del VIH, los tratamientos antirretrovirales, los efectos secundarios de la terapia y los nuevos compuestos experimentales. Desviándose de su formato habitual, los organizadores concertaron con gran agilidad una sesión especial para debatir un caso de VIH multirresistente y de aparente progresión rápida que acaparó la atención de la prensa en las semanas previas a la conferencia (consulte el artículo más adelante). Teniendo en cuenta la cantidad de información expuesta, este resumen es forzosamente incompleto; para obtener información en más detalle, visite los sitios Web que se indican más abajo. Para ver noticias relacionadas con el VIH/VHC y el VIH/VHB, consulte el artículo sobre coinfecciones presentado a continuación del informe de la conferencia. Si desea información de la Conferencia sobre Retrovirus y otras noticias relativas al VIH/SIDA en mujeres -- con datos relativos a la monodosis de nevirapina (Viramune) para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo -- vea la sección "Resumen de las investigaciones en mujeres" en la pág. 32.
Tipos de Tratamiento y Estrategias TerapéuticasEn lo referente a tratamientos anti-VIH de primera línea, los datos de un gran estudio internacional llamado INITIO (resumen 165LB) mostraron que una politerapia de tres fármacos constituida por efavirenz (Sustiva, Stocrin) más dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) es superior a otros dos tratamientos de primera línea. Se distribuyó aleatoriamente a 915 sujetos para recibir una de las tres secuencias siguientes: 1) ddI (didanosina, Videx)/d4T (estavudina, Zerit)/efavirenz seguidos de AZT (zidovudina, Retrovir)/3TC (lamivudina, Epivir)/abacavir (Ziagen)/nelfinavir (Viracept) en caso de fracaso terapéutico; 2) ddI/d4T/nelfinavir seguidos de AZT/3TC/abacavir/nelfinavir; o 3) una politerapia de cuatro medicamentos, compuesta por ddI/d4T/efavirenz/nelfinavir. Al cabo de más de tres años de seguimiento, en un análisis de intención de tratamiento, las tasas de carga viral indetectable (por debajo de 50 copias/ml) fueron del 74%, 62% y 62%, respectivamente. No hubo diferencias importantes en lo relativo a la cantidad de linfocitos CD4, progresión a nuevas enfermedades definitorias de SIDA, mortalidad o tasas de reacciones adversas graves. La terapia de cuatro fármacos no ofreció un mayor beneficio, pero sí provocó más efectos secundarios. En total, más de un tercio de los participantes modificó su régimen INTI esencial; la mayor parte cambió de ddI/d4T a AZT/3TC.A medida que ha ido aumentando la cantidad de antirretrovirales aprobados, se ha hecho imposible someter a prueba en ensayos clínicos todas las combinaciones potenciales entre sí. En lugar de esto, el Dr. John Bartlett y colaboradores (resumen 586) realizaron un metanálisis (un análisis que incluye datos de múltiples estudios clínicos) de los ensayos que evaluaron politerapias de tres fármacos como terapia de primera línea. Este análisis incluyó datos procedentes de 64 ensayos clínicos en los que participaron un total de 10.559 sujetos. En general, las politerapias que llevaban un inhibidor de la proteasa (IP) reforzado con ritonavir (Norvir) o un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (INNTI) funcionaron mejor que las que contenían IP sin reforzar o tres INTI (las tasas de carga viral indetectable fueron del 64%, 63%, 44% y 51%, respectivamente). Sin embargo, las politerapias con un IP reforzado lograron aumentos más notables de los CD4 (209 linfocitos/mm3) que los INNTI (180 linfocitos/mm3), los IP sin reforzar (178 linfocitos/mm3), o los tratamientos con 3 INTI (150 linfocitos/mm3). Las terapias de 3 INTI han recibido mala prensa últimamente a causa de varios estudios que muestran que quizás no son lo bastante potentes como para suprimir el VIH de forma duradera. Sin embargo, la combinación de AZT/3TC/tenofovir DF (Viread) parece funcionar bien para algunos pacientes. Un estudio francés con rótulos a la vista compuesto por 36 sujetos sin experiencia terapéutica (resumen 599) halló que el 90% había logrado bajar de 50 copias/ml al cabo de seis meses de tratamiento, y el 69% mantuvo esta carga viral después de 12 meses. Durante el primer año, cuatro participantes (11%) experimentaron fracaso virológico; dos de ellos siguieron con el régimen de AZT/3TC/tenofovir y mantuvieron baja la carga viral. Los autores concluyeron que, a pesar de las recientes recomendaciones para evitar los tratamientos de 3 INTI, la politerapia de AZT/3TC/tenofovir "debería seguir evaluándose". El estudio africano DART (resumen 22) también analizó este mismo tratamiento de 3 INTI. En un grupo integrado por 200 ugandeses sintomáticos con menos de 200 linfocitos CD4/mm3, el 51% logró reducir la carga viral por debajo de 50 copias/ml y el 68% por debajo de 400/ copias/ml en un análisis basado en intención de trata miento que se realizó a las 24 semanas; el valor medio del aumento de CD4 fue de 88 linfocitos/mm3. Aunque es probable que se lograran mejores resultados con IP o INNTI, los investigadores concluyeron que los tratamientos de 3 INTI son "muy importantes en lugares con recursos limitados". T-20 (enfuvirtida, Fuzeon), uno de los pocos medicamentos que suprime con eficacia el VIH en sujetos con farmacorresistencia a las tres clases principales de antirretrovirales, puede verse afectado por la resistencia. Cecilia Cabrera y colaboradores (resumen 718) evaluaron a 15 pacientes que se habían sometido a múltiples tratamientos. Todos ellos mostraron al principio reducciones de la carga viral cuando empezaron con el T-20, pero el ARN del VIH aumentó poco después de la semana 4 en 13 de ellos. Todos los participantes mostraron mutaciones en la proteína de envoltura gp41 a la semana 2–4. Sin embargo, el Dr. Steven Deeks y colaboradores (resumen 680) señalaron que cuando 22 sujetos con VIH resistente al T-20 dejaron de tomar el fármaco, experimentaron modestos incrementos de la carga viral, lo que llevó a los autores a concluir que el T-20 sigue manteniendo una "actividad persistente de bajo nivel" incluso ante mutaciones resistentes. Por último, un análisis de 30 personas realizado por el Dr. George Beatty y colaboradores (resumen 581) hallaron que la interrupción de la TARGA antes de comenzar la terapia de salvamento con T-20 no produce una mejor respuesta virológica a las 24 semanas que el inicio inmediato de T-20, y que la sensibilidad basal al T-20 no predice el resultado terapéutico. [Nota de la redacción: el Dr. Beatty es miembro del Comité Asesor Científico de BETA.] En conjunto, estos estudios indican que cuando se produce fracaso terapéutico con el T-20, éste se hace aparente relativamente pronto (4–8 semanas), pero si el medicamento da resultado puede esperarse una respuesta sostenida. Junto con los datos de estudios sobre tratamientos antirretrovirales específicos, los investigadores presentaron algunos resultados más generales. Un análisis de más de 6.800 participantes del grupo EuroSIDA dirigido por Christian Holkmann-Olsen y colaboradores (resumen 601a) reveló que la TARGA es eficaz en todos los grupos, independientemente de la concentración de linfocitos CD4 o de la carga viral. Durante un seguimiento de 22.766 personasaños (PA), los investigadores registraron 889 casos de nuevas enfermedades definitorias de SIDA o fallecimiento (125 muertes). Hallaron que la incidencia de SIDA o mortalidad en todos los niveles de linfocitos CD4 o de carga viral fue "similar, independientemente de los medicamentos específicos que se tomaron". En comparación con el indinavir (Crixivan) -- que ya cuenta con datos clínicos referentes a los criterios de valoración (casi todos los fármacos se aprobaron sobre la base de los marcadores de laboratorio a corto plazo) -- hubo una amplia variedad de politerapias (dos INTI más un INNTI o un IP reforzado o sin reforzar, o bien abacavir más otros dos INTI) que redujeron el riesgo de enfermedades definitorias de SIDA o fallecimiento a un nivel semejante.
