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La Capacidad de Replicación del VIH y las Decisiones de Tratamiento

Noviembre de 2004

Los investigadores han sabido desde mediados de los noventa que algunas versiones (cepas) del VIH son menos potentes que otras. Sin embargo solo hace poco se han hecho una serie de estudios para determinar si una reducción o un aumento en la capacidad de reproducción del VIH (es decir su capacidad de replicarse) puede medirse con exactitud, y si esta medida podría ofrecer una herramienta útil tanto para la investigación del VIH, como para el monitoreo del avance de la enfermedad y la eficacia de la terapia. Aunque se requiere más investigación, la información que está surgiendo sugiere que el desarrollo de una prueba eficaz que mida la capacidad de replicación del VIH no solo es posible, sino que dicha prueba podría convertirse en una importante nueva herramienta para la lucha contra la enfermedad.


¿Qué es la capacidad de replicación y por qué es importante?

El término capacidad de replicación se refiere a qué tan rápido se puede reproducir (replicar) una muestra del VIH tomada de la sangre. El VIH tomado de la sangre de una persona puede reproducirse más lenta o más rápidamente que el de otra persona. Los científicos han observado que mientras más lentamente se reproduzca el virus, menor es la posibilidad de que avance la enfermedad.


¿Cómo es la prueba para medir la capacidad de replicación?

En la actualidad, solamente una compañía en los Estados Unidos, ViroLogic Inc., posee una prueba ampliamente disponible para medir la capacidad de replicación del VIH. Esta prueba se incluye sin ningún costo cuando un médico ordena una prueba de resistencia combinada fenotípica y genotípica (PhenoSense, GT). La prueba de capacidad de replicación compara la tasa en que el VIH de una muestra de sangre dada se reproduce, y la compara con la tasa promedio en las que cepas del VIH sensibles a los medicamentos (tipo silvestre) suelen reproducirse. El resultado es mostrado como un porcentaje, comparado con el promedio del tipo silvestre que aparece en al parte inferior del reporte del PhenoSense GT. Los fabricantes alegan que los resultados tienen una exactitud del 95%, de manera que el porcentaje real podría ser 5% mayor o menor que el que aparece en el reporte.

La compañía comenzó a ofrecer la prueba en junio de 2002, pero solo hace poco se publicaron datos sobre cuándo y en qué caso son de utilidad sus resultados.


¿Qué muestran las investigaciones?

En 2001, algunos investigadores en San Francisco comenzaron a publicar información sobre un grupo de personas con VIH que mantenían recuentos mejorados de CD4+ y que continuaban estando bien clínicamente a pesar de tener persistentemente niveles detectables del VIH estando en tratamiento. Esto va en contra de la mayoría de personas, cuyos CD4+ tienden a bajar prontamente después de que la carga viral aumenta. Los científicos trataron de dar explicación a esta observación, y después de una investigación más a fondo, se concluyó que la causa era una menor capacidad de replicación (reproducción) viral.


Ejemplo del porcentaje de capacidad de replicación en el informe PhenoSense GT
La capacidad de replicación (RC por sus siglas en inglés) indica la capacidad que tiene el virus de replicarse (crear copias idénticas de sí mismo) en la ausencia de los medicamentos. La gama representa un 95% del intervalo de confianza alrededor de las mediciones del RC. 100% = mediana de la RC del virus de tipo silvestre.


En Italia, los investigadores estudiaron a un grupo de 18 personas que estaban a punto de cambiar de terapia. Se midieron la carga viral, el recuento de células CD4+ y la capacidad de replicación tanto en el momento del cambio como un año después. Las personas en el estudio pudieron clasificarse en dos grupos, los que tuvieron un aumento sostenido en los recuentos de células CD4+ de más de 100 (responsivos inmunológicos) y los que no (no responsivos inmunológicos). Doce de los 18 fueron responsivos inmunológicos y 6 no responsivos. Los responsivos tuvieron una mayor reducción en la capacidad de replicación del virus en comparación con los no responsivos, sin importar cuál era su recuento de células CD4+ o su carga viral al iniciarse el estudio. También era más probable que el virus de los responsivos inmunológicos hubiera tenido una determinada mutación (M361).

Un estudio más grande con 189 personas en San Francisco reportó que una reducción en la capacidad de replicación era la razón para los aumentos sostenidos en los recuentos de células CD4+ aunque la carga viral fuera detectable. El estudio también mostró que la carga viral era un factor importante para predecir quién iba a estar bien a pesar de una respuesta virológica incompleta a la terapia. Era muy probable que las personas que tuvieran cargas virales inferiores a 10,000 iban a mantener una buena salud.

Un par de estudios muy pequeños indican que la medición de la capacidad de replicación inmediatamente después de la infección, también puede ser de utilidad. Este estudio midió la RC justo después de la infección. Ninguno de los participantes estaba todavía en terapia contra el VIH. Estos estudios encontraron que las personas infectadas con una versión del VIH que tuviera una RC baja tenían un menor avance de la enfermedad que aquellos a quienes el VIH se reproducía con mayor velocidad. Se requiere más investigación para confirmar estos resultados en un número más grande de personas. Pero hasta el momento, los datos indican que las pruebas de RC podrían ser otra herramienta útil para decidir cuándo iniciar la terapia contra el VIH.


Comentario

El papel o el valor de la prueba de RC está siendo cada vez más claro. La información sugiere fuertemente que podría ser una herramienta útil para las personas que están empezando a mostrar resistencia a la mayoría de los medicamentos contra el VIH y a quienes sus tratamientos actuales ya no logran mantener la carga viral indetectable. Pueden existir muchas razones por las que una persona quisiera mantenerse en una terapia así, incluyendo una buena tolerancia o tener muy pocos medicamentos disponibles para iniciar un nuevo régimen. Sin embargo, el riesgo de mantener ese régimen es que el posible deterioro de los recuentos de células CD4+ y el desarrollo de una nueva resistencia a los medicamentos podrían ser más perjudiciales que una combinación futura. El uso de la prueba de RC junto a las pruebas de carga viral, pueden ofrecer ahora una guía adicional acerca de si debe cambiar un régimen y cuándo hay que hacerlo.

Lo que permanece menos claro es el grado en el que las pruebas de RC pueden medir el riesgo de que una persona desarrolle la enfermedad sin tomar ninguna terapia contra el VIH. La decisión de iniciar una terapia contra el VIH por primera vez puede ser muy difícil de tomar. Aunque existe un consenso en cuanto a que las personas cuyos recuentos de células CD4+ caen por debajo de 200 definitivamente deberían estar tomando medicamentos contra el VIH, hay mucho menos acuerdo en cuanto a los recuentos entre 200 y 350. Las pautas generales para el uso de medicamentos antivirales de los Estados Unidos recomiendan que 350 debería ser el punto de partida para iniciar la terapia, pero otros prefieren que ese punto de partida sea cuando bajen de 200. Por supuesto, existen otros factores a considerar, tales como la salud general de la persona, la carga viral y la rapidez con la que los CD4+ se están deteriorando. Sin embargo, podría ser de gran ayuda si la prueba de RC pudiera identificar más claramente a aquellas personas con mayor riesgo de que la enfermedad avance.

Como cualquier otra nueva prueba, incluyendo la de carga viral y de resistencia, mientras más gente las use y pasen por un mayor escrutinio, más útiles se volverán. La capacidad de replicación es promisoria, y ciertamente los estudios futuros mejorarán la prueba y nuestra habilidad para usarla.


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