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El Desgaste Facial

Noviembre de 2004

Este artículo cubrirá brevemente la investigación en curso sobre las causas y posibles tratamientos de la lipoatrofia en general. También se enfocará en los nuevos rellenos e implantes recientemente aprobados o en fase experimental.


¿Qué es el desgaste facial?

El desgaste facial es uno de los síntomas de un síndrome denominado lipoatrofia, el cual se define como la pérdida del nivel blando de grasa que se aloja justo debajo de la piel (grasa subcutánea). Cuando una persona tiene lipoatrofia, se nota con mayor énfasis en las piernas, las nalgas, los brazos y la cara. No se ha identificado una causa que sea única para la lipoatrofia. La evidencia recolectada hasta el momento muestra que tanto el VIH mismo como los medicamentos que se utilizan para tratarlo pueden llevar a este tipo de pérdida de grasa.

En el momento no existen tratamientos comprobados o estrategias que lleven a la restauración consistente de la grasa, pero hay un número cada vez mayor de rellenos faciales e implantes que podrían mejorar la apariencia de una persona y su calidad de vida. Algunas veces, las personas ven la mejoría de los síntomas de la lipoatrofia cuando cambian algunos medicamentos y reducen el uso de ciertos otros que están más directamente relacionados con este síndrome (como la estavudina). Los médicos también han reportado algunos casos raros en los que los síntomas de la lipoatrofia han desaparecido sin explicación aparente.


¿Qué causa la lipoatrofia?

Aunque muchas personas en los Estados Unidos consideran que "grasa" es una mala palabra, de hecho ésta juega un papel importante en la función de muchos de los sistemas del organismo. La grasa produce sustancias químicas que se comunican con los sistemas inmunológico y digestivo, y pueden hacer que el organismo produzca o deje de producir ciertas hormonas. Como cualquier otra célula en el organismo, las células de grasa requieren su propio tipo de combustible para poder vivir y funcionar. Este combustible es producido y convertido en energía por ciertas estructuras diminutas en las células denominadas mitocondrias. Cuando las mitocondrias se dañan o no pueden reproducirse, la célula deja de funcionar adecuadamente y eventualmente muere.

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Poco después de que los inhibidores de la proteasa fueron introducidos al mercado en los años 1996 y 1997, los médicos comenzaron a observar un mayor número de personas en tratamiento que empezaron a perder grasa en sus brazos, piernas y rostros, mientras que ganaban un tipo de grasa dura en el área del abdomen y la nuca. A esta redistribución de la grasa se le comenzó a denominar lipodistrofia y se culpó a los inhibidores de la proteasa de ser su causa.

Desde entonces, se ha demostrado que casi todos los medicamentos contra el VIH pueden contribuir, aunque sea en parte, a muchos de los factores asociados con los cambios en la grasa, incluyendo aumentos en los niveles de colesterol y menor sensibilidad hacia la insulina, aunque no todos influyen de la misma manera. Unos pocos estudios también han encontrado un mayor nivel de muerte de células de grasa, particularmente entre los usuarios de los inhibidores de la proteasa.

Sin embargo, la mayoría de los científicos ahora opinan que la lipodistrofia principalmente ocurre debido a que la fuente de combustible (mitocondrias) en las células de grasa se deteriora y deja de reproducirse. Es muy probable que el daño en las mitocondrias en otro tipo de células, particularmente en las células del hígado, contribuyen también a la lipoatrofia. Una serie de estudios han identificado tres factores asociados tanto con el daño de las mitocondrias como con la lipoatrofia:

  • uso a largo plazo de medicamentos contra el VIH análogos a los nucleósidos -- particularmente la estavudina y en menor grado la zidovudina;

  • tener más de 40 años de edad; y

  • tener un nivel elevado de triglicéridos

Los estudios demuestran que una persona que tenga los tres factores de riesgo está en mayor peligro de desarrollar lipoatrofia que una persona que tenga solamente uno o dos de ellos. Sin embargo, los estudios han variado tanto en sus métodos para medir la pérdida o ganancia de grasa que no pueden ser fácilmente comparados. Por lo tanto es muy difícil predecir cuáles son los verdaderos riesgos de desarrollar lipodistrofia.

Cuando ocurre, y particularmente cuando el desgaste facial es intenso, la lipodistrofia puede afectar negativamente una serie de áreas de la vida de la persona, incluyendo la autoconfianza; el deseo de participar en actividades sociales; el impulso sexual; el bienestar emocional; la voluntad o la capacidad de adherirse al tratamiento, y el compromiso de mantener dicho tratamiento. Todos los anteriores son síntomas de depresión, la cual de por sí es más común entre las personas con VIH. Algunos de los síntomas mencionados arriba también pueden ser una señal de un deterioro en los niveles de testosterona.


