Advertisement
The Body: The Complete HIV/AIDS Resource
Follow Us Follow Us on Facebook Follow Us on Twitter Download Our App
Professionals >> Visit The Body PROThe Body en Espanol
Read Now: Expert Opinions on HIV Cure Research
  
  • Email Email
  • Printable Single-Page Print-Friendly
  • Glossary Glossary
  • PDF PDF

Actualización Sobre la Interrupción Estructurada del Tratamiento

Junio de 2006

Las interrupciones estructuradas del tratamiento o STI (por su sigla en inglés), fueron el tema de una animada sesión de la Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas (CROI) de este año. Incitada en parte por la clausura temprana del reclutamiento para el estudio SMART (ver más abajo), el interés en la STI es el mayor en muchos años. Este artículo revisa los estudios presentados en la CROI y resume el estado del entendimiento que se tiene actualmente sobre este importante tema.

Con el fin de entender mejor los resultados de estos estudios, es conveniente revisar el enfoque de la investigación acerca de la STI y lo que han mostrado los estudios anteriores. El interés en la investigación sobre la STI ha estado guiado por cuatro objetivos diferentes, a veces superpuestos entre sí:

  • Revitalizar la respuesta inmunológica

  • Ayudar a las personas con fatiga de tratamiento

    Advertisement

  • Ayudar a reducir los costos del tratamiento, y

  • Ayudar a reducir los efectos a largo plazo del tratamiento.

A continuación damos una visión general de los raciocinios para cada meta y lo que la investigación ha mostrado hasta el momento.


Revitalizar la Respuesta Inmunológica

Esta estrategia surgió a raíz de la observación de que el avance de la enfermedad del VIH puede estar vinculado a la pérdida de un tipo de células inmunológicas, denominadas linfocitos citotóxicos (CTL por su sigla en inglés) específicos al VIH.
Estas células localizan y destruyen a las células infectadas con el VIH. Algunas, aunque no todas las investigaciones, indican que varias de las personas a quienes no les progresa la enfermedad del VIH -- es decir quienes permanecen saludables durante muchos años a pesar del VIH y sin el uso de terapias -- mantienen niveles robustos de CTL específicos al VIH, mientras que no así a quienes les progresa rápidamente la enfermedad.

El objetivo de uno de los enfoques de la STI es preservar e intensificar la respuesta inmunológica natural del cuerpo contra la infección del VIH. En teoría, esto ayudaría al sistema inmunológico de una persona a controlar mejor por sí mismo y durante más tiempo al VIH, quizás hasta de manera indefinida, sin el uso de ninguna terapia. En este contexto, la terapia contra el VIH frena la destrucción de las células por el virus mientras que las interrupciones del tratamiento se emplean para modificar la respuesta inmunológica. Por medio del inicio y la suspensión periódica de la terapia, se esperaba que con cada interrupción sucesiva del tratamiento, el sistema inmunológico se volviera más capaz de reconocer y controlar al VIH por sus propios medios. A esto se le llama a veces autoinmunización, en la cual se espera que al intensificar la exposición de la persona al VIH de una manera controlada se pueda crear una respuesta más potente y eficaz contra el virus.

Sin embargo, los resultados de esta investigación, fueron exactamente lo opuesto de lo que se esperaba. Las personas que habían vivido por más tiempo con el VIH eran las que mayor probabilidad tenían de una respuesta potente de CTLs. Aquellos quienes habían comenzado prontamente la terapia después de haber sido infectados con el VIH, tenían una respuesta más bien débil de CTLs, la cual podía fortalecerse un poco durante una STI, pero que luego volvía a menguar después de reiniciarse el tratamiento. Resultados similares han sido encontrados en varios estudios sobre la STI en personas con una infección a largo plazo.

Varios estudios han combinado STIs con terapias inmunológicas, como la IL-2 (interleuquina-2, Proleukin) o las vacunas terapéuticas. La esperanza es que puedan, cuando sean utilizadas con una STI, proveer el refuerzo necesario para orquestar una respuesta inmunológica más fuerte contra el VIH. Aunque existen varios estudios en curso, los resultados hasta ahora no han sido promisorios. Así pues, las personas que esperan "intensificar" su respuesta inmunológica al VIH no deben buscar la estrategia de la STI.


