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¡Cómo Cambian los Tiempos!

Enero de 2003

El resultado de las elecciones en el otoño del 2002, es un símbolo del alto grado de cambio que en este momento está afectando la suerte de las personas con VIH. El entorno político y económico despierta serias inquietudes sobre el futuro del acceso a los tratamientos, el apoyo a la atención médica y en general el nivel de prioridad que se le está dando en el gobierno federal a la lucha contra el VIH. Los programas para el VIH, con la excepción de las investigaciones que llevan a cabo los Institutos Nacionales de Salud, no han recibido aumentos en los presupuestos del presidente desde que esta administración tomó el mando, no obstante los aumentos obvios en la demanda. La elección reciente da pocas razones para pensar que va a haber cambios. No solo se trata de diferentes actitudes que afectan cada aspecto de los fondos para el VIH, sino de diferentes personas, con diferentes agendas, las que irán a influir significativamente en las políticas federales sobre el VIH.

Los miembros del equipo central de expertos que prestó asesoría a la administración anterior han sido en su mayoría enviados de vuelta a casa. En muchos casos han sido reemplazados por personas que apoyan ideas que no han mostrado ser muy eficaces en la lucha contra el VIH, tales como los programas basados en la abstinencia sexual. En otros frentes, el número de personas disponibles para enfrentar al VIH en varios sitios de la burocracia federal está disminuyendo, ya que se están ofreciendo incentivos laborales para quienes se cambien a posiciones dedicadas a la lucha potencial contra el bioterrorismo. Todo esto sucede frente al espantoso panorama de los efectos del SIDA a nivel internacional descritos en el artículo llamado "El reto de Barcelona." Verdaderamente, los tiempos están cambiando en la lucha contra el VIH, y es muy probable que dichos cambios no sean propiamente para bien.


Cambios Positivos en el Tratamiento del VIH

Afortunadamente no todo es sombrío. Este año y el próximo ciertamente serán vistos como períodos de cambios positivos en el tratamiento del VIH. Para antes de que finalice el año 2003, es probable que ya hayan sido aprobados por la FDA al menos tres nuevos medicamentos, y al menos uno estará disponible por medio de programas de acceso expandido. Estos nuevos medicamentos fueron el centro de mucha atención, tanto durante la Conferencia Internacional del SIDA en Barcelona como en las reuniones de científicos subsiguientes. Varias de estas nuevas opciones se describen en detalle en el artículo "Nuevos tipos de terapia ofrecen renovadas esperanzas." Otros medicamentos que se mueven rápidamente a través del proceso de aprobación se describen en detalle en el artículo, "Tres nuevas posibilidades en perspectiva." El primer inhibidor de fusión, llamado ahora enfuvirtida (Fuzeon, que antes se conocía como T-20), ofrece un verdadero adelanto para las personas a quienes les han fallado otros tipos de tratamientos. Es probable que el medicamento sea aprobado por la FDA a más tardar para mediados de marzo de 2003. Sin embargo, aún no se tiene claro si la aprobación implicará una disponibilidad universal, ya que el problema de suministro de medicamentos seguramente no va a ser resuelto para la misma fecha. Más aún, se espera que el precio del medicamento sea tan alto que hará imposible que se pueda ofrecer a través del programa de asistencia para la compra de medicamentos para el SIDA, ADAP.

Otro adelanto se deriva del primer inhibidor de proteasa que parece no afectar los niveles de colesterol en un grado significativo. El atazanavir ha demostrado ser un inhibidor de la proteasa razonablemente potente, el cual actúa sin elevar los niveles de colesterol de las personas que están iniciando la terapia. También permite que las personas que están experimentado aumentos en sus niveles de colesterol con otros inhibidores de la proteasa puedan normalizar dichos niveles cambiándose a atazanavir. Otra de sus características es que es el primer inhibidor de la proteasa diseñado para tomarse una sola vez al día. Otro nuevo medicamento, el FTC (Coviracil), será evaluado para aprobación por la FDA en el 2003, pero está menos claro qué es lo que va a aportar a la caja de herramientas de los tratamientos para el VIH. Este medicamento es ampliamente considerado como una clonación del 3TC, aunque su fabricante, Triangle Pharmaceuticals, insiste en lo contrario. La responsabilidad recae ahora sobre Triangle para demostrarle a la FDA, a los médicos y a los pacientes que el medicamento tiene algo nuevo o diferente que ofrecer.


