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Estrategias de Terapia Contra el VIH

Marzo de 2004

Asuntos relacionados con la calidad de vida

La capacidad de tolerar los efectos secundarios, la interacción entre los medicamentos y las demandas de un régimen en particular pueden llegar a ser tan importantes como la potencia que posea el medicamento. Si usted no puede tomar un medicamento según las instrucciones de manera consistente, su potencia carece de importancia. No adherirse a un régimen de medicamentos contribuirá a que rápidamente se desarrolle una resistencia hacia dichos medicamentos, lo cual puede conllevar problemas de resistencia cruzada a muchos otros medicamentos de esa misma clase. Al escoger una combinación considere el número de pastillas que deber tomar diariamente (medicamentos contra el VIH, medicamentos para prevenir y tratar otras infecciones, y todo lo demás). Además, tenga en cuenta cuándo deben ser tomados, si pueden ser tomados con otros medicamentos y si pueden o no tomarse con alimentos.

Es más fácil combinar medicamentos que requieran condiciones de uso similares (como que se deban tomar con o sin alimentos, etc.). De lo contrario, la vida puede girar alrededor de los horarios para tomar los medicamentos. También es mejor evitar mezclar medicamentos con efectos secundarios similares, aunque a veces esto resulta imposible. También es importante aprender acerca de los posibles efectos secundarios de cada medicamento de un régimen así como sus posibles interacciones antes de combinarlos. Para ayudarle a entender estos problemas, Project Inform posee materiales sobre cada uno de los medicamentos contra el VIH, así como las publicaciones Cuadro de efectos secundarios de los medicamentos y Cómo lidiar con los efectos secundarios y las Interaccion entre los medicamentos.

Aunque cada medicamento tiene efectos secundarios potenciales, no todo el que los toma los va a experimentar. Enterarse acerca de los posibles efectos secundarios antes de tomar un medicamento le permitirá darse cuenta de qué síntomas debe vigilar y considerar las tácticas para prevenirlos o controlarlos activamente. Mientras más informado esté usted acerca de los posibles efectos secundarios y las interacciones de los medicamentos que esté tomando dentro de un régimen dado, menos probabilidades tendrá de experimentar efectos secundarios severos o que pongan su vida en peligro. Más aún, si alguien está preparado contra los posibles efectos secundarios con un plan para manejarlos si se llegaran a presentar, es menor la probabilidad de que interfieran con la adherencia a dicho régimen de medicamentos.

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Últimamente ha habido alguna información acerca de los efectos secundarios relacionados con la composición corporal y la capacidad del organismo para procesar las azúcares y grasas. Estos problemas por lo general se denominan lipodistrofia -- e incluyen acumulación de grasa (lipohipertrofia) y/o pérdida de grasa (lipoatrofia), y/o cambios en los indicadores de grasas de los exámenes de laboratorio (dislipidemia), o de azúcar o insulina (diabetes). Otro problema que afecta la fuente de energía de las células (toxicidad mitocondrial) está particularmente asociado con el uso de los medicamentos de la clase de los NRTI. También se han comenzado a presentar algunos informes de personas que experimentan debilidad en los huesos. Todos estos problemas pueden surgir a raíz del uso prolongado de los medicamentos contra el VIH. Para obtener más información sobre este tipo de problemas, llame a la línea gratuita de ayuda de Project Inform al 1-800-822-7422.


La carga viral en las mujeres: ¿una consideración adicional?

Varios estudios han sugerido que las mujeres tienen niveles menores del VIH que los hombres con el mismo recuento de células CD4+. Algunos sugieren que estas diferencias disminuyen o desaparecen después de que han transcurrido cinco años de la infección.

Las pautas actuales del Public Health Service (Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos) reconocen que la carga viral puede ser algo más baja en las mujeres, pero estas diferencias no alteran los objetivos de la terapia -- el cual consiste en disminuir al máximo los niveles del VIH y mejorar tanto el recuento de células CD4+ como el estado general de salud. Éstas concluyen que esta información no debe afectar el enfoque de la terapia en las mujeres o en los hombres. Se requiere aún más información para confirmar el grado y la importancia de estas diferencias.

El U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) emitió una serie de pautas para el uso de agentes antirretrovirales en el tratamiento del VIH en adultos y adolescentes. Éstas se encuentran resumidas en el cuadro debajo.

Las pautas federales (Federal Guidelines) describen las recomendaciones de los investigadores, y señalan que las personas con VIH y sus médicos deben tener en cuenta muchos otros factores, tales como la disponibilidad de la persona para iniciar el tratamiento, así como las inquietudes acerca de la toxicidad a largo plazo y la resistencia a los medicamentos.


Puntos que deben considerar las personas que piensan tomar una terapia contra el VIH

Existen muchos factores a considerar y discutir con su médico antes de empezar a tomar la terapia contra el VIH. (Para más información acerca de ciertos medicamentos específicos, llame a la línea gratuita de ayuda “Hotline” de Project Inform.) Los siguientes se ofrecen como puntos a considerar por las personas que estén pensando iniciar la terapia por primera vez (terapia de primera línea) así como para las que están pensando en cambiar de terapia (terapia de segunda línea).