Ayudar a las Personas con Fatiga de Tratamiento

En pocas palabras, fatiga del tratamiento es cuando una persona está "cansada" de tomar medicamentos contra el VIH. Para las personas que quieren suspender su terapia debido a la fatiga, los datos son contradictorios. Los resultados de varios estudios sobre la STI muestran que algunas personas pueden exitosamente hacer una pausa en el tratamiento sin desarrollar resistencia a los medicamentos, falla del tratamiento o síntomas de progreso de la enfermedad. Para otros, tales interrupciones pueden ser perjudiciales. Han surgido varios factores que pueden ayudar a predecir cuándo una persona podría experimentar un resultado peor durante su descanso de los medicamentos. Estos son:

  • recuentos bajos de células CD4+ (menos de 200) antes de iniciar la terapia contra el VIH.

  • altos niveles del VIH (por encima de 55,000) antes de iniciar la terapia contra el VIH,

  • menor control del virus mientras se está en terapia u otras señales de resistencia a los medicamentos, y

  • episodios más tempranos de infecciones oportunistas.

En la mayoría de los estudios. Al menos un tercio de los voluntarios estuvo en capacidad de permanecer por fuera de la terapia como mínimo durante un año. El tiempo promedio por fuera de la terapia para los otros participantes fluctuó entre 8 y 12 semanas. Sin embargo, debe notarse que las personas que interrumpieron sus tratamientos tuvieron descensos más pronunciados en sus recuentos de células CD4+ (en promedio de un 50%) en comparación con las personas que permanecieron en el tratamiento. Sin los medicamentos de prevención adecuados contra las infecciones oportunistas, estos descensos podrían ser peligrosos para las personas cuyos recuentos caigan por debajo de 200.

Un reciente y altamente publicitado estudio, llamado SMART, comparó a varios miles de personas que utilizaban terapia constante a otros que suspendieron el tratamiento cuando sus recuentos de células CD4+ sobrepasó a los 350. Aquellos quienes se tomaron "recreos" de los medicamentos, reiniciaron sus terapias cuando sus recuentos de células CD4+ cayeron a 250 o menos. En general, el estudio demostró que las personas que utilizaban tratamientos continuos tenían menos posibilidades de experimentar el progreso de la enfermedad o la muerte.

Además, el estudio no mostró ninguna reducción en los efectos secundarios en las personas con ciclos de terapia y descanso como la que ocurrió con los recuentos de células CD4+. Aunque esto parece argumentar en contra del uso de STIs, es importante no sobreestimar los hallazgos del estudio SMART. Lo que se pierde en la observación de que las personas en terapia continua estuvieron en general mejor, es también el hecho de que una gran mayoría de los que hicieron interrupciones en la terapia también se mantuvieron bien. El número real de personas que experimentó un progreso de la enfermedad o la muerte fue muy reducido en ambos grupos. Sin embargo, quizás la mayor sorpresa del estudio fue que ni los recuentos de CD4+ ni la carga viral pudieron predecir quiénes experimentarían problemas a raíz de la interrupción del tratamiento.

Otro aspecto desafortunado del estudio es que no se les pidió a los pacientes voluntarios que usaran terapia preventiva contra las infecciones oportunistas más comunes cuando sus recuentos de células CD4+ cayeran a niveles considerados riesgosos. En consecuencia, el estudio no nos dice nada sobre el posible papel de la terapia preventiva como parte de una estrategia de STI.

Una observación clave del SMART es que sin importar cuáles sean sus conclusiones, no va a hacer que la gente deje las STI en muchas situaciones. El tratamiento va a seguir siendo rutinariamente interrumpido cuando una persona experimente una infección grave, debido a los efectos secundarios de los medicamentos y cuando sufran una seria fatiga del tratamiento. Dichas personas, pueden seguir ciertas pautas. Es de vital importancia un seguimiento estrecho por parte del médico debido al riesgo de progreso de la enfermedad así como de infecciones oportunistas. Las personas deben revisar sus beneficios de salud (tanto de seguros privados como de asistencia pública) para asegurarse de que el costo adicional de las pruebas de laboratorio va a estar cubierto en caso de necesitarse.