Nuevas Maneras de Utilizar los Medicamentos Actuales

Quizás tan importante como los nuevos medicamentos es la nueva información sobre los medicamentos que ya tenemos. En este frente, las noticias son tanto buenas como malas. El medicamento recientemente aprobado tenofovir (Viread), ha mostrado ahora ser altamente eficaz como terapia para quienes lo usan como régimen de primera línea (por primera vez), además de su uso en las personas a quienes les han fallado otros tipos de medicamentos. Hasta ahora, su récord inicial de alta potencia y pocos efectos secundarios no ha sido igualado, aunque verdaderamente aún no se han definido los efectos de su uso en el largo plazo. La historia de la expansión del tenofovir se describe en el artículo "Nuevos usos del tenofovir; más preguntas sobre el d4T." Sin embargo, ha surgido un panorama más perturbador para la combinación más antigua y ampliamente utilizada del d4T (Zerit) y el ddI (Videx). A raíz de los recientes estudios, esta combinación ha pasado de ser considerada como la opción preferida para la terapia inicial a una combinación que se trata de disuadir debido a problemas de reducida potencia y efectos secundarios. Vea el artículo "Nuevas preguntas sobre una antigua combinación: ddI + d4T." Por encima y más allá de esto, existe una preocupación cada vez mayor sobre el uso en general del d4T (Zerit) y el papel que desempeña en producir ciertos efectos secundarios.

Igualmente, en el frente de las nuevas maneras de utilizar los medicamentos antiguos hay una teoría desarrollada recientemente acerca de la actividad de los medicamentos, que de ser cierta, tendría profundas implicaciones sobre cómo deben hacerse las combinaciones. En los términos más simples, las nuevas investigaciones estudiaron cómo la actividad de varios medicamentos era afectada por el estado o estado de actividad de las células hacia las cuales iban dirigidos. Los datos muestran que varios de los medicamentos utilizados ampliamente solo actúan en las células cuando están en estado "activo" (replicándose), y que la actividad contra el VIH es disminuida notablemente cuando las células se encuentra en estado "pasivo "(en reposo). En contraste, otros medicamentos actúan sin importar el estado en el que se encuentre la célula. Una consecuencia de estos hallazgos es que muchas de las "combinaciones de 3 medicamentos" comúnmente utilizadas, realmente no proveen todo el tiempo la acción de tres medicamentos activos. En cambio, dependiendo del estado de la célula, solo uno o dos (o quizás ninguno) de los medicamentos está actuando en ciertos momentos. Las implicaciones de esto son inmensas y pueden ayudar a explicar por qué en algunos casos se desarrolla la resistencia tan fácilmente, o por qué a algunas personas les falla el tratamiento a pesar de los altos niveles de adherencia a los mismos. Para resolver este problema, los datos sugieren que las combinaciones deben escogerse de tal forma que la persona tenga siempre tres medicamentos activos, sin importar en cuál estado se encuentren las células. Esto descartará del todo el uso de algunas combinaciones. Para más información y un listado de la actividad de los medicamentos de acuerdo al estado de las células ver el artículo titulado "Ciclos celulares, medicamentos contra el VIH y tratamiento."