Tratamiento para la lipoatrofia

Antes de considerar el tratamiento para la lipoatrofia o desgaste facial, es importante distinguir la lipoatrofia del síndrome de desgaste. Mientras que la lipoatrofia se define como la pérdida de gras subcutánea, el síndrome de desgaste se define como la pérdida tanto de grasa como de masa muscular. La señal más común del síndrome de desgaste es la pérdida involuntaria de más del 10% del peso corporal de la persona, por lo general combinada con 30 días o más de diarrea, o debilidad y fiebre. Aunque la lipoatrofia no es de por sí una señal del avance de la enfermedad, el síndrome de desgaste típicamente sí lo es. Por consiguiente, cualquiera con una pérdida progresiva de grasa en la cara y los miembros deberá hacerse pruebas tanto para el síndrome de desgaste como para la lipoatrofia.

Como se discutió en el artículo sobre el rosiglitazone, en el momento no existen medicamentos aprobados para tratar las causas subyacentes de la lipoatrofia. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que las personas con lipoatrofia que están tomando un régimen con estavudina pueden a menudo reversar hasta cierto punto la pérdida de grasa si la cambian por abacavir. Los estudios indican que cambiarse de estavudina a tenofovir podría producir resultados similares.

Lo glitazones, que son un tipo de medicamento utilizado para tratar la diabetes tipo 2, también se han mostrado promisorios, pero ninguna de estas estrategias han llevado a mejoras cosméticas en el desgaste facial que sean dramáticas y notorias. Sin embargo, existen una serie de rellenos faciales e implantes que pueden utilizarse para mejorar la apariencia de las personas con pérdida de grasa facial.


Rellenos faciales e implantes

Los cirujanos plásticos y los dermatólogos han ensayado una variedad de rellenos faciales e implantes para afrontar cosméticamente el desgaste facial. Sin embargo, hasta agosto de 2004, ninguno de estos había sido estudiado a fondo o aprobado por al FDA para tratar esta afección. Más bien, éstos son productos y técnicas adaptadas de otros usos tales como la cirugía estética estándar y la reconstrucción facial debida e una lesión.

En agosto de 2004, la FDA aprobó Sculptra (un ácido poli-L láctico, que antes se conocía como NewFill) para la restauración y/o corrección de las señales de pérdida de grasa facial debido a lipoatrofia relacionada con el VIH. La compañía, Dermik Aesthetics, pidió la aprobación basándose en estudios europeos con 218 personas con lipoatrofia intensa. La mayoría de las personas estudiadas eran hombres caucásicos entre las edades de 41 y 45 años, y prácticamente todos en terapia contra el VIH.

Las personas recibieron tres de seis ciclos de tratamiento con Sculptra, consistentes en series de pequeñas inyecciones, en intervalos de a dos semanas. Luego los voluntarios fueron monitoreados durante dos años. Aproximadamente un 40% de las personas estudiadas tuvieron un significativo aumento sostenido en el volumen de tejido en las mejillas hasta por dos años después de recibir la serie de inyecciones. Las mediciones sobre la calidad de vida (tales como el nivel de ansiedad y depresión) también mejoraron significativamente.

La Sculptra hace que se acumule tejido adiposo y cicatricial en las áreas donde es inyectada. La cantidad de Sculptra inyectada y el método y la ubicación de cada inyección pueden impactar fuertemente los resultados, y se requiere una capacitación adecuada para poder lograr resultados óptimos. Hasta en un 44% de los receptores puede desarrollar unos pequeños abultamientos denominados micronódulos. Los micronódulos no son por lo general visibles o el origen de una inflamación en curso o de una infección -- como en el caso de otros rellenos faciales -- pero a veces pueden sentirse debajo de la piel.

Aunque la mayoría de los médicos utiliza un agente adormecedor como la lidocaína al inyectar la Sculptra, por lo general, se presenta dolor de leve a moderado durante las inyecciones. La Sculptra también puede provocar sensibilidad, hinchazón y amoratamiento en los puntos de inyección. Estos suelen desaparecer a los pocos días.

El nivel de relleno resultante de cada ciclo de inyecciones puede variar de persona a persona. Igualmente, las personas con desgaste facial más intenso algunas veces requieren de más de seis ciclos de inyecciones para lograr resultados duraderos. Hay poca información acerca del uso a largo plazo de la Sculptra, así como de su uso en mujeres y personas de piel más oscura.

La FDA puso dos condiciones para la aprobación de la Sculptra. La primera es que la compañía no puede promover su uso para propósitos cosméticos en personas que no estén infectadas con el VIH (como por ejemplo para rellenar arrugas.) La compañía también acordó un estudio de etiqueta abierta con 100 voluntarios durante cinco años con el fin de evaluar la seguridad a largo plazo del uso de Sculptra. El estudio incluirá al menos a 30 mujeres y 30 personas con piel de tipo más oscuro.


Otros productos

Es sumamente alentador que un producto ahora haya recibido la aprobación por parte de la FDA para tratar específicamente el desgaste facial en el VIH. Sin embargo, el Sculptra que produce efectos duraderos en un promedio de 18 a 24 meses, representa solamente una moderada mejoría sobre otros tipos de rellenos biodegradables, cuyos efectos suelen desaparecer en menos de seis meses. Por consiguiente, algunos cirujanos plásticos prefieren el uso de rellenos permanentes como las microesferas artificiales recubiertas de