Riesgo Cardiovascular y TARGAComo viene siendo habitual en las conferencias sobre el VIH, muchas presentaciones se centraron en las reacciones adversas que provoca la terapia antirretroviral, en especial los efectos secundarios metabólicos. Uno de ellos, la elevación de los lípidos, es preocupante porque puede aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Según los últimos datos del gran estudio D:A:D -- que incluye más de 23.000 sujetos VIH positivos -- el Dr. Jens Lundgren (resumen 62) señaló que la TARGA parece duplicar el riesgo de infarto de miocardio (IM, ataque al corazón). Los investigadores alcanzaron esta conclusión basándose en un análisis de los datos de varios estudios que evaluaron el grosor de la íntima-media (un marcador de la aterosclerosis, o "endurecimiento de las arterias") o la presencia de enfermedad cardiovascular. El mayor riesgo vinculado a la TARGA fue equiparable al que se ha observado en los fumadores. Otros factores de riesgo modificables (p.ej., elevación de los lípidos, hipertensión) y no modificables (como la edad, el sexo, los antecedentes familiares) también contribuyen al riesgo de ataques al corazón. En contraste con algunas investigaciones previas, no se vincularon a un mayor riesgo de IM ni la lipodistrofia (alteraciones en la distribución de la grasa corporal) ni el grado de inmunosupresión.En un estudio parecido, el Dr. Wafaa El-Sadr y colaboradores (resumen 42) analizaron cómo cambia el riesgo de IM a lo largo del tratamiento antirretroviral. Los datos del mismo grupo (valor medio de edad, 39 años; 76% varones) se recopilaron en febrero de 2004. Durante 76.577 PA de observación, se registraron 277 IM que se daban por primera vez. La incidencia de IM fue de 1,39 por 1.000 PA entre quienes no habían seguido nunca la TARGA, 2,53 por 1.000 PA en quienes habían tomado la TARGA por menos de un año, y 6,07 por 1.000 PA en los sujetos que tenían seis años o más de experiencia terapéutica con la TARGA. Los investigadores calcularon que por cada año de tratamiento, el riesgo de IM aumentaba en 1,17 veces. Se observó una asociación semejante entre la terapia antirretroviral y el riesgo de IM en ambos sexos y en todas las edades. Curiosamente, los autores señalaron que la elevación de los lípidos explicaba "en parte pero no totalmente" la relación entre la TARGA y el mayor riesgo de IM. Es importante mencionar que, aunque el riesgo de IM se duplicó con la terapia, la cantidad absoluta de ataques al corazón siguió siendo muy pequeña. Lundgren resaltó que la reducción de enfermedades provocadas por el VIH y fallecimientos compensa con creces el pequeño riesgo adicional de IM.
Cambio de Fármacos Para Reducir la LipoatrofiaEl estudio ACTG 5116 analizó la seguridad y eficacia de la simplificación del tratamiento en individuos con el VIH bien controlado. La Dra. Margaret Fischl y colaboradores (resumen 162) evaluaron a 236 participantes con una carga viral por debajo de 200 copias/ml, sin indicios fenotípicos de farmacorresistencia (cuando se combinó su VIH con antirretrovirales in vitro) y que habían seguido sus primeros tratamientos con tres o cuatro IP o INNTI durante al menos 18 meses. Los sujetos fueron distribuidos aleatoriamente para cambiar a un régimen sin INTI formado por lopinavir/ritonavir (Kaletra) más efavirenz (Grupo 1), o bien para sustituir el efavirenz por otro fármaco si iban a tomar un IP mientras seguían con sus INTI (Grupo 2); casi todos los sujetos (el 78%) que tomaban dos INTI emplearon AZT/3TC. Al cabo de 110 semanas, en un análisis de intención de tratamiento, el 66% de los participantes del Grupo 1 logró reducir la carga viral por debajo de 50 copias/ml, frente al 74% en el Grupo 2. Además, el 17% de los sujetos del Grupo 1 abandonó a consecuencia de los efectos secundarios (principalmente por la subida de los triglicéridos), frente al 5% en el Grupo 2.Los resultados de este estudio sugieren que un régimen sin IP que lleve INTI es superior a los que excluyen los INTI, pero el cuadro de efectos secundarios de los dos tipos de tratamiento cuenta una historia diferente. La lipoatrofia (pérdida de grasa periférica en el rostro y las extremidades) es muy preocupante para los individuos que toman INTI, especialmente d4T. El Dr. Pablo Tebas (resumen 40) presentó datos de 62 sujetos procedentes del subestudio ACTG-5125s que forma parte del gran ensayo clínico ACTG 5116. Al cabo de 48 semanas, la grasa de las extremidades aumentó notablemente en el grupo que no tomaba INTI, pero disminuyó en quienes siguieron tomándolos. En un subgrupo de 46 participantes que recibieron seguimiento durante una media de 104 semanas, los que no tomaban INTI siguieron acumulando grasa en las extremidades, mientras que los que tomaban INTI siguieron perdiéndola. Sin embargo, la concentración de triglicéridos y de colesterol total subió mucho más en el grupo que no tomaba INTI. Tebas concluyó que es preciso sopesar los beneficios de los tratamientos sin INTI sobre la distribución de la grasa corporal frente a su inferior potencia virológica. Este estudio no estaba diseñado para detectar las diferencias entre los distintos INTI (solamente una cuarta parte de los participantes tomaban d4T). El cambio a un régimen sin INTI puede reducir la lipodistrofia, pero es posible que no sea necesario excluir a todos los fármacos de esta clase; los estudios sugieren que basta con omitir los análogos de la timidina (d4T y AZT) para lograr el mismo objetivo. El Dr. Robert Murphy (resumen 45LB) presentó los resultados del ACTG 5110s. En este subestudio, 101 sujetos con lipoatrofia fueron distribuidos aleatoriamente para recibir abacavir en lugar del análogo de la timidina (AZT 24%; d4T 76%), o bien para cambiar a un régimen sin INTI de lopinavir más nevirapina; 77 participantes cambiaron de tratamiento de inmediato, mientras que 24 sujetos de control continuaron su régimen basal durante 24 semanas y lo modificaron a partir de entonces. Al cabo de 24 semanas, según los resultados de la exploracion por TAC (tomografía axial computarizada), tanto los participantes del grupo sin análogos de la timidina como los del grupo sin ningún INTI mostraron un aumento notable de la grasa abdominal subcutánea; la grasa abdominal visceral disminuyó en el grupo con abacavir. La grasa de los muslos incrementó considerablemente (en un 8%) en el grupo sin INTI pero no en el grupo con abacavir. Los sujetos de todos los grupos mantuvieron un buen control virológico, pero los CD4 se elevaron más en el grupo sin ningún INTI. En el grupo con lopinavir se observó un aumento de los lípidos, y en el grupo que tomaba abacavir se registraron reacciones de hipersensibilidad. En caso de que se desee seguir con un régimen que contenga INTI sin análogos de la timidina, ¿es mejor cambiar a abacavir o a tenofovir? En el estudio británico RAVE, el Dr. Graeme Moyle y colaboradores (resumen 44L) distribuyeron aleatoriamente a 105 sujetos con lipoatrofia para cambiar su análogo de la timidina (AZT 33%; d4T 67%) por abacavir o tenofovir. Al cabo de 48 semanas, las imágenes del densitómetro DEXA mostraron que la grasa de las extremidades había aumentado notablemente, y en una proporción similar, tanto en el grupo de abacavir como en el de tenofovir. Los participantes de ambos grupos mantuvieron una buena supresión virológica. Al analizar los perfiles lipídicos, los triglicéridos, el colesterol total y el colesterol LDL "malo" disminuyeron más en el grupo que tomaba tenofovir. Hubo más participantes que suspendieron el tratamiento por reacciones de hipersensibilidad en el grupo de abacavir; no se detectaron diferencias en la función renal o en la densidad ósea. Los sujetos que cambiaron de régimen y dejaron el AZT mostraron una mejora de la anemia. Los investigadores concluyeron que "aunque ambos medicamentos mantienen la supresión virológica, con [tenofovir] hubo menos abandonos terapéuticos y más mejoras en los parámetros lipídicos que con [abacavir]". El tenofovir también ha salido reforzado de dos estudios españoles. En el ensayo LIPOTEST (resumen 860), 53 participantes con lipoatrofia pero con el VIH bien controlado cambiaron el d4T por tenofovir; los demás fármacos de su tratamiento permanecieron igual. Al cabo de 18 meses, el grosor de la grasa facial había aumentado notablemente y el colesterol en sangre se había reducido ligeramente. Además, la concentración de ácido láctico disminuyó significativamente y el ADN mitocondrial (ADNmt) en las células mononucleares periféricas de la sangre se elevó ligeramente (los resultados contrarios, elevación del ácido láctico y descenso del ADNmt, son signos de toxicidad mitocondrial). El control virológico del VIH se mantuvo, y no se observaron efectos secundarios de gravedad. En un estudio dirigido por A. Milinkovic y colaboradores (resumen 857), 56 sujetos con el VIH bien controlado fueron distribuidos aleatoriamente para continuar con d4T, reducir su dosis de d4T de 40 a 30 mg dos veces al día o sustituir el d4T por tenofovir; los demás medicamentos no se cambiaron. Al cabo de seis meses, la grasa de las extremidades había aumentado significativamente en el grupo con reducción de dosis y en el grupo con tenofovir, pero siguió disminuyendo en el de d4T en dosis completas. La concentración de triglicéridos y colesterol total se redujo un poco en el grupo con reducción de dosis y significativamente en el grupo de tenofovir, pero aumentó en el de d4T en dosis completas. Considerados en conjunto, estos estudios sugieren que cambiar los análogos de la timidina por tenofovir o abacavir puede mejorar la lipodistrofia sin sacrificar el control virológico. Las nuevas pastillas combinadas con dosis prefijadas han logrado que tenofovir (en Truvada) y abacavir (en Epzicom) sean tan cómodos de tomar como Combivir y Trizivir, que contienen AZT. El d4T es claramente el fármaco que más lipoatrofia provoca; por este motivo, ha dejado de considerarse un fármaco "preferente" en las pautas federales estadounidenses sobre el tratamiento del VIH, y ahora se clasifica como "alternativo". Sin embargo, la zidovudina también parece causar lipoatrofia, y los próximos estudios se encargarán de mostrar si merece el mismo destino.
