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Informe de Progreso: Los Transplantes en el VIH

Enero de 2003

A medida que las personas con VIH viven más tiempo debido a los adelantos en las terapias, existe una aumento en la tasa de mortalidad debido a condiciones que históricamente no han sido asociadas con el VIH. Esto incluye un aumento en los riesgos y las frecuencias con las que se presentan las insuficiencias tanto de hígado como de riñón, a menudo causadas por la hepatitis B o C, y la enfermedad hepática que le es característica o el daño a los riñones atribuido al VIH (denominado nefrotoxicidad por el VIH o HIVAN por su sigla en inglés). Las terapias contra el VIH que son procesadas por medio del hígado o el riñón también pueden, en algunos casos, empeorar estas condiciones, y se han presentado algunos casos en los que el daño al órgano ha sido debido en su totalidad a los efectos secundarios de los medicamentos contra el VIH. Para las personas con enfermedad hepática avanzada, el transplante de hígado es la única opción. Las personas con insuficiencia renal tienen ligeramente más opciones, incluyendo la diálisis, la cual implica estar conectado periódicamente a una máquina que circula y purifica la sangre. Es de suma importancia evaluar la eficacia del transplante de órganos en personas con VIH con el fin de determinar si habrá de prolongarles la vida y mejorar la calidad de la misma, y si es así, los costos deberían estar cubiertos por un plan de seguros (compañía de seguros, Medicaid/Medical, etc). Las respuestas a estas preguntas no son obvias puesto que el tipo de cirugía requerido para el transplante de órganos puede ser muy delicado para cualquier persona, sin ni siquiera mencionar para quienes tienen la infección del VIH.


Antecedentes

Históricamente, el VIH ha sido una contraindicación para el transplante de órganos, lo que quiere decir que si una persona es seropositiva, no se le consideraba como candidato para ser receptor de un órgano. Los cirujanos especializados en transplantes con frecuencia se resistían a llevar a cabo una cirugía y los seguros de salud no estaban dispuestos a cubrir los costos requeridos para los cuidados de soporte en el largo plazo, ya que consideraban los transplantes como algo "experimental" o que no estaba comprobado su utilidad para las personas con VIH. Hace algunos años, activistas del SIDA, incluyendo los de Survive AIDS en San Francisco y Project Inform, decidieron involucrarse en este asunto. Con el apoyo y el liderazgo de dos investigadores de la Universidad de California en San Francisco, la especialista en SIDA Michelle Roland y el cirujano de transplantes Peter Stock, iniciaron un proyecto piloto local que se ha ido convirtiendo en un proyecto nacional que provee importante información para seguir adelante en este campo.


El Estudio

La Dra. Roland presentó un panorama general de los descubrimientos en 53 personas a quienes se les había hecho transplantes de hígado o de riñón estando bajo una terapia potente contra el VIH. Para ser elegibles las personas deberían tener:

De los 53 pacientes que se presentaron a la conferencia, 45 reunían los criterios de elegibilidad y 8 no. La importancia de informar sobre los 8 que no calificaron es que ayuda a determinar si el criterio de elegibilidad era apropiado o no, o si tal vez era demasiado rígido.


Los Resultados

Enfocándonos primero en los 45 participantes elegibles para el estudio, 26 fueron receptores de hígado y 19 de riñón. Se presentaron 6 muertes entre los voluntarios elegibles receptores de transplantes, dos entre los receptores de riñón y cuatro entre los receptores de hígado. En su mayoría, las muertes fueron sucediendo en ritmos similares y se debieron a las mismas causas que podrían observarse entre receptores de transplantes VIH negativos, tales como enfermedad del VHC (virus de la hepatitis C) recurrente o pancreatitis posoperatoria.

En uno de los casos, se sospecha que la muerte se debió a que la persona suspendió sus medicamentos contra el VIH sin consultar al equipo del estudio. Cuando una persona se somete a un transplante de órgano, se le administra durante el resto de su vida una terapia que deprime el sistema inmunológico, con el fin de prevenir que su propio organismo rechace el nuevo órgano. Las terapias contra el VIH tienen interacciones notables con estos medicamentos y se deben hacer ajustes a las dosis. Al individuo suspender los medicamentos contra el VIH se presentó un rechazo serio al órgano nuevo. La importante lección que se obtuvo de esto es que cuando una persona recibe un transplante de órgano, tiene menos flexibilidad para modificar en cualquier respecto la terapia contra el VIH. Más aún, la adherencia a los medicamentos es mucho más crítica y con consecuencias que pueden poner en peligro la vida. Por ejemplo, para tomar la decisión de suspender el uso de los medicamentos contra el VIH, debe hacerse mediante cuidadosa consulta con el equipo encargado de hacer el transplante para que los ajustes a los medicamentos que previenen el rechazo del órgano puedan ser bien monitoreados. Aun el simple acto de cambiar de medicamentos contra el VIH puede alterar los niveles en la sangre y debe hacerse con mucha mayor precaución.