Nuevos Desarrollos

La conferencia de este año en Barcelona atrajo útilmente la atención sobre el tema de las terapias complementarias. Sin importar cuáles sean las creencias personales sobre las terapias complementarias, la ciencia debe estudiar dichos tratamientos simplemente porque las personas las usan. Necesitamos saber lo que pueden añadir o no al tratamiento, y cómo pueden interactuar con otros de los medicamentos recetados. Esta área de la investigación deberá despejar literalmente cientos de interrogantes. Algunos pocos fueron despejados durante la conferencia llevada a cabo en el pasado verano. Ver el artículo "Rincón complementario."

Un paso más atrás vienen los medicamentos de nuevas clases denominados bloqueadores de receptores (una clase de bloqueadores de entrada) y los inhibidores de la integrasa. Estos se encuentran en las primeras fases de los estudios en humanos, así es que todavía es difícil predecir cuál será su suerte. Sin duda, la mera presencia de candidatos a medicamentos que habrán de atacar otros aspectos del VIH siendo estudiados activamente, es algo bastante alentador.

Por último, conforme las personas viven vidas más largas, así como vidas más largas con el VIH como resultado de los tratamientos mejorados, surgen una serie de nuevos problemas. En particular, a medida que las personas envejecen con los efectos combinados del VIH, las coinfecciones (como la hepatitis) y los diversos efectos secundarios de los medicamentos, los transplantes de órganos algunas veces se hacen necesarios. Así como el público en general, y tal vez en mayor grado, un porcentaje de las personas con VIH requerirán con el tiempo varios transplantes de órganos, tales como de corazón, riñón, pulmón e hígado. Anteriormente, se ignoraba este problema debido a que pocas personas estaban viviendo el tiempo suficiente como para experimentar dicha necesidad. Ahora que esto ha cambiado, han surgido muchos obstáculos para realizar los transplantes en las personas con VIH. Sin embargo, como resultado de la dura labor de un pequeño equipo de médicos y de activistas preocupados por este asunto, en este momento está disponible el primer reporte acerca de un programa relativamente grande de transplantes de órganos en personas VIH positivas. La conclusión es simple: los transplantes de órganos son tan viables y tan eficaces en las personas VIH positivas como en la población general. Ver el artículo "Informe de progreso: Los transplantes en el VIH."


Mirando Hacia el Futuro

Dados estos cambios en el panorama político, es difícil predecir qué nos depararán los próximos dos a seis años. En el campo científico, es improbable que se presenten grandes sobresaltos ya que los procesos que habrán de llevar a los mayores adelantos ya están en camino. Se requeriría una disminución dramática en los fondos federales para desviar el impulso que ya se ha tomado. Sin embargo, existen inquietudes, de que un deterioro constante en la economía pudiera afectar aún más el compromiso de la industria hacia el VIH. La lista de medicamentos en camino tiene un número limitado de candidatos serios para los años posteriores al 2004. Aunque en las publicaciones promocionales de la industria farmacéutica aparecen muchos medicamentos potenciales, sabemos por experiencias anteriores que muchos de estos candidatos no llegan nunca a volverse realidad. En su mayor parte, los que cuentan son los productos que cuentan con un respaldo financiero serio por parte de las grandes compañías.

¿Cómo podemos temperar los vientos políticos en el futuro? Tal vez aceptando que no hay mucho que podamos hacer sobre algunos de ellos, y dónde la participación comunitaria pueda marcar la diferencia, haciendo escuchar nuestras voces. Todos vamos a tener que luchar por lo menos durante los dos próximos años, mientras encontramos nuevas formas de dar apoyo a la atención médica, los servicios y tratamientos para aquellos que más los necesitan. Hemos hecho esto con éxito anteriormente a través de la mayor parte de los años 1980, y aún durante la primera parte de los años 1990, durante la "primera" Guerra del Golfo. Tal vez el interrogante más difícil sea saber si en este período de recursos reducidos e inquietudes se podrá continuar dando apoyo a la gran infraestructura de organizaciones trabajando en el campo del VIH.


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