Ayudar a Reducir los Costos del Tratamiento

El interés en utilizar las STIs para reducir los costos del tratamiento se ha presentado más que todo en los países en desarrollo, donde una disminución de los costos de tratamiento aumentará el número de personas que puedan tener acceso al mismo. Varios estudios han observado un tipo de STI denominado Terapia Intermitente Estructurada (SIT por su sigla en inglés), donde las personas hacen ciclos de terapia y descanso durante periodos determinados de tiempo. La mayoría de los estudios hasta la fecha han mostrado que esta estrategia es segura, al menos para personas que están iniciando la terapia contra el VIH y poseen recuentos de células CD4+ por encima de 200.


Ayudar a Reducir los Efectos Secundarios de la Terapia Contra el VIH

Aunque todavía hay mucho por aprender acerca de los efectos a largo plazo de la terapia contra el VIH, algunas consecuencias son bien entendidas. Dos inquietudes importantes son la lipodistrofia y la enfermedad del corazón.

La lipodistrofia es un término global para tres afecciones relacionadas a la manera como el organismo regula y almacena la grasa (los lípidos). La primera es la acumulación de grasa, usualmente en el abdomen, los senos, y en o alrededor de la nuca. A esto se le llama lipohipertrofia. La segunda inquietud es la pérdida de grasa, usualmente en los brazos, las piernas, las nalgas y la cara. Esta es llamada lipoatrofia. El tercer problema es una elevación de dos tipos de grasas -- llamadas colesterol y triglicéridos -- que circulan en la sangre. A eso se le llama hiperlipidemia.

Los estudios que observan la conexión entre los medicamentos del VIH y todos los tres tipos de lipodistrofia han producido resultados más bien confusos. Aunque los tres problemas son más comunes en personas que han tomado medicamentos contra el VIH, también se han visto en personas con VIH que nunca han tomado terapia para combatirlo. Hasta la fecha, no ha habido estudios que muestren que las STI afecten el riesgo de lipodistrofia.

Una cantidad cada vez mayor de información muestra que las personas con VIH, especialmente aquellas que toman medicamentos para combatirlo, tienen un riesgo ligeramente más alto de enfermedad del corazón. Un estudio particularmente importante sobre este tema es el llamado DAD, el cual encontró un riesgo aumentado de enfermedad arterial coronaria en las personas que tomaban todos los tipos de medicamentos contra el VIH. De manera importante, el estudio DAD también encontró que el riesgo disminuía en parte cuando las personas suspendían estos medicamentos.

Los STI han sido estudiados también para ver si reducen los efectos secundarios a corto plazo y mejoran la calidad de vida. Dichos estudios han mostrado resultados contradictorios. El primer intento, en el que los voluntarios tomaron y dejaron de tomar intermitentemente los medicamentos cada 14 días, resultó en varias personas desarrollando virus resistente a los medicamentos y perdiendo el control de sus niveles del VIH. Otro estudio pequeño de ciclos intermitentes de 7 días resultó en menos efectos secundarios y mejor calidad de vida para las personas en STI que para las personas que continuaron en la terapia. Los niveles del VIH, también estuvieron bien controlados. Sin embargo, un estudio similar realizado en Tailandia presentó resultados contradictorios. De tal manera que ha sido imposible determinar si las STIs de este tipo son o no seguras.

El estudio SMART también sopesó estos asuntos con hallazgos claros y sorprendentes. Para sorpresa de muchos, las personas que interrumpieron la terapia tuvieron de hecho peores efectos secundarios así como una mayor ocurrencia de infecciones oportunistas. Se cree que esto se debe a la manera como el sistema inmunológico reacciona cuando la persona está en ciclos de terapia y descanso. Cualquiera que sea la razón, el ensayo SMART ciertamente no apoyó las STIs como manera de reducir los efectos secundarios.


Las STIs en la CROI

Los resultados de varios nuevos estudios sobre la STI se presentaron en la CROI o poco después de la misma. A continuación nos enfocamos en seis estudios -- SMART, DART, TRIVICAN, PART, WINDOW y ACTG 5170.