Nuevos Fármacos AntirretroviralesLos investigadores de la Conferencia sobre Retrovirus presentaron nuevos datos sobre una plétora de compuestos experimentales en diferentes etapas de desarrollo. Dos presentaciones ofrecieron los últimos resultados del nuevo IP de Boehringer Ingelheim, tipranavir (Aptivus), al que la Administración de Alimentos y Fármacos (en inglés, Food and Drug Administration o FDA, por sus siglas) concedió la aprobación acelerada en junio (consulte el artículo más adelante). Pero fue otro IP en fase de desarrollo, el TMC- 114, de Tibotec, el que suscitó más entusiasmo en la conferencia. Este y otros fármacos en proceso de investigación clínica se abordan más extensamente en la sección "Farmacovigilancia".Asimismo, en la conferencia se presentaron datos sobre varios compuestos en una fase de desarrollo más avanzada. Uno de los que despertó más interés fue el PA-457, el primer inhibidor de la maduración del VIH. PA-457 actúa interfiriendo una proteína necesaria para generar una prole vírica funcional; sin ésta, las partículas víricas nuevas son incompletas y carecen de capacidad infecciosa. En un ensayo clínico comparativo con distintas concentraciones de fármaco en monodosis (resumen 159), 24 hombres VIH positivos con y sin experiencia terapéutica recibieron una sola dosis de PA-457 de 75, 150 o 250 mg, o bien placebo. La dosis de 250 mg redujo la carga viral del VIH en 0,51 logocopias y pareció suprimir el VIH durante varios días. En el presente se está llevando a cabo un estudio de diez días y la Fase II de ensayo clínico está prevista para finales de año. Susan Little (resumen 161) presentó los primeros resultados de L-870810, el inhibidor de la integrasa de Merck, en un ensayo con 30 sujetos VIH positivos con y sin experiencia terapéutica. La monoterapia de diez días en dosis de 200 y 400 mg redujo la carga viral en 1,73 y 1,77 logocopias, respectivamente; el 20% y el 38%, respectivamente, mostraron una carga viral por debajo de 400 copias/ml. Aunque L-870810 fue bien tolerado en este estudio y no se han detectado toxicidades importantes en seres humanos, su desarrollo se ha visto interrumpido por la toxicidad observada en los estudios con perros; sin embargo, continúan las investigaciones sobre otro fármaco del mismo tipo, L-870812. Asimismo, se presentaron los datos del inhibidor experimental de la integrasa, FZ41 de BioAlliance (resumen 547). GW-873140, un bloqueante del correceptor CCR5, se puso a prueba en un ensayo con 31 sujetos VIH positivos y 8 VIH negativos (resumen 77). Al cabo de diez días se observó una buena supresión viral. Además, los investigadores comprobaron que el GW-873140 parece seguir bloqueando los receptores hasta diez días después de haberse dejado de tomar, lo que sugiere que sería posible administrarlo a intervalos espaciados de tiempo. Está previsto comenzar la Fase III de ensayo con este compuesto este mismo año. En un estudio de siete días para la determinación de la dosis en 27 sujetos sin experiencia terapéutica previa, (resumen 160), el nuevo INNTI de Tibotec, TMC-278, pareció ser sumamente activo contra el VIH resistente a los otros INNTI ya aprobados. El descenso medio de la carga viral fue de 1,2 logocopias aproximadamente, y resultó similar en todas las dosis (25, 50, 100 y 150 mg diarios). No se detectaron reacciones adversas y en estos momentos se está iniciando la Fase II de ensayo (consulte la sección "Open Clinical Trials" en la Verano 2005 edición de BETA en inglés). Otros fármacos experimentales de interés abordados en la conferencia fueron: UK-427.857, el antagonista del CCR5 elaborado por Pfizer, que ha pasado a denominarse maraviroc (resúmenes 96, 663); el inhibidor de la transcriptasa inversa competitivo con los nucleótidos, conocido como Compound-1, de Tibotec (resumen 156); TAK-652, que sustituye a TAK-779, y TAK-220, de Takeda (resúmenes 541, 542); BILR-335BS, de Boehringer Ingleheim (resumens 557, 558); y NCI UIC-02031, un nuevo IP no peptídico (resumen 562).
El Caso Aislado de SIDA en Nueva York Continúa Siendo un EnigmaEl pasado 11 de febrero, funcionarios del Departamento de Salud e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York anunciaron que habían descubierto un caso de VIH multirresistente y de aparente progresión rápida en un hombre gay de entre 40 y 50 años de edad que había consumido metanfetamina de cristal y tenía múltiples parejas sexuales. El hombre había resultado VIH negativo en su última prueba realizada en mayo de 2003 y creía haberse infectado en octubre de 2004 (aunque posiblemente fuera antes), y empezó a mostrar signos que sugerían síndrome retroviral agudo (fatiga, fiebre, dolor de garganta) a principios de noviembre de 2004. El 16 de diciembre de ese mismo año resultó positivo a una cepa de VIH multirresistente, y para entonces ya mostraba signos de inmunosupresión avanzada. En enero, su concentración de CD4 había descendido a 28 linfocitos/mm3.El anuncio de esta noticia desencadenó una avalancha mediática y un intenso debate entre profesionales médicos y trabajadores dedicados a la prevención del VIH. Algunos criticaron a los funcionarios de Nueva York por haber creado alarma tan pronto basándose en un solo caso. En una iniciativa sin precedentes, los organizadores de la Conferencia sobre Retrovirus celebrada en febrero convocaron un simposio especial para debatir este caso. Los análisis genéticos mostraron que el hombre tenía una cepa de VIH perteneciente al subtipo B, nunca vista anteriormente. Las pruebas de resistencia fenotípica iniciales revelaron que el virus era resistente a las tres clases principales de fármacos anti-VIH. La farmacorresistencia en sujetos recién infectados no es algo fuera de lo común, pero mostrar resistencia a las tres clases de antirretrovirales sin haber seguido ningún tratamiento anti-VIH sí constituye un hecho raro (consulte el artículo "Transmisión del VIH farmacorresistente" más abajo). Posteriormente, se determinó que el virus de este sujeto era sensible al efavirenz y al T-20. Además, se halló que su cepa tenía doble capacidad trópica (es decir, podía emplear los correceptores CCR5 y CXCR4 para introducirse en los linfocitos) e inductora del sincitio (que permite la fusión de los linfocitos). Los virus con estas características, asociados a una progresión rápida de la enfermedad, no son un fenómeno desconocido en los sujetos recién infectados, aunque es más común encontrarlos en una etapa más avanzada de la enfermedad. Lo que resulta poco común -- aunque no totalmente excepcional -- en el caso de Nueva York es la concurrencia de virus multirresistente y aparente progresión rápida. Los detalles del análisis genético fueron presentados en la Conferencia sobre Retrovirus por el Dr. David Ho (resumen 973B) y se publicaron en la edición del 19 de marzo de 2005 de la revista The Lancet. Los expertos resaltaron que la progresión tan rápida de este hombre neoyorquino no implicaba necesariamente que existiera una "supercepa" del VIH. Se sabe desde hace tiempo que hay una pequeña proporción de individuos que experimentan una progresión rápida al SIDA por causas naturales, y que una gran variedad de factores -- como las variaciones genéticas y el consumo de metanfetamina -- pueden haber contribuido al inicio tan rápido de la inmunosupresión en este caso concreto. Desde el pasado mes de febrero, ha habido muy pocas novedades sobre este tema. A pesar de las extensas pruebas realizadas a más de una docena de los contactos sexuales del hombre de Nueva York (muchas de sus más de 100 parejas eran anónimas) y del análisis retrospectivo de las muestras de sangre conservadas, no se han detectado cepas similares; aun así, prosiguen las investigaciones sobre este caso. El pasado 29 de marzo, los funcionarios del Departamento de Salud citado divulgaron una nota de prensa donde señalaron que seguían evaluando datos de varios individuos que podrían estar infectados con cepas semejantes.
