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Nuevos Usos del Tenofovir; Más Preguntas Sobre el d4T

Enero de 2003

En el otoño de 2001, el medicamento tenofovir (Viread) fue aprobado sobre la base de datos que demostraban su eficacia en personas que habían desarrollado resistencia a uno o más de los antiguos medicamentos contra el VIH de la clase NRTI (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos, como AZT, ddI, 3TC, d4T, etc.). El medicamento suple una importante carencia, ya que millares de personas llevaban ya años tomando esos NRTI. Ya que el tenofovir ofreció también la ventaja de un uso diario además de tener un excelente historial de efectos secundarios, muchas personas se preguntaban cuál sería el efecto del medicamento al ser usado como primera terapia de una persona o en los años iniciales del tratamiento. No tuvieron que esperar mucho tiempo para obtener la respuesta, que fue anunciada en la Conferencia de Barcelona.

En un estudio recién presentado, se comparó al tenofovir con el uso del d4T (estavudina, Zerit). Los 600 voluntarios recibieron todos efavirenz (Sustiva) y 3TC (lamivudina, Epivir) además de d4T o tenofovir. En ambos grupos se obtuvieron muy buenos resultados (tabla 1).


Tabla 1: Resultados Después de 48 Semanas de Uso de Análisis Estricto de "Intención de Tratamiento"

 % <400 copias ARN del VIH% <50 copias ARN del VIHNiveles de triglicéridosAumento del colesterol totalColesterol cholesterol malo (LDL)
d4T + EFV + 3TC
878184mg/dl57mg/dl28mg/dl
TNV + EFV + 3TC
878212mg/dl29mg/dl15mg/dl
*El análisis de intención de tratamiento mide los resultados de todos los voluntarios basándose en el medicamento que se les había asignado recibir, independientemente de que éstos lo hayan tomado o no. Un análisis menos estricto de los pacientes que continuaron el tratamiento, incluye sólo a los voluntarios que efectivamente tomaron los medicamentos asignados. Si se hace un análisis de los pacientes que continuaron el tratamiento, se calcula que cerca del 97 % de los voluntarios logró reducir la carga viral por debajo del límite de detección (400 copias).
** Los números más bajos son mejores
TNV = tenofovir
EFV = efavirenz


Ya que las combinaciones de tres medicamentos que incluyen d4T se recomiendan desde hace mucho tiempo para uso como tratamiento inicial y estos datos muestran que el tenofovir es casi el equivalente, de ahora en adelante se empleará este medicamento para la terapia inicial y no sólo como salvamento en personas que han desarrollado resistencia a los NRTI.

Aunque ambos grupos lograron reprimir el VIH a niveles casi idénticos, se observaron varias diferencias importantes. El grupo que recibió tenofovir mostró muy pocos cambios en los niveles de triglicéridos y colesterol, mientras que el que recibió d4T experimentó un aumento más pronunciado. Se cree que los aumentos en los niveles de triglicéridos y colesterol están asociados con un mayor riesgo de problemas de distribución de grasas, diabetes y enfermedad cardíaca. La magnitud del aumento que se observó aquí con el d4T, sin embargo, en sí no es lo suficientemente grande como para aumentar seriamente el riesgo de estos problemas. Los inhibidores de la proteasa e incluso algunos medicamentos no nucleósidos, incluyendo al efavirenz, también pueden aumentar estos niveles, lo cual podría explicar por qué se observan aumentos en ambos grupos del estudio. No obstante, estos aumentos son sistemáticamente peores en el grupo que recibe el d4T.

Asimismo, se ha sospechado frecuentemente que el d4T contribuye en gran medida a la toxicidad mitocondrial. Las mitocondrias constituyen la fuente fundamental de energía de las células. Las pruebas de laboratorio han demostrado que el d4T puede inhibir la producción de mitocondrias más que otros medicamentos de su tipo. Muchos investigadores creen que la toxicidad mitocondrial, de la que normalmente no se hacen pruebas, contribuye al desarrollo de efectos secundarios como la acidosis láctica, la neuropatía periférica y la pancreatitis. Además, algunos resultados preliminares sugieren que contribuye a los aumentos en el colesterol total y los triglicéridos, y a los efectos secundarios asociados con estos cambios (lipodistrofia, diabetes, enfermedad cardíaca). En un análisis ulterior del nuevo estudio del tenofovir, el investigador Joe Gallant de la universidad Johns Hopkins mostró que las personas a quienes se les había asignado tomar d4T presentaron daños mitocondriales considerables, mientras que las que recibían tenofovir no los tenían. Hasta la fecha, el tenofovir no se ha asociado con toxicidad mitocondrial en pruebas de laboratorio ni en estudios con seres humanos. En la tabla 2 se presenta un resumen de estos resultados del estudio.


Tabla 2

Criterio de evaluación
Grupo de d4TGrupo de tenofovir
Mediana del aumento de ADN mitocondrial ***
18 copias/célula82 copias/célula
% con niveles normales de lactato ***
64%93%
% con toxicidades de análogos de nucleósidos **
(como neuropatía y lipodistrofia)
10%3%
** Los números más bajos son mejores
*** Los números más altos son mejores


Aunque algunos de estos resultados pueden verse afectados también por los otros medicamentos usados, el efecto de estos últimos debería ser el mismo en cada grupo ya que en ambos grupos se administraron los mismos medicamentos adicionales. Estos números reflejan las diferencias auténticas entre el d4T y el tenofovir. (Para más información sobre la toxicidad mitocondrial, llame a la línea gratuita de ayuda de Project Inform. Para más información sobre los efectos secundarios del d4T.)

Dados estos interesantes resultados, el tenofovir se está convirtiendo rápidamente en el medicamento de preferencia entre muchos médicos y pacientes. Se están planeando o llevando a cabo estudios adicionales del tenofovir, incluyendo nuevos regímenes comparativos, simplificación del mantenimiento del tratamiento, prevención de transmisión de la madre a su hijo y prevención previa a la exposición en poblaciones de alto riesgo.

No está tan claro dónde dejarán al d4T estos nuevos estudios. Las evidencias acumuladas hasta el momento parecen sugerir que se le ha asociado desproporcionadamente a numerosos efectos secundarios recién identificados. Aunque sigue siendo un medicamento potente, la potencia de por sí ya no basta para justificar su uso ampliamente difundido. La disponibilidad de nuevos medicamentos menos problemáticos como el tenofovir sugiere que tal vez haya llegado la hora de retirar al d4T a un papel menos destacado en el tratamiento del VIH.



  
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Este artículo era proporcionada por Project Inform. Es parte de la publicación Project Inform Perspective.
 
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