SMART

El estudio SMART fue el estudio más grande que se ha hecho sobre la STI, diseñado para reclutar alrededor de 6,000 personas. Este comparó dos estrategias de terapia contra el VIH -- terapia continua versus STI basada en recuentos de células CD4+. La mitad de los participantes en el estudio tomó la terapia a lo largo del estudio mientras que la otra mitad, inició terapia cuando sus recuentos de células CD4+ cayeron a 250 y luego la suspendieron cuando dichos recuentos subieron a 350 (volviendo a iniciar la terapia si los recuentos caían de nuevo a 250).

La junta de seguridad y monitoreo (DSMB por sus siglas en inglés) del estudio SMART -- un grupo de científicos que no estaba conectado con el estudio e investigadores encargados de la protección de la seguridad de los participantes -- suspendió el reclutamiento debido a una alta tasa de progreso de la enfermedad, muerte y otros serios problemas de salud en el grupo en la STI en comparación a quienes continuaron con la terapia. Más adelante, recomendaron que los voluntarios en el grupo de STI se cambiaran a la terapia continua debido a inquietudes de seguridad que surgieron de la interrupción de la terapia.

La primera presentación pública de la información que llevó a la decisión de la DSMB fue este año durante la CROI. Los investigadores encontraron tasas más altas de progreso de la enfermedad y muerte (2.15 veces), serios eventos relacionados con el SIDA (5.8 veces) y eventos no relacionados con el VIH como ataques al corazón e insuficiencia renal (1.6 veces) y muerte (1.6 veces) entre quienes interrumpieron la terapia. Estos resultados llevaron a la DSMB a decidir que la estrategia de STI utilizada era demasiado riesgosa. Además de clausurar el reclutamiento, los investigadores recomendaron que todos los que habían suspendido la terapia contra el VIH, la recomenzaran.

Es importante recordar, como se dijo anteriormente, que la incidencia real de progreso de la enfermedad y muerte en general permaneció baja. Un aumento de 2.15 veces puede sonar impresionante, pero si es 2.15 veces una cifra pequeña, entonces el resultado sigue siendo una cifra pequeña así como un porcentaje pequeño de las personas que experimentaron el progreso de la enfermedad. Este aspecto de la información de SMART ha sido muy pasado por alto. Lo mencionamos aquí con la esperanza de que las personas que están utilizando STIs y siguen bien, no se sientan demasiado atemorizadas por los reportes del estudio SMART. Este estudio añade significativamente información que las personas pueden utilizar al tomar su decisión sobre una STI y no concluye que todo el que toma una STI enfrenta peligro inminente de muerte o progreso de la enfermedad como algunos reportes parecen implicar.

Aunque muchos esperaban que iba a haber más progreso de la enfermedad y problemas relacionados con el SIDA en personas en STIs, las altas tasas de problemas no relacionados con el VIH -- especialmente la de enfermedad del corazón -- sorprendió a muchos. De hecho los investigadores que diseñaron a SMART creían que iban a ver mucho menos de estos problemas en el grupo de la STI.

Hay dos amplias líneas de pensamiento con respecto a los hallazgos de SMART. Algunos cuestionan los parámetros de CD4+ utilizados para comenzar y suspender la terapia en el grupo de STI, argumentando que 250 puede ser un número muy bajo y 350 demasiado cerca de 250. Otros especularon sobre el papel que el VIH mismo desempeña en las enfermedades cardiacas y renales. Estos médicos y científicos se preguntan cuál es el papel que juega la inflamación debida a la replicación descontrolada del VIH en las tasas más altas de estos problemas observados en las personas en STI.


DART

En marzo de 2006, los investigadores del estudio DART, el cual está estudiando las diferentes estrategias contra el VIH en el África, anunció una decisión similar de suspender el brazo de la STI de su estudio. La estrategia de STI utilizada en DART fue diferente de la que se basa en los recuentos de células CD4+ de SMART. DART utilizó una Terapia Intermitente Estructurada (SIT) en la cual las personas alternaban entre ciclos de doce semanas de terapia y descanso. Los investigadores suspendieron la parte de la SIT del estudio debido a que las personas en ese grupo corrían cerca de cuatro veces más el riesgo de progreso de la enfermedad o muerte que quienes seguían con la terapia continua. El estudio seguirá observando si el monitoreo de salud además de la pruebas de laboratorio versus el monitoreo de la salud solamente es lo mejor para la personas tomando medicamentos contra el VIH en el África. Puesto que hay muchas áreas del África que no tienen acceso a pruebas de laboratorio, es importante saber si el solo monitoreo de la salud traerá mejores resultados y un uso más seguro de la terapia. Si no es así, los medicamentos contra el VIH podrían estar solamente disponibles en áreas donde las pruebas de laboratorio también estuvieran disponibles -- un asunto importante para tener en cuenta en los países en desarrollo.