Transmisión del VIH Farmacorresistente ¿Más o Menos?La preocupación por la creciente incidencia de transmisión de VIH farmacorresistente (FR) se ha visto complicada a causa de los datos tan incongruentes de los últimos estudios. Según Andrew Leigh Brown (Doctorado en Medicina), de la University of Edinburgh (participante del simposio especial de la Conferencia sobre Retrovirus; vea el artículo anterior), varios estudios de la era TARGA parecen mostrar una de estas dos tendencias: o un incremento en la transmisión de VIH FR desde 1996 al año 2000, seguido de una tasa estable o descendente, o una transmisión de virus FR sin aumentos. Estos resultados pueden explicarse por los datos que indican que el VIH FR es menos "apto" o transmisible, que el tipo natural (sin mutar).En el 3er Taller Europeo sobre VIH Farmacorresistente, celebrado del 30 de marzo al 1 de abril, se presentó un esquema de los patrones de transmisión del VIH FR por zonas geográficas. Las tasas de transmisión del VIH FR oscilaron del 4% (Eslovenia, España) al 17% (Bélgica) -- en los EE.UU. fue del 14,5% -- en grupos de individuos recién diagnosticados. Un estudio retrospectivo realizado en Suecia mostró un descenso en la transmisión de virus FR entre 1992 y 2002, que el investigador Jan Albert atribuyó al uso de la TARGA, ampliamente extendido y eficaz en dicho país. Los datos de otros países mostraron una tasa estable o creciente de transmisión de VIH FR a lo largo del tiempo. Las diferencias geográficas parecían ir también por regiones dentro de cada país, ya que dos estudios de Alemania -- uno de la región occidental del Ruhr y el otro de población principalmente berlinesa -- arrojaron tasas de transmisión de virus FR distintas (12% y 16%, respectivamente) e incluso tendencias diferentes (un aumento constante del 8,4% al 14,2% entre 2001 y 2004, frente a un incremento del 20% en 1998/1999 seguido de una estabilización en el 16% en el año 2001). Es de resaltar que sólo en un minúsculo porcentaje de los casos en los distintos estudios se encontró farmacorresistencia a dos o tres clases de fármacos.
Aprobaciones y Advertencias Sobre los FármacosLa FDA Aprueba Tipranavir
En la Conferencia sobre Retrovirus de febrero, el Dr. David Cooper (resumen 560) señaló que en un estudio de 1.159 sujetos, al cabo de 24 semanas cerca del doble de los participantes en el grupo de tipranavir respondieron al tratamiento (el 40% frente al 21%) al compararlos con los que tomaban lopinavir. En la misma reunión, el Dr. Jonathan Schapiro (resumen 104) presentó los resultados de los análisis de resistencia genotípica centrados en el mismo grupo, los cuales muestran que el tipranavir funcionó mejor que los IP de comparación en subgrupos de sujetos con distintos patrones de mutaciones resistentes a los IP. Las investigaciones sugieren que el tipranavir puede reducir la concentración de otros IP en sangre, lo que podría hacerlo inadecuado como componente de terapias de salvamento que combinan múltiples IP. Las reacciones adversas más frecuentes que provocó el tipranavir fueron síntomas digestivos (como náuseas o diarrea), fatiga y cefalea; se observaron más casos de erupciones cutáneas leves en mujeres que en hombres. Las anomalías más comunes de los análisis de laboratorio fueron la elevación de las enzimas hepáticas y de los lípidos en sangre. El tipranavir se está experimentando actualmente con sujetos sin experiencia terapéutica y con niños. Aprobado el Lopinavir Una Vez al DíaEl pasado 2 de mayo, Abbott Laboratories anunció que la FDA concedió la aprobación al tratamiento de lopinavir/ritonavir (Kaletra) una vez al día. Un estudio presentado en la Conferencia sobre Retrovirus de febrero (resumen H-570) mostró que el lopinavir tuvo una eficacia similar en sujetos sin experiencia terapéutica tanto una vez al día como dos veces al día al combinarse con FTC (emtricitabina, Emtriva) y tenofovir. El pasado mes de octubre se revisó el prospecto de lopinavir para incluir los datos a largo plazo que muestran que el fármaco sigue siendo eficaz al cabo de 144 y 204 semanas. La información completa del prospecto de lopinavir puede consultarse en www.kaletra.com.Aprueban Nuevos Fármacos Contra la Hepatitis BEl 29 de marzo, la FDA aprobó un nuevo compuesto antiviral llamado entecavir (Baraclude) como tratamiento de adultos con infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB). El fármaco, comercializado por Bristol-Myers Squibb, es un INTI que se toma por vía oral una vez al día. Siguiendo un camino diferente al proceso de aprobación típico, este medicamento se aprobó simultáneamente para sujetos con hepatitis B y para pacientes coinfectados con VIH/VHB. El nuevo fármaco está indicado para individuos monoinfectados y coinfectados que hayan tomado 3TC previamente (un compuesto estándar para tratar el VHB y un componente común de los tratamientos anti-VIH), y como tratamiento de primera línea en pacientes con el VHB solo. En los ensayos clínicos, al cabo de 48 semanas, el entecavir logró reducciones de la carga viral del VHB más notables que el 3TC, tanto en sujetos sin experiencia terapéutica como en aquellos que ya habían tomado 3TC (al cual el virus de la hepatitis B se vuelve resistente con mucha facilidad). En un estudio más pequeño, integrado por 68 sujetos, el entecavir demostró ser superior al placebo en los participantes coinfectados con VIH/VHB que estaban tomando un régimen antirretroviral que contenía 3TC. No todas las personas con hepatitis B crónica requieren tratamiento; el entecavir se ha aprobado para individuos cuyo VHB se esté multiplicando activamente y que tengan elevación de las enzimas hepáticas (ALAT o ASAT) o pruebas histológicas que revelen daños en el tejido hepático. Teniendo en cuenta los ensayos clínicos realizados hasta la fecha, el entecavir parece casi tan seguro como el 3TC; pueden producirse "recaídas" drásticas de hepatitis (empeoramiento súbito de los síntomas) cuando se deja de tomar cualquier medicamento. Consulte la información completa del prospecto de entecavir en www.baraclude.com.En el mes de mayo, la FDA aprobó el interferón pegilado alfa-2a de Roche, de marca Pegasys, para el tratamiento de la hepatitis B crónica. En dos grandes ensayos multinacionales en Fase III que evaluaron a más de 1.500 sujetos con VHB HbeAG-negativo o HbeAG-positivo, los individuos que recibieron Pegasys lograron una respuesta virológica sostenida (carga viral del VHB continuamente indetectable 24 semanas después de haber finalizado un ciclo terapéutico de 48 semanas) en una proporción significativamente más grande que los que tomaron 3TC. La politerapia de Pegasys más 3TC no demostró mayor eficacia que Pegasys solo. Estos ensayos no incluyeron individuos VIH positivos, y Pegasys no está aprobado para la coinfección con VIH/VHB. El fármaco ya es tratamiento estándar para la hepatitis C crónica (consulte el artículo siguiente). Pegasys/Ribavirina Para la Coinfección Con VIH/VHCEl 25 de febrero, la FDA aprobó Pegasys más ribavirina (Copegus) para el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C crónica (VHC) en personas con el VIH; esta es la primera y única terapia aprobada para individuos coinfectados con VIH/VHC. El interferón pegilado (de la marca Pegasys, o bien Peg-Intron de Schering-Plough) más ribavirina ya era el tratamiento estándar para individuos monoinfectados con el VHC. La indicación ampliada se ha basado en los datos del estudio APRICOT, que mostró que el 40% de 868 participantes coinfectados con VIH/VHC y tratados con Pegasys/ribavirina lograron una respuesta virológica sostenida (el 29% para el genotipo 1 del VHC; el 62% para los genotipos 2 y 3); los resultados del ensayo APRICOT se publicaron en la edición del 29 de julio de 2004 de la revista New England Journal of Medicine (NEJM). A principios de febrero, la Agencia Europea del Medicamento también aprobó Pegasys/ribavirina para casos de coinfección. La información completa del prospecto de Pegasys puede consultarse en www.pegasys.com.Futura Suspensión de Saquinavir en Cápsulas Blandas y DDCEl 11 de marzo, Roche anunció su plan de suspender dos de sus antirretrovirales, el ddC (zalcitabina, Hivid) y la formulación en cápsula blanda de saquinavir (Fortovase), por falta de demanda. El ddC no ofrece ninguna ventaja clara sobre ddI y provoca una elevada tasa de neuropatía periférica; no forma parte de ningún régimen antirretroviral preferente o alternativo recomendado en las pautas federales sobre el tratamiento del VIH en los EE.UU. Fortovase se ha visto ensombrecido por la formulación en cápsula dura de saquinavir (Invirase), que actualmente se utiliza con una dosis de refuerzo de ritonavir. Invirase reforzado es mejor tolerado y más práctico de tomar que Fortovase, en especial con la reciente introducción de un nuevo comprimido de Invirase en dosis de 500 mg que permite tomar menos pastillas al día. Esta medida se toma poco después de que GlaxoSmithKline (GSK) retirara del mercado