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Obtener y Mantener un Seguro Como Persona VIH-Positiva

julio de 2003

Tabla de Contenidos

¿Por qué debo tener seguro?

Si tienes el VIH, el seguro médico puede ser la mejor manera de proteger tu salud y tu billetera. El seguro médico paga el tratamiento que te brindan los médicos y los hospitales y los medicamentos de venta con receta médica que no podrías pagar por ti misma.

¿Puedo conseguir un seguro médico?

Claro que puedes. Tener VIH no impide que tengas seguro médico. Existen muchas maneras de conseguir cobertura y también hay leyes que protegen tus derechos.

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Una de las mejores maneras de obtener seguro médico es trabajar para un empleador que lo proporcione. No importa en qué parte de Estados Unidos vivas o trabajes, porque los planes de salud grupales tienen que tratar a todos los empleados de la misma categoría de la misma manera. No te pueden rechazar y tampoco te pueden cobrar una prima más alta debido a que tienes el VIH, eres mujer o tienes más edad.

Si no trabajas o si tu empleador no ofrece cobertura de salud, se te puede hacer más difícil. Primero debes comprobar si cumples con los requisitos para alguno de los programas públicos de seguro médico.

En la mayoría de los estados existe el programa Medicaid que sirve para las personas con escasos recursos. Algunos estados cuentan con programas adicionales para personas con un poco más de recursos, en especial aquéllas cuyos hijos están en el programa Child Health Plus (un programa para niños cuyo ingreso familiar es muy alto para Medicaid).

Además, todos los estados tienen programas de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP, AIDS Drug Assistance Programs) que pueden ayudar a que las personas con pocos ingresos obtengan los medicamentos para combatir el SIDA. En las oficinas de servicios jurídicos de la mayoría de los estados pueden indicarte cómo inscribirte en estos programas públicos.

Si no cumples con los requisitos para algún programa público, puedes contratar un seguro individual. En algunos estados, todas las aseguradoras deben ofrecer seguros individuales a cualquier residente que pueda pagarlos. A esto se llama inscripción abierta. En otros estados, Blue Cross ofrece planes individuales.

Sin embargo, en la mayoría de los estados las aseguradoras pueden rechazar a una persona VIH+. Si en el estado donde vives ocurre eso, tendrás que obtener tu cobertura por medio de un "fondo común de alto riesgo" en que las primas (pagos/abonos) pueden ser mayores que para las pólizas de seguro normales.

¿Cómo sé lo que cubre mi seguro?

Si contratas cobertura individual, la aseguradora debe entregarte una póliza. Léela detenidamente. Si no la tienes, pide a la aseguradora que te envíe una copia.

Si tu empleador te da cobertura, te deben entregar un "resumen de la descripción del plan" (en inglés SPD, Summary Plan Description) que contiene las normas del plan. En el SPD se indica la forma de apelar si se niegan tus reclamaciones o si no se autorizan los servicios. En el SPD también se debe indicar quién toma las decisiones y cómo puedes obtener más información.

¿Puede ser cancelado mi seguro médico después de haberlo obtenido?

Si contratas un seguro por tu cuenta, no se puede cancelar a menos que dejes de pagar la prima (pago/abono), cometas fraude contra la aseguradora o ésta deje de ofrecer todas las pólizas individuales como la tuya en tu estado. Además, si estás en un plan de salud administrada, se puede cancelar tu cobertura si te cambias fuera del área de servicio del plan.

Si tienes un seguro médico grupal donde trabajas, la cobertura se puede cancelar si dejas de trabajar o si no trabajas una cantidad de horas suficiente para cumplir los requisitos. Si tienes cobertura a través de tu cónyuge, también puede cancelarse si te divorcias o si éste fallece.

¿Qué puedo hacer cuando mi cobertura médica termina?

Si pierdes tu cobertura médica individual porque no la pagaste, en algunos casos habrá un período de gracia en que podrás pagar para que se restablezca. Sin embargo, si termina el plazo del período de gracia, es posible que tengas que buscar otra póliza.

Si pierdes la cobertura grupal y tu empleador tiene 20 o más empleados, existe una ley federal denominada "COBRA" cuyas normas te permiten pagar a tu empleador para continuar en el plan grupal durante un período limitado.

Si deseas conservar tu cobertura a través de COBRA, debes pedir el formulario de elección a tu empleador, firmarlo y devolverlo en 60 días, y pagar el monto total de la prima necesaria. El tiempo que puedes permanecer en COBRA depende de algunas circunstancias:

  • Si pierdes la cobertura debido a un recorte de personal, un despido o una renuncia, tienes 18 meses de beneficio con COBRA.
  • Si tienes cobertura por medio del empleador de tu cónyuge y la pierdes debido al fallecimiento de éste o al divorcio, tienes 36 meses de beneficio con COBRA.
  • Si la administración del Seguro Social determina que estabas totalmente discapacitada cuando perdiste la cobertura o en el plazo de 60 días posteriores a ello, tienes 29 meses de beneficio con COBRA.

Otros aspectos importantes sobre COBRA:

  • Tus beneficios según la ley COBRA finalizarán si te inscribes en un nuevo plan grupal o llegas a cumplir con los requisitos para Medicare.
  • Algunos estados tienen normas parecidas a COBRA para planes grupales de menos de 20 empleados.
  • Cuando se acaben tus períodos con COBRA, puedes contratar una póliza individual.

¿Qué sucede si me cambio de plan médico grupal?

Algunos planes no cubren afecciones preexistentes durante los primeros 12 meses. Una afección preexistente es una dolencia por la que recibiste tratamiento o por la cual consultaste a un médico en los tres meses anteriores al inicio de tu cobertura.

Afortunadamente, existen normas, que se conocen como normas de "portabilidad", que te protegen cuando cambias de plan:

  • Si tenías cobertura antes, y no tuviste un intervalo de más de dos meses entre tu cobertura anterior y la nueva, el tiempo que estuviste en el último plan se considera para el período de espera.
  • Si tuviste más de un año de cobertura en tu último plan y no tuviste ningún intervalo de más de dos meses entre coberturas, no tendrás período de espera para afecciones preexistentes en el plan nuevo.

Debes conocer tus derechos y comprender las normas sobre seguros de tu estado, para que puedas tener la mejor cobertura.


  
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