TRIVICAN

El estudio TRIVICAN comparó tres estrategias de medicamentos contra el VIH: el tratamiento continuo, el tratamiento guiado por el recuento de células CD4+ (que es el mismo criterio básico utilizado en el estudio SMART), y la terapia intermitente (con interrupciones de dos meses alternando con cuatro meses de terapia). Los investigadores suspendieron el brazo del estudio que se basaba en los recuentos de CD4+ debido a un marcado aumento en el riesgo de progreso de la enfermedad y muerte. Los otros dos brazos del estudio continuaron. No se tiene claro por qué el brazo del estudio que utilizó la SIT no mostró los mismos resultados negativos que se observaron el estudio DART. Quizás doce semanas por fuera de la terapia es demasiado tiempo para dejar al VIH sin control, mientras que las ocho semanas estudiadas en el TRIVICAN parecieron ser razonables. Hasta que se haga más investigación sobre esta estrategia, con resultados más consistentes, es prudente que las personas guarden precaución.


PART

Una última presentación en la CROI dio noticias mixtas para las STIs. El estudio PART comparó el tratamiento continuo a los ciclos de tratamiento intermitente. Aquellos en el brazo de la terapia intermitente alternarían entre ciclos de tres meses de medicamentos contra el VIH e interrupciones cada vez mayores, empezando con un mes e incrementando hasta tres meses hacia el final del estudio. La personas tuvieron un recuento promedio de células CD4+ de 700 al comienzo del estudio. Los investigadores reportaron una alta tasa de deserción en el grupo con la STI, debido a importantes disminuciones en los recuentos de células CD4+. Las personas con menores recuentos antes de iniciar el estudio, las que tenían un nadir de CD4+ (o sea los recuentos más bajos hasta el momento), y los que habían vivido con el VIH durante mucho tiempo parecieron tener las mayores pérdidas de células CD4+. Importantemente, la mayoría de las personas en el brazo en STI que reiniciaron tratamiento estuvieron en capacidad de volver a disminuir la replicación del VIH. No hubo diferencias significativas en ambos grupos en cuanto a la resistencia a los medicamentos contra el VIH.


WINDOW

Un par de otros estudios llegaron a conclusiones diferentes. El estudio WINDOW comparó la terapia continua versus una terapia intermitente de seis ciclos de ocho semanas en terapia y ocho de descanso. En contraste a los estudios SMART, DART, TRIVACAN y PART, los investigadores de WINDOW encontraron que las personas en ambos brazos del estudio tenían bajas tasas de enfermedades relacionadas con el VIH. Los investigadores reportaron mayores tasas de aftas (candidiasis oral) y púpura trombocitopéica idiopática (ITP por sus siglas en inglés) -- siendo ambas señales de disfunción inmunológica -- en el grupo de la terapia intermitente, pero consideraron insignificantes las diferencias.

Quizás la mayor diferencia entre este estudio y otros como SMART fue la manera como los investigadores eligieron describir sus resultados. La mayoría de los estudios se enfocó en el aumento del riesgo asociado con la interrupción del tratamiento. En cambio, los reportes de WINDOW se enfocaron en los niveles generales de progreso de la enfermedad, más bien que en la diferencia entre los brazos del estudio. Ambos puntos pueden (y son) verdaderos en muchos de estos estudios.


ACTG 5170

Otro estudio, el ACTG 5170, examinó qué factores podrían predecir los resultados de una sola interrupción del tratamiento. Los hallazgos reportados en la CROI fueron consistentes con varios estudios anteriores. Los investigadores encontraron que cuando las personas dejaban de tomar sus medicamentos, experimentaban un rápido aumento en su carga viral y disminución en su recuento de células CD4+ seguido de un estancamiento de ambos después de unas pocas semanas. Importantemente, también encontraron un riesgo muy bajo de progreso de la enfermedad. Los factores en este estudio que ayudaron a predecir los resultados de una sola interrupción fue tener el nivel más bajo de recuentos de células CD4+ (nadir) y comenzar el estudio con una carga viral detectable.