su IP amprenavir (Agenerase) a finales de 2004; será el primer medicamento retirado de la lista hospitalaria de antirretrovirales. Roche afirma que piensa dejar de producir ddC y Fortovase en torno al año 2006.Más Alta Tasa de Hipersensibilidad al AbacavirEl riesgo de reacciones de hipersensibilidad que provoca el abacavir (Ziagen) podría ser más elevado de lo que se pensaba. Desde que empezó a comercializarse este fármaco, casi todos los expertos estiman que la tasa de reacciones de hipersensibilidad está entre el 3 y el 5%. Pero dos nuevos estudios sugieren que la tasa real podría oscilar entre el 5 y el 10%. En una evaluación de nueve ensayos clínicos recientes (presentada en la Conferencia sobre Retrovirus, resumen 835), los investigadores de la FDA detectaron una tasa global de hipersensibilidad al abacavir del 8% (margen del 2 al 9%). El fabricante del medicamento, GSK, llevó a cabo otra evaluación similar que incluyó los mismos estudios recientes y otros ensayos clínicos anteriores (resumen 836); este análisis reveló una hipersensibilidad del 5,4%.Las últimas investigaciones indican que 600 mg de abacavir una vez al día son tan eficaces como 300 mg dos veces al día, pero todavía no está claro si el riesgo de hipersensibilidad grave es más elevado si se toma la dosis más alta. Como se publicó el 1 de abril de 2005 en la revista Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS), el Dr. Graeme Moyle y colaboradores observaron que en el estudio CNA30021 (que incluyó a 770 participantes) los grupos de una vez al día y dos veces al día mostraron tasas globales de hipersensibilidad parecidas (9% frente al 7%, respectivamente), pero la frecuencia de reacciones moderadas o graves fue ligeramente más alta en el grupo con la dosis de una vez al día. Un análisis realizado por GSK sobre los datos de tres grandes estudios que sumaban en total más de 900 sujetos no halló un mayor riesgo de hipersensibilidad con la dosis más alta. La hipersensibilidad al abacavir se caracteriza por síntomas como fiebre, erupción cutánea, náuseas, dolor abdominal, tos, dolor de garganta e insuficiencia respiratoria. Los individuos que experimenten estos síntomas mientras toman abacavir deben consultar con su médico de inmediato. Una vez que se ha dejado de tomar el fármaco, no debe volverse a usar más. La misma precaución aplica a Trizivir y Epzicom, las pastillas de politerapia en dosis prefijadas, que incluyen abacavir entre sus componentes. Más Advertencias Sobre Interacciones Medicamentosas Con RitonavirA finales de marzo, la FDA anunció que el texto de los prospectos de ritonavir (Norvir) y lopinavir/ritonavir (Kaletra) se había revisado para incluir nuevas interacciones con la fluticasona (un costicosteroide sintético que constituye el principio activo del inhalador nasal Flonase) y la trazodona (Desyrel), un antidepresivo. El ritonavir interactúa con muchos medicamentos debido a su potente efecto inhibidor del sistema enzimático del CYP450 en el hígado, que puede lentificar el metabolismo de otros fármacos, aumentando así el riesgo de toxicidades (consulte la sección "Interacciones medicamentosas"). En el caso de la fluticasona, la conjunción con ritonavir puede reducir la concentración de una hormona llamada cortisol. Además, el prospecto revisado de ritonavir añadió a la lista de contraindicaciones el uso de alfuzosin (Uroxatral), un bloqueador alfa empleado para aumentar el flujo de orina en varones con hipertrofia prostática benigna. Los prospectos revisados de ritonavir y lopinavir pueden consultarse en www.norvir.com y www.kaletra.com.
Otras Noticias Sobre el VIHAcceso Ampliado Para TMC-114 a Partir de OtoñoTibotec Therapeutics anunció el 14 de junio que piensa iniciar un programa de acceso ampliado (PAE) a partir de otoño para su inhibidor de la proteasa experimental TMC-114. La compañía también desea lograr la aprobación acelerada de la FDA para este compuesto, que ha mostrado resultados alentadores en la Fase II de estudio clínico (consulte "Farmacovigilancia" en la pág. 28). El PAE estará abierto a adultos VIH positivos con mucha experiencia terapéutica, CD4 por debajo de 100 linfocitos/ mm3 y carga viral por encima de 10.000 copias/ml que necesiten TMC-114 para crear una TARGA viable. Consulte el sitio Web de Tibotec (www.tibotec.com) para conocer más detalles y encontrar la información de contacto cuando se acerque la fecha de inicio del programa. Tibotec comenzó recientemente la Fase III de estudio del fármaco con rótulos a la vista (consulte "Open Clinical Trials" en la Verano 2005 edición de BETA en inglés,); el PAE está dirigido a individuos que no hayan sido admitidos o no puedan participar en el estudio clínico.Localizador de Médicos Para Administrar SculptraDermik Aesthetics, fabricante de Sculptra (ácido poli-lláctico) -- un tratamiento estético de la lipoatrofia facial recién aprobado -- ha divulgado una lista de los médicos que administran este producto para ayudar a los sujetos VIH positivos a encontrar profesionales capacitados en su zona. Dermik resalta que la inclusión de los médicos en la lista "no supone recomendación, derivación o respaldo de ningún tipo a ningún profesional ni consulta médica". Infórmese en www.sculptra.com/US/Locator.do.Actualizadas las Pautas de Tratamienta Para la NPEPEn enero, el Ministerio de Salud y Servicios Humanos (en inglés, Department of Health and Human Services, o DHHS, por sus siglas) estableció nuevas recomendaciones sobre la profilaxis tras la exposición al VIH (PEP, por sus siglas) no ocupacional, conocida como "NPEP", también por sus siglas en inglés (en la revista Morbidity and Mortality Weekly Report, 21 de enero de 2005). En las pautas anteriores, el gobierno recomendaba la PEP antirretroviral únicamente en caso de exposición ocupacional, como pinchazos accidentales con agujas en centros de salud; en este entorno, la PEP reduce el riesgo de infección por el VIH en un 80%. Según las nuevas pautas, debe ofrecerse un ciclo de 28 días con tres fármacos antirretrovirales a sujetos que presenten un "riesgo sustancial" de exposición al virus, por ejemplo, relaciones sexuales sin protección o uso compartido de jeringas para inyectarse drogas intravenosas con una persona que sea VIH positiva; la NPEP debe administrarse en las primeras 72 horas tras la exposición. En caso de exposiciones de bajo riesgo, o si se desconoce el seroestado de la pareja, las pautas recomiendan sopesar caso por caso los beneficios de la NPEP frente a los riesgos. Estas pautas tratan de cubrir las exposiciones accidentales o raras (p.ej., agresiones sexuales o ruptura del condón); la NPEP no debe considerarse como una "píldora del día siguiente" para tomarla después de habituales conductas sexuales de alto riesgo."Repuntes" y Carga Viral Indetectable EspontáneamenteSegún un estudio publicado en el número del 16 de febrero de 2005 de la Journal of the American Medical Association (JAMA), los aumentos súbitos y transitorios de la carga viral, o "repuntes" son generalmente el resultado de variaciones aleatorias y no deben constituir motivo de preocupación. El Dr. Richard Nettles y colegas, de la Johns Hopkins University, recopilaron sangre de diez sujetos VIH positivos y analizaron su carga viral cada 2 ó 3 días durante un plazo de 3 a 4 meses. Todos los participantes tomaban terapia antirretroviral y habían logrado anteriormente una carga viral indetectable durante al menos seis meses. Nueve personas (90%) experimentaron repuntes del ARN del VIH de 50 copias/ml seguidos de un regreso a niveles indetectables; el promedio de duración de los repuntes fue de menos de tres días. Los repuntes no se correlacionaron con ningún factor demográfico o clínico y solamente parecieron asociarse marginalmente a un incumplimiento intermitente de la terapia. Las pruebas genotípicas ultrasensibles mostraron que los repuntes no estaban vinculados a la aparición de mutaciones farmacorresistentes. Los investigadores concluyeron que los aumentos transitorios de la carga viral parecen ser "variaciones biológicas y estadísticas que se producen aleatoriamente" y que no tienen ninguna importancia clínica. Por ello, deben respaldarse con un resultado confirmatorio y no debe cambiarse la terapia antirretroviral con una sola prueba de carga viral.Lograr una carga viral indetectable del VIH de forma espontánea sin tomar medicación antirretroviral parece ser más común de lo que se creía, según un estudio publicado en la edición del 1 de mayo de 2005 de la revista Clinical Infectious Diseases (CID). Yoann Madec y colaboradores de París hallaron que 36 de 426 personas recién infectadas (8,5%) con fechas de seroconversión conocidas mostraron niveles de ARN del VIH sostenidos (dos determinaciones en un plazo de 18 meses) por debajo de 400 a 500 copias/ml sin recibir tratamiento al cabo de 4,6 a 62,8 meses tras la seroconversión. La mayoría presentó una carga viral detectable durante parte del estudio antes de alcanzar un estado