En su mayoría, los transplantes de hígado y de riñón tuvieron poco o ningún efecto en los niveles bien sea de carga viral o de recuento de células CD4+. Los recuentos de células CD4+ entre los receptores de transplante de riñón eran aproximadamente de 441 antes del transplante y 436 después del mismo. Para el transplante de hígado, los recuentos eran de 280 antes del transplante y 218 después del mismo. Las cargas virales eran prácticamente indetectables en ambos grupos con anterioridad al transplante y se mantuvieron así después del procedimiento. En términos de problemas de seguridad a corto plazo, todas son buenas noticias. El promedio de seguimiento para la totalidad del grupo fue de 314 días, pero algunos han recibido seguimientos durante aproximadamente 1,700 días, es decir, casi 5 años.

Al comparar los resultados entre estos receptores de transplantes y la población general de personas receptoras de transplantes de hígado y riñón, el nivel de supervivencia parece ser muy similar después del primer año. A algunos científicos les preocupaba que se fuera a presentar una mayor tasa de rechazo de órganos entre las personas VIH positivas en comparación a la población general de receptores. Hasta el momento esto no ha ocurrido. Entre los recipientes de riñón se ha presentado una tasa de rechazo del 38% y entre los receptores de hígado esta tasa es del 21%. Las tasa de supervivencia de los pacientes parecen ser similares entre los observados en el estudio y las tasas de supervivencia observadas en el registro UNOS (registro de resultados sobre los transplantes de órganos en la población general).

Entre los ocho individuos que no resultaron elegibles -- quienes también habían recibido transplantes de órganos, dos habían fallecido a causa de una condición neurológica severa asociadas con el VIH denominada leucoencefalopatía multifocal (PML por su sigla en inglés). En la actualidad no hay manera de saber si esta está relacionada con los transplantes. Las razones por las cuales se decidió que dichos individuos no eran elegibles incluyeron: uno no estaba diagnosticado con el VIH en el momento del transplante, unos pocos receptores de transplante de riñón tenían cargas virales superiores al requisito de 50 copias/ml, bajos recuentos de células CD4+ y estados mentales alterados (lo cual tampoco estaba permitido por el protocolo). Cabe anotar, que aquellos con cargas virales detectables anteriores al estudio, les está yendo bien en este momento, lo mismo que aquellos con recuentos de células CD4+ inferiores al tope establecido. Las muertes ocurrieron en el individuo con problemas mentales y el que no se sabía si era VIH positivo en el momento de realizarse el transplante.


¿Cuál es el Siguiente Paso?

Aún está pendiente la financiación por parte de los NIH para el estudio multicentros a nivel nacional. Los resultados hasta el momento son muy alentadores y ya pueden ser suficientes para comenzar a dialogar con los programas de seguros acerca de las políticas de reembolso. Mientras tanto, el estudio está reclutando y ofreciendo una opción a las personas con VIH que están o podrían estar necesitando un transplante de hígado o de riñón. Es de suma importancia que la comunidad presione para que este estudio sea ampliado para incluir el transplante de otros órganos, tales como los transplantes de corazón. Aunque pueda haber la disposición por parte de los investigadores para incluir estos nuevos transplantes en el estudio, aún se deben superar algunos obstáculos. Para más detalles sobre los resultados de estos estudios, y para obtener un listado completo de los sitios que participarán en el estudio multicentros, llame a la línea gratuita de ayuda de Project Inform. Más aún, se requiere su ayuda en cuanto a la acción política para asegurar que los órganos estén disponibles para quienes los necesiten. Para más información.


Resumen
La información inicial sobre los transplantes de hígado y de riñón en las personas con VIH en esta era de las terapias de alta potencia es bastante alentadora.
Aunque la información es aún preliminar en solo un reducido número de personas, las tasas de supervivencia después de una año del transplante parecen similares entre las personas con VIH y la población general de receptores de transplantes.
El estudio continuará y probablemente se expandirá con los fondos del gobierno que se anticipan, y los criterios de elegibilidad acerca del historial de infecciones oportunistas son menos estrictos. En el largo plazo, se espera que también los criterios de elegibilidad sobre la carga viral sean más flexibles.
Por supuesto, cuando esto sea posible, prevenir y manejar las condiciones que provocan el daño de los órganos es preferible al transplante de órganos y debe discutirse con el proveedor de atención médica, esto podría incluir la vacuna contra la hepatitis C, implementar y prevenir el riesgo de adquirir VHC (virus de la hepatitis C) o considerar el tratamiento para el VHC.


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