¿Qué Quiere Decir Todo Esto?

¿Cómo estos estudios cambian o aumentan nuestro entendimiento de las STI? Hay varias conclusiones a las que se puede llegar de estos estudios. La primera es que la esperanza de que las STI fueran a reducir el riesgo de enfermedad del corazón y otros efectos insospechados de la terapia contra el VIH no resultó corroborada por estos estudios. Es importante advertir que cada estudio que encontró resultados negativos de la STI, lo hizo después de un corto periodo de tiempo y dentro del contexto general de unos bajos niveles netos de progresión de la enfermedad. El interrogante acerca de los efectos a largo plazo de las STI permanece aún sin despejar. Sin embargo, la personas considerando STIs necesitan tener en cuenta estos riesgos a corto plazo.

Algunos de estos resultados, especialmente los del WINDOW y ACT 5170, apoyan la idea de que aunque las STIs implican cierto tipo de riesgos conocidos, algunas personas pueden llevarlos a cabo de forma segura. Un cuidadoso análisis de otros estudios, incluyendo a SMART, muestra la misma cosa, aunque no es esto lo que enfatizan los investigadores del estudio. Parece que las STIs son más seguras para las personas que nunca han tenido un recuento muy bajo de células CD4+ (por debajo de 200) y pudieron reducir su carga viral a niveles indetectables estando bajo terapia, aunque aun esto resultó cuestionable en el estudio SMART. Ninguno de estos estudios observó el asunto de la revigorización de la respuesta inmunológica, ni ninguno ha examinado todavía el costo general de la terapia.

Tomados en conjunto, cualquiera de estos estudios muestran que la interrupción de la terapia conlleva un mayor riesgo de que la enfermedad progrese. Las personas que estén considerando hacer una STI pueden discutir los posibles riesgos con sus médicos y desarrollar una estrategia para llevar a cabo un mayor monitoreo de su salud mientras que estén por fuera de su terapia. Obviamente, no es aconsejable que ninguna persona haga una STI cuando sus recuentos de células CD4+ estén por debajo de 200. Además, no hay nada que apoye la suspensión de la terapia preventiva o de mantenimiento para las infecciones oportunistas, cuando dichas terapias hayan sido recetadas. Aunque algunos individuos pueden tener interés, por fuera de los estudios, en experimentar con las STIs, el precio de la interrupción de la terapia es un monitoreo más cuidadoso. La experiencia comunitaria ha mostrado una y otra vez que los que terminan en situaciones más problemáticas y perjudiciales para su salud son los que suspenden la terapia sin aumentar el monitoreo de su estado de salud, recuentos de células CD4+ y niveles del VIH.

Aunque los resultados de algunos estudios sobre la STI no han sido lo que se esperaba, aún existe una gran necesidad de que se continúe su investigación. El prospecto de una terapia contra el VIH ininterrumpida y de por vida puede resultar inquietante para muchas personas. La posibilidad de que este tratamiento a largo plazo pueda contribuir a un mayor riesgo de enfermedad del corazón, diabetes y otras consecuencias perjudiciales para la salud también resalta la necesidad de una mayor investigación.

Las altas esperanzas sobre las interrupciones estructuradas del tratamiento o STIs pueden muy bien haberse esfumado, pero aún hay muchos interrogantes sin despejar. Algunas personas con VIH seguirán deseando hacer pausas en sus tratamientos. Esto puede ser para reducir su exposición a los medicamentos y sus toxicidades o por simple fatiga. Es vital que los médicos y científicos continúen estudiando este importante tema, para entender mejor así la manera más segura y útil de que las personas con VIH puedan hacer interrupciones en sus tratamientos.





  
  • Email Email
  • Printable Single-Page Print-Friendly
  • Glossary Glossary
  • PDF PDF

This article was provided by Project Inform. It is a part of the publication Project Inform Perspective. Visit Project Inform's website to find out more about their activities, publications and services.
 

Tools
 

Advertisement