indetectable. Según los investigadores, el 6,7% de los participantes en el estudio mantuvieron la carga viral por debajo de 400 a 500 copias/ml cinco años después de la seroconversión. Las mujeres, los individuos más jóvenes de 26 años, con una carga viral más baja en el punto basal o con más linfocitos CD4 fueron quienes lograron en mayor proporción una remisión espontánea del VIH. Durante el período en que la carga viral era indetectable, los investigadores observaron que los descensos de los linfocitos CD4 fueron más lentos de lo esperado, basándose en estudios previos sobre la progresión patológica del VIH. Tal como señalaron en un artículo editorial la Dra. Elizabeth Connick y colaboradores en el mismo número de la revista, el estudio francés apunta a la necesidad de realizar más investigaciones acerca de la infección primaria por el VIH y su tratamiento. "Monoterapia" de Mantenimiento Con KaletraEn un esfuerzo por mejorar la comodidad de la terapia antirretroviral y reducir el riesgo de efectos secundarios, los investigadores han estudiado una amplia variedad de terapias simplificadas. En el número del 4 de marzo de 2005 de AIDS, R.E. Campo y colaboradores señalaron que la "monoterapia" de Kaletra -- que en realidad es una combinación de dos fármacos, lopinavir más una dosis de refuerzo de ritonavir, en un solo comprimido -- parece mantener la supresión virológica y no estimula la aparición de resistencia en individuos con el VIH bien controlado. En este pequeño estudio piloto, seis participantes VIH positivos fueron tratados en principio con lopinavir más AZT y 3TC durante 24 semanas como mínimo. Después de alcanzar la supresión virológica (al menos tres determinaciones consecutivas de carga viral por debajo de 50 copias/ml), los dos INTI se suspendieron. Cuatro sujetos (67%) se mantuvieron en menos de 1.000 copias/ml durante los seis meses de estudio. Los otros dos, que reconocieron no haber cumplido bien la terapia, mostraron al menos una determinación por encima de las 1.000 copias/ml. Cuando uno de los participantes mejoró su adherencia a la terapia, su carga viral cayó por debajo de las 400 copias/ml. No se detectó ningún caso de mutaciones resistentes al lopinavir.Aumento de la Infección por Estafilococos FarmacorresistentesLa infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), que en el pasado estaba confinada principalmente a centros sanitarios como hospitales y residencias de ancianos, cada vez se ve con más frecuencia en entornos extrahospitalarios. La infección por estafilococos farmacorresistentes se ha detectado últimamente entre presos, atletas y niños. Un estudio publicado en la edición del 7 de abril de 2005 de la revista NEJM halló que entre 2001 y 2002, hasta una quinta parte de las infecciones por SARM de Atlanta, Baltimore y Minnesota no estaban vinculadas a ningún centro de salud. "Las infecciones por SARM entre la comunidad general se han convertido en un problema serio y muy extendido", concluyeron los autores.A menudo, las personas saludables portan S. aureus en la piel y la mucosa nasal, pero esta bacteria empieza a causar problemas cuando el sistema está inmunodeprimido. Según un estudio retrospectivo presentado en la Conferencia sobre Retrovirus de febrero (resumen 142), se detectaron 94 casos "clínicamente significativos" de S. aureus farmacorresistente en un grupo de 3.455 sujetos VIH positivos entre enero de 2000 y diciembre de 2003; el 60% de las infecciones fueron adquiridas fuera de los hospitales y el 40% estaban potencialmente vinculadas a hospitales. La incidencia de infecciones SARM clínicamente significativas aumentaron 6,2 veces desde los seis primeros meses de estudio hasta los seis últimos. El riesgo de SARM fue más elevado entre los sujetos que adquirieron el VIH a través de relaciones heterosexuales y entre quienes tenían los CD4 por debajo de 50 linfocitos/mm3. Entre los participantes con más de 50 linfocitos/mm3, la elevación de la carga viral también estaba correlacionada con un mayor riesgo de infección por SARM. Según los investigadores, este resultado "sugiere un efecto directo del VIH sobre las defensas antiestafilocócicas". Sumándose a estos datos, N.E. Lee y colaboradores llevaron a cabo un estudio de casos y controles sobre infecciones de piel por SARM que afectaban a 35 hombres homosexuales en Los Angeles; los resultados se publicaron el 15 de mayo de 2005 en la revista CID. Casi todos estos casos fueron extrahospitalarios. Las infecciones cutáneas por SARM (abscesos, celulitis, forúnculos) se relacionaron con conductas sexuales de alto riesgo (con parejas anónimas halladas en saunas, clubs de sexo o por internet) pero no de la cantidad promedio de parejas sexuales; también del consumo de metanfetamina, el hábito de morderse las uñas, el contacto cercano con los clientes en el trabajo y el uso de un jacuzzi o sauna públicos; los condones demostraron un efecto protector. En este estudio, la infección por SARM no se asoció con la inmunosupresión ni con el uso de tratamiento antirretroviral. Los investigadores concluyeron que, en este grupo de población, el SARM parece transmitirse por contacto directo de piel a piel o bien indirectamente por exposiciones ambientales, y resaltaron la necesidad de crear una mayor conciencia sobre el SARM adquirido fuera de los hospitales para poder comenzar el tratamiento apropiado sin demora. Coinfección por VIH/VHC y por VIH/VHBEl problema de la coinfección por el VIH y el virus de la hepatitis ha ido atrayendo atención creciente en los últimos años, y los expertos han comenzado a acumular bastantes datos para hacer recomendaciones sobre el tratamiento óptimo. El número de mayo de la revista Journal of Hepatology presentó un resumen de recomendaciones propuestas en la 1ª Conferencia Europea Conferencia de Consenso sobre el Tratamiento del VHB y el VHC en Pacientes Coinfectados con el VIH, que se celebró los días 1 y 2 de marzo en París. El resumen incluye pautas sobre qué individuos coinfectados son buenos candidatos para el tratamiento contra la hepatitis B ó C, sobre cuándo debe iniciarse la terapia y qué antirretrovirales presentan riesgos potenciales para los pacientes con enfermedades hepáticas.Aunque varios investigadores presentaron datos acerca de la coinfección por VIH/VHC y VIH/VVHB en la Conferencia sobre Retrovirus de febrero, la coinfección no acaparó los titulares como en la reunión del año pasado. El Dr. Mark Sulkowski y colaboradores (resumen 121) presentaron algunas de las pruebas más contundentes hasta la fecha de que el daño hepático puede progresar más rápido de lo que se esperaba en individuos coinfectados con VIH/VHC. En un grupo de 67 sujetos coinfectados que se sometieron a biopsias emparejadas separadas entre sí por un promedio de dos años, el 28% mostró un aumento de al menos dos puntos en su grado de fibrosis desde la primera biopsia hasta la segunda. Los investigadores sugirieron que, en vista de que la fibrosis progresa con más rapidez en los pacientes coinfectados, la recomendación habitual de "esperar y observar" cuando el grado de fibrosis es mínimo podría no ser adecuada para la población coinfectada. Sherri Stuver y colaboradores (resumen 947) hallaron que el hecho de tener una concentración nadir de CD4 (la más baja de todas las determinaciones realizadas) por debajo de 200 linfocitos/mm3 -- y especialmente si descendía a menos de 100 linfocitos/mm3 -- estaba significativamente relacionado con la progresión de la fibrosis, pero que los pacientes que tomaban la TARGA y lograban reducir la carga viral del VIH a menos de 75 copias/ml mostraban un menor riesgo de progresión de la enfermedad hepática o fallecimiento. Por otra parte, las investigaciones siguen arrojando datos contradictorios sobre si el VHC repercute negativamente sobre la progresión de la enfermedad por el VIH. Un estudio de R.C. Hershow y colaboradores publicado en el número de marzo de 2005 de la revista CID evaluó a 625 personas VIH positivas en el Estudio Interinstitucional sobre el VIH en las Mujeres (WIHS, por sus siglas en inglés), de las cuales 190 (29%) también tenían hepatitis C. Los investigadores hallaron que las mujeres coinfectadas no progresaban a enfermedades definitorias de SIDA ni morían antes que las mujeres monoinfectadas con el VIH. La carga viral del VIH fue parecida en ambos grupos, pero los porcentajes de linfocitos CD4 fueron ligeramente más altos entre las mujeres coinfectadas. Por lo que respecta a la terapia antirretroviral, Barbara McGovern y colaboradores (resumen 950) descubrieron que los individuos coinfectados con VIH/VHC que habían estado tomado fármacos INTI -- en particular d4T, ddI o ddC -- corrían más riesgo de sufrir esteatosis (hígado graso), pero Alison Uriel y colaboradores (resumen 925) no encontraron vínculos entre fármacos anti-VIH específicos y esta enfermedad. Sulkowski y colaboradores señalaron en la edición del 8 de abril de 2005 de AIDS que detectaron esteatosis en el 40% de