Un importante objetivo de la terapia debe ser reducir al máximo la carga viral, preferiblemente por debajo de los niveles de detección.

Los regímenes de medicamentos que tienen un mayor, más consistente y prolongado efecto en reducir los niveles del VIH y aumentar los recuentos de células CD4+, son los que más probablemente van a producir mayores beneficios en cuanto a la salud y supervivencia. Las personas con niveles del VIH por debajo del límite de detección tienen una respuesta mucho más duradera hacia un régimen dado que las personas con niveles detectables consistentes. Cuando una terapia falla en reducir los niveles del VIH por debajo del límite de detección, suele ser una señal de que va a fallar en el transcurso de los meses siguientes. Sin embargo, algunos estudios demuestran que algunos “brincos” en la carga viral (una lectura detectable de vez en cuando) no representa mayor inquietud. Las tendencias en el transcurso del tiempo son más importantes que un solo resultado de una prueba de laboratorio.

Hoy en día, las pruebas de carga viral pueden llegar a detectar hasta 20 copias. Cualquier número por debajo de este se considera indetectable. Algunos investigadores opinan que las personas que no alcanzan niveles indetectables después de seis meses de terapia deberían considerar o bien cambiarse a un nuevo régimen, o si los niveles del virus son detectables pero muy bajos (como <1,000), añadir otro medicamento. Otros creen que está bien que la personas con pocas otras opciones continúen utilizando el régimen si se está controlando la carga viral a niveles bajos pero detectables (como <5,000). Aunque los estudios muestran que lograr una carga viral “indetectable” es lo óptimo, el costo en cuanto a efectos secundarios o la complejidad del régimen necesario para lograr este objetivo puede no llegar a ser muy realista para todo el mundo.

Puede haber cierto grado de resistencia entre los medicamentos de la misma clase.

La resistencia a un medicamento ocurre cuando el VIH cambia o se modifica de tal manera que ya no es incapacitado en su ciclo de reproducción por la acción de los medicamentos. La resistencia cruzada es cuando la resistencia a un medicamento también origina una resistencia a otros medicamentos de la misma clase. (Para más información acerca de la resistencia y las pruebas de resistencia, lea la publicación de Project Inform, Pruebas de resistencia a los medicamentos contra el VIH. La resistencia suele ocurrir cuando los medicamentos que se están utilizando no tienen la suficiente potencia para impedir por completo la reproducción del VIH o cuando los medicamentos no se toman según lo recetado.

Por ejemplo, alguien que sea resistente a uno de los NNRTI* es casi seguro que tenga una resistencia cruzada con los otros NNRTI aprobados. Lo que esto significa es que una vez que se desarrolle la resistencia a un NNRTI, los otros medicamentos de esta clase son menos eficaces, y posiblemente ineficaces del todo.

*Nota: Los NNRTI son una clase de medicamentos contra el VIH. Ver la tabla de medicamentos.

El uso exitoso de las terapias en el largo plazo es más importante que cualquier beneficio a corto plazo.

Es posible obtener beneficios a corto plazo sacrificando posibles beneficios a largo plazo. Un ejemplo de esto sería comenzar un régimen con dos medicamentos de la clase de los NRTI* en una persona con niveles altos del VIH (por encima de 100,000). Los estudios muestran que la resistencia se puede desarrollar a las pocas semanas o meses de haber comenzado una terapia con dos NRTI. Esto puede afectar la utilidad de otros medicamentos similares así como eliminar opciones para futuras terapias.

*Nota: Los NRTI son una clase de medicamentos contra el VIH. Ver la tabla de medicamentos.

¿Debo hacerme una prueba de resistencia?

Varios estudios muestran que las personas que han escogido sus terapias basados en pruebas de resistencia -- además de haber tenido en cuenta su historial del uso de medicamentos contra el VIH -- obtuvieron respuestas más prolongadas a los regímenes contra el VIH que aquellos que no se hicieron la prueba antes de tomar su decisión. Algunos investigadores están proponiendo que las personas se hagan una prueba de resistencia antes de iniciar sus terapias contra el VIH por primera vez, así como antes de cambiarse a un nuevo régimen.

[Nota: Para hacerse una prueba de resistencia, la persona debe tener una carga viral por encima de 1,000. Las pruebas de resistencia no pueden hacerse de manera exacta en las personas con niveles del VIH por debajo del nivel de detección (50). Además, las pruebas de resistencia suelen ser más confiables cuando se llevan a cabo en una persona que esté tomando un régimen de terapia contra el VIH.]

El uso de un tratamiento que sea eficaz solamente de manera parcial acelera el desarrollo de la resistencia viral.

Si el tratamiento reduce la carga viral pero aún permite un nivel mensurable de actividad viral (una carga viral mensurable), el VIH que permanece presente es capaz de hacer mutaciones y desarrollar resistencia a dicho tratamiento. Muchos investigadores opinan que cuando una terapia combinada de tres medicamentos no logra del todo suspender la actividad viral mensurable, sería prudente o bien cambiar de medicamentos, o quizás añadir un nuevo medicamento a la combinación.