un grupo integrado por 112 sujetos coinfectados con VIH/VHC (el 99% con el genotipo 1 del VHC), que en su mayoría estaban tomando la TARGA. La esteatosis fue más común entre quienes estaban en una etapa avanzada de la enfermedad hepática, tenían hiperglucemia (azúcar alto en sangre), en sujetos obesos y en aquéllos que tomaban d4T; solamente cuatro de ellos nunca habían tomado d4T, de los cuales ninguno padecía esteatosis. Por último, según un estudio publicado en la revista Journal of Hepatology en marzo de 2005, los individuos coinfectados por VIH/VHC que tomaban la TARGA eran más propensos a sufrir insuficiencia hepática fulminante (fallo del hígado grave y rápido) que los que estaban monoinfectados con el VIH. En un análisis retrospectivo de las historias clínicas de 11.678 veteranos monoinfectados con el VIH y 4.761 coinfectados con VIH/VHC, R.J. Kramer y colaboradores determinaron que la incidencia acumulativa de insuficiencia hepática fulminante fue de 1,1 por 1.000 PA en el grupo monoinfectado, frente a 2,5 por 1.000 PA en el grupo coinfectado. Observaron que el riesgo de hepatitis fulminante era considerablemente más alto desde la llegada de la TARGA, lo que sugiere que la toxicidad que provocan los antirretrovirales influye en la aparición de esta enfermedad. Sin embargo, el riesgo de hepatitis fulminante sigue siendo bajo: en este estudio, sólo se observaron 92 casos en total entre 1991 y 2000. Todavía no se sabe con certeza con qué frecuencia se transmite el VHC por vía sexual entre hombres que practican el sexo con otros hombres (todos los estudios muestran una tasa de transmisión sexual muy baja, que oscila entre el 0 y el 3% entre parejas monógamas heterosexuales). Marie-Laure Claire y colaboradores del Hospital Necker en París (resumen 122) presentaron los datos más recientes sobre un grupo de 12 hombres VIH positivos diagnosticados con hepatitis C aguda; diez de ellos portaban un genotipo raro, el 4d, lo que sugiere que hubo una fuente infecciosa común. Los investigadores hallaron que el sexo de hombre a hombre era "el único factor de riesgo significativo" para la infección por el VHC en este grupo. En un estudio similar, A. Rauch y colaboradores (resumen 943) evaluaron a 1.347 sujetos heterosexuales VIH positivos y a 1.542 hombres homo y bisexuales VIH positivos en el "Swiss HIV Cohort Study". Ocho heterosexuales se infectaron con el VHC (0,2 por 100 PA), frente a 14 hombres homo y bisexuales; entre éstos, la tasa fue también de 0,2 por 100 PA entre quienes habían practicado sexo con protección, pero de 0,7 por 100 PA para quienes no se protegieron. Sin embargo, en un reciente estudio publicado en la edición de marzo de 2005 de la revista American Journal of Public Health, solamente se detectó una nueva infección por el VHC entre más de 1.000 hombres homosexuales en Montreal durante ocho meses de seguimiento (2.653 PA), aunque el 63% afirmó haber practicado coito anal sin protección; la única infección se produjo en un hombre que declaró haber compartido equipo para inyectarse drogas. Curiosamente, los hombres del estudio de Alary eran VIH negativos, mientras que los de los estudios europeos eran VIH positivos; las investigaciones sugieren que la transmisión sexual del VHC puede ser más probable en personas con el VIH. Los IP Aumentan el Riesgo de CardiopatíasSumándose a los datos del estudio D:A:D que se presentaron en la Conferencia sobre Retrovirus, un estudio publicado en la edición del 1 de marzo de American Journal of Cardiology halló también que la elevación de lípidos en la sangre está vinculada a un mayor riesgo de cardiopatías en los pacientes VIH positivos que toman la TARGA. El Dr. Steven Grover y colegas de la McGill University analizaron los resultados de un ensayo clínico que comparó los cambios lipídicos de sujetos que tomaron atazanavir (Reyataz) o nelfinavir durante 32 semanas. Aplicando ecuaciones sobre riesgo coronario procedentes del Estudio Framingham sobre el Corazón (un gran estudio a largo plazo centrado en los factores de riesgo cardiovascular entre la población general) y otros modelos matemáticos, los investigadores calcularon que se puede esperar que los incrementos en el colesterol total y en el colesterol LDL "malo" que se observaron en los sujetos que tomaban nelfinavir (del 24% y el 28%, respectivamente) aumenten el riesgo de cardiopatías en un 50% en un plazo de 10 años, con independencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Basándose en su modelo, los autores concluyeron que "reducir al mínimo la dislipidemia vinculada con la [TARGA] puede preservar la esperanza de vida".En un tipo diferente de análisis, U.H. Iloeje y colegas, de Bristol-Myers Squibb, analizaron una amplia base de datos con más de 7.500 individuos VIH positivos para determinar si los accidentes cardiovasculares (ataques al corazón, embolia cerebral, arteriopatías coronarias, derivaciones coronarias o angioplastias) tenían alguna relación con la terapia antirretroviral. Los resultados se publicaron en el número de enero de 2005 de HIV Medicine. Durante el período de seguimiento se produjeron un total de 127 accidentes cardiovasculares. Aunque el 77% de los sujetos habían tomado IP, el 88% de los accidentes correspondieron a este grupo. Después de ajustar otros factores de riesgo, los investigadores determinaron que la tasa de enfermedades cardiovasculares fue de 9,8 por 1.000 PA entre los pacientes que tomaban medicamentos IP frente a 6,5 por 1,000 PA entre quienes nunca los habían tomado. Como era de esperar, los investigadores hallaron que los factores de riesgo tradicionales -- como el tabaquismo, la diabetes y la edad avanzada -- también contribuyeron al riesgo de cardiopatías. Los autores recomendaron que "los médicos deberían evaluar el riesgo de [enfermedades cardiovasculares] a la hora de tomar decisiones terapéuticas para sus pacientes infectados con el VIH". La Cocaína También es un Factor de Riesgo CardíacoSegún un artículo publicado el 28 de marzo de 2005 en la revista Archives of Internal Medicine, el consumo de cocaína está correlacionado con un mayor riesgo de cardiopatías en personas con el VIH. El Dr. Shenghan Lai y colegas de Johns Hopkins evaluaron a 224 afroamericanos VIH positivos y negativos con edades comprendidas entre 25 y 45 años. Hallaron que tanto los participantes con el VIH como quienes consumían cocaína eran significativamente más propensos a sufrir calcificación coronaria (un signo inicial subclínico de aterosclerosis) y que el riesgo se multiplicaba en los sujetos que eran VIH positivos y consumían cocaína al mismo tiempo. Mediante exploraciones por TAC, los investigadores detectaron calcificación coronaria en el 19% de los participantes VIH negativos que no consumían cocaína, el 29% de los sujetos VIH positivos que no tomaban esta droga y el 38% de los que tenían el VIH y consumían cocaína. Sin embargo, entre quienes no consumían la droga, los sujetos con el VIH fueron los que mostraron zonas calcificadas en más cantidad y de mayor tamaño. En el grupo que no consumía cocaína, se observaron claramente tasas más altas de calcificación coronaria entre los sujetos VIH positivos, incluso aunque no tomaran fármacos IP, que pueden elevar las concentraciones de lípidos en sangre.Dejar de Fumar Reduce el Riesgo CardiovascularAlgunos estudios han revelado que las personas con el VIH fuman tabaco en mayor proporción que la población general. Según un estudio publicado el 29 de abril de 2005 en la revista AIDS, dejar de fumar reduce el grosor de la íntima-media (un indicador de aterosclerosis). Rodolphe Thiebaut y colaboradores analizaron las estrategias de reducción del riesgo cardiovascular entre 233 sujetos VIH positivos pertenecientes al "French Aquitaine Cohort" (valor medio de edad, 44 años; el 25% mujeres). Al cabo de 36 meses de seguimiento, el 17% de los sujetos estaban tomando estatinas antilipídicas o fibratos (con respecto al 2% al principio del estudio), el 60% seguía un tratamiento antirretroviral sin IP (en contraste con el 45% en el punto inicial) y el 49% seguía fumando (frente al 59% del principio). Al observar las intervenciones individuales, los investigadores hallaron que el único factor asociado a la reducción de grosor de la íntima-media era el abandono del tabaco. Recomendaron promover activamente el abandono de este hábito para disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares entre la población VIH positiva.El Alendronato Frena el Degaste ÓseoEl alendronato (Fosomax), administrado con vitamina D y calcio, aumenta la densidad mineral ósea (DMO) en individuos VIH positivos con osteopenia (desgaste óseo leve) u osteoporosis (desgaste óseo intenso), según un estudio publicado en la edición del 1 de abril de 2005 de JAIDS. Las investigaciones previas han demostrado que la población con el VIH corre más riesgo de sufrir desgaste óseo, pero todavía no se sabe si esto se debe a la terapia antirretroviral, la inmunosupresión, o el propio VIH. La Dra. Kristin Mondy y colegas, de Washington University in St. Louis, dirigieron un estudio prospectivo sobre 31 sujetos VIH positivos que tomaban TARGA y tenían DMO en la parte inferior de la zona lumbar (valores de referencia normal, menos de –1.0); es importante señalar que la mayoría de los afectados (el 87%) eran varones, aunque los estudios realizados en la población general indican que las mujeres son más propensas a padecer desgaste óseo. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir 70 mg de alendronato una vez a la semana o no recibir dicho fármaco; todos los sujetos tomaron complementos diarios de vitamina D y calcio. Al cabo de 48 semanas, el grupo que tomaba alendronato mostró un incremento del 5,2% en la DMO de la columna lumbar, frente al 1,3% en el grupo que sólo tomaba complemento; no se observaron reacciones adversas en ninguno de los dos grupos. Los autores concluyeron que "el alendronato, la vitamina D y el calcio son seguros y potencialmente útiles como tratamiento de la osteopenia/osteoporosis derivada de la infección por el VIH".El alendronato también parece eficaz por sí solo sin complementos añadidos. Un estudio español publicado el 18 de febrero de 2005 en la revista AIDS halló que, en un estudio de 96 semanas con 25 sujetos VIH positivos con osteoporosis que tomaban la TARGA, quienes recibían 20 mg de alendronato una vez a la semana más asesoramiento dietético experimentaron aumentos de la DMO, frente a quienes recibieron solamente instrucciones dietéticas, que no mostraron cambios. Al cabo de 48 semanas fue evidente el aumento de la DMO en la columna vertebral, y al finalizar el estudio se observó también un incremento de la DMO en el trocánter (la bola en la articulación de la cadera). Aunque los sujetos de este estudio no recibieron complementos de vitamina D ni calcio, el asesoramiento dietético incluyó alimentos para asegurar una ingesta diaria de al menos 1.200 mg de calcio. Los Antidepresivos y la Marihuana Con Fines Medicinales Mejoran la Adherencia a la TerapiaLa depresión está vinculada a una mala adherencia a la terapia, y el uso de antidepresivos puede ayudar a los pacientes VIH positivos a seguir correctamente las pautas posológicas de la TARGA, según un estudio publicado el 1 de abril de 2005 en la revista JAIDS. La Dra. Lourdes Yun y colaboradores, del Departamento de Salud Pública de Denver, analizaron retrospectivamente las historias clínicas de 1.713 sujetos con el VIH que acudieron a consultorios de salud pública entre 1997 y 2001. Entre los 981 individuos (57%) diagnosticados con depresión clínica, se prescribieron antidepresivos al 46% y TARGA al 52%. Cerca de la mitad de los sujetos deprimidos renovaron su receta al menos dos veces. Los investigadores hallaron que el 69% de quienes tomaban antidepresivos con regularidad adhirieron bien la TARGA, frente al 31% de los individuos deprimidos que no tomaron antidepresivos de forma continuada. También observaron que, aunque el cumplimiento de la TARGA mejoró con el tiempo en ambos grupos, la mejora fue más notable en quienes tomaron los antidepresivos con regularidad. Un posible factor de confusión en este estudio es que algunos individuos podrían haber sido buenos adherentes de antemano, y por ello tomaron tanto los antidepresivos como los antirretrovirales según lo prescrito. Los autores concluyeron que la "atención al diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos en este grupo de población puede mejorar la adherencia a la terapia y, en última instancia, mejorar la supervivencia".En el mismo orden de cosas, un estudio publicado el 1 de enero de 2005 en la misma revista reveló que el cannabis (marihuana) con fines medicinales está asociado a una mejor adherencia a la terapia antirretroviral entre sujetos VIH positivos que padecen náuseas. Las náuseas son un efecto secundario que provocan varios antirretrovirales, y se ha demostrado que dificultan la adherencia a la terapia. El Dr. Bouke de Jong y colegas, de la Stanford University, encuestaron 252 sujetos sobre el consumo de cannabis y la terapia antirretroviral; el 69% tomaba la TARGA, el 67% proporcionó datos sobre la adherencia a la TARGA y el 24% consumía cannabis. Al evaluar el grupo de encuestados en su conjunto, los investigadores no hallaron relación entre el consumo de marihuana y la adherencia a la TARGA. Sin embargo, en un subgrupo de sujetos con náuseas crónicas, aquéllos que tomaban cannabis adhirieron a la TARGA en una proporción tres veces mayor que los que no consumieron cannabis. En contraste, entre los individuos sin náuseas, el consumo de marihuana estaba vinculado con una peor adherencia a la terapia. La adherencia a la TARGA no se correlacionó con el sexo, la raza/etnia ni la edad, pero fue más baja entre los sujetos que tomaban alcohol y drogas ilegales distintas del cannabis. Los autores concluyeron que la marihuana con fines medicinales puede "facilitar, en lugar de impedir" la adherencia a la TARGA en un grupo seleccionado de individuos. Ventajas de la Gestión de CasosLa gestión de casos puede ayudar a personas recién diagnosticadas con el VIH a acceder a servicios de salud, según un estudio publicado el 4 de marzo de 2005 en la revista AIDS. Gardner Lytt y colaboradores del grupo del Estudio sobre Tratamiento Antirretroviral y Acceso (ARTAS, por sus siglas en inglés) evaluaron a 273 participantes de Atlanta, Baltimore, Los Angeles y Miami que acababan de recibir el diagnóstico de infección por el VIH. La mitad de los sujetos fueron distribuidos aleatoriamente para recibir servicios de gestión de su caso, mientras que la otra mitad recibió derivaciones a profesionales que ofrecían tratamiento. El grupo con servicios de gestión de su caso tuvo hasta cinco contactos con gestores de casos en un plazo de 90 días, durante el cual los gestores ayudaron a los clientes a identificar y resolver sus necesidades y obstáculos frente al tratamiento médico; además, los gestores ayudaron a los clientes a comunicarse con profesionales de la salud y se ofrecieron para acompañarlos a las consultas médicas. Los investigadores hallaron que el 78% de los sujetos en el grupo de gestión de casos visitaron centros especializados en el VIH al menos una vez en un plazo de seis meses, frente al 60% de quienes sólo contaban con una lista de profesionales. Al evaluar a quienes visitaron algún consultorio dos veces en el plazo de un año, las cifras fueron del 64% y el 49% respectivamente. Los investigadores calcularon que los servicios de gestión de casos cuestan entre $600 y $1.200 por cliente. Dado que una "inversión relativamente modesta" en gestión de casos está correlacionada con "una tasa significativamente más alta de acceso eficaz a cuidados contra el VIH", concluyeron que la gestión de casos es un "recurso asequible y efectivo" para las personas recién diagnosticadas.Mayor Riesgo de SIRI Con la Inmunosupresión AvanzadaUn artículo publicado en la edición de invierno de 2005 de BETA abordó el tema del síndrome inflamatorio de restablecimiento inmunitario (SIRI) en personas VIH positivas cuyo sistema inmunológico comienza a recuperarse gracias a la eficacia del tratamiento antirretroviral. Un análisis retrospectivo publicado en la edición de marzo de la revista HIV Medicine arrojó más luz sobre quién corre más riesgo de tener SIRI. D.J. Jevtovic y colaboradores, de Belgrado, evaluaron 389 sujetos que habían iniciado la TARGA entre 1998 y 2003. La mayoría (87%) estaban diagnosticados con SIDA y el 62% tenía los CD4 por debajo de 100 linfocitos/mm3. Al cabo de 35 meses, cerca de tres cuartas partes de los evaluados lograron reducir la carga viral a menos de 50 copias/ml y el 45% alcanzó un nivel de CD4 por encima de 400 linfocitos/mm3. Los investigadores observaron que 65 sujetos (17%) experimentaron al menos un episodio de SIRI, con síntomas de herpes zóster (culebrilla), tuberculosis, citomegalovirus (CMV), criptococosis, toxoplasmosis, hepatitis y vitritis por recuperación imunitaria (un tipo de inflamación del ojo). El riesgo de SIRI fue más elevado entre los pacientes que tenían una inmunosupresión más avanzada (CD4 por debajo de 100 linfocitos/mm3) cuando iniciaron la TARGA. El incremento medio de los linfocitos CD4 y el descenso medio de la carga viral no fueron diferentes entre los grupos con y sin SIRI, pero el riesgo de SIRI fue muy bajo entre las personas cuyos CD4 superaron los 400 linfocitos/mm3. Las investigaciones anteriores han demostrado que la TARGA funciona mejor cuando se comienza antes de que el declive del sistema inmunitario esté muy avanzado; este estudio sugiere que esta medida puede además ayudar a prevenir el SIRI.Liz Highleyman es escritora y redactora médica independiente y reside en San Francisco.
Regresar a SFAF BETA en Español Otoño de 2005.
This article was provided by San Francisco AIDS Foundation. It is a part of the publication BETA en Español. |
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