Tiene sentido tratar de suprimir completamente la reproducción viral si puede hacerse con una calidad vida razonable. Cuando este objetivo no pueda lograrse, las personas deberán tener en cuenta que todavía pueden beneficiarse de la terapia y que las soluciones a largo plazo van ser más aparentes cuando se encuentren disponibles otras terapias. De nuevo, usar las pruebas de resistencia puede servir de guía para determinar cuáles terapias no están funcionando o a cuáles convendría añadirles otro medicamento.

Entérese acerca de la interacción entre los medicamentos.

Con la cantidad de medicamentos disponibles para tratar el VIH y para prevenir y tratar las infecciones oportunistas, así como otros problemas, se aumenta la posibilidad de una interacción entre los distintos medicamentos. La interacción entre los medicamentos no siempre se tiene en cuenta al diseñar una estrategia de tratamiento, pero ésta puede desempeñar un papel importante en el éxito que tenga este plan. Asegúrese de que su proveedor de atención médica esté enterado de todas las terapias que usted esté tomando, incluyendo aquellas que estén a nivel experimental, así como cualquier medicamento de venta libre (sin necesidad de receta médica). Para más información lea la publicación de Project Inform, Interacción entre los medicamentos.

El uso de los medicamentos exactamente según lo recetado es de gran importancia para lograr el éxito.

Utilizar una dosis inadecuada, reducir la dosis por debajo de lo recetado, o fallar en tomar los medicamentos regularmente en los intervalos adecuados, aumenta el riesgo de desarrollar resistencia. Si se desarrolla una intolerancia o efectos secundarios, suele ser mejor tratar de superar los efectos secundarios que cambiar de régimen inmediatamente. Si los efectos secundarios no son manejables, es mejor suspender temporalmente todos los medicamentos del régimen que reducir su dosis, y tratar de resolver el problema bajo la dirección de su médico. La manera más rápida de desarrollar resistencia a los medicamentos contra el VIH es utilizarlos de manera inadecuada o en dosis que no sean consistentes.

Suspender y reiniciar un tratamiento frecuentemente (como cada semana o cada dos semanas) seguramente va a llevar a un mayor riesgo de desarrollar una resistencia.

Una interrupción estructurada del tratamiento (STI por su sigla en inglés), como se discute más adelante, puede consistir en suspender una terapia durante un período de dos semanas o más, y luego reiniciarla durante un período determinado de tiempo. Es importante que a las personas que estén considerando esta interrupción se les haga chequeos de carga viral y recuentos de células CD4+. Muchos estudios demuestran que algunas personas experimentan un aumento dramático en los niveles del VIH y una disminución en el recuento de células CD4+. Para más información, lea la publicación de Project Inform, Interrupción estructurada del tratamiento.

Si usted necesita interrumpir su tratamiento, es mejor suspender todos los medicamentos a la vez (excepto la nevirapina y el efavirenz) que suspender solamente un medicamento.

Existen muchas razones por las cuales las personas necesitan dejar de tomar sus medicamentos, tales como debido a los efectos secundarios, por la interacción entre los medicamentos, por un embarazo o por que se agota el abastecimiento de medicamentos. Suspender los medicamentos contra el VIH -- si se suspenden todos al tiempo -- es muy improbable que vaya aumentar el riesgo de resistencia a los mismos. Debido a que la nevirapina y el efavirenz permanecen en el organismo durante mucho más tiempo que cualquier otro medicamento contra el VIH, deben suspenderse al menos dos o tres días y posiblemente hasta dos semanas antes de suspender los demás. De lo contrario, existe un mayor riesgo de que se desarrolle resistencia a estos medicamentos.

Las personas que estén pensando en tomar una vacaciones lejos de sus casas deberán esperar a su regreso para iniciar un nuevo régimen de medicamentos.

Cuando se presentan efectos secundarios, por lo general ocurre en las 2 a 4 semanas después de iniciar el nuevo régimen. Muchos se resuelven después de un período de tiempo a medida que el organismo se va adaptando a los nuevos medicamentos. Algunas personas, pero no todas, experimentan efectos secundarios de leves a moderados, por lo general, solamente un pequeño porcentaje experimenta efectos secundarios de moderados a severos. Se debe evitar iniciar una terapia contra el VIH justo antes de salir de la ciudad por motivo de vacaciones. En el caso improbable de que se lleguen a experimentar efectos secundarios graves es mejor estar cerca del médico, quien seguramente conocerá su estado de salud y tendrá la suficiente experiencia en el manejo de los efectos secundarios ocasionados por un medicamento específico.

No todas las personas tienen acceso a los mismos tratamientos, y cada persona reacciona de forma diferente a cada medicamento. Las opciones de tratamiento incluyen todos los medicamentos aprobados en la actualidad y sus combinaciones, las terapias experimentales a las que se tiene acceso a través de estudios y programas especiales, y otros medicamentos que aún no han sido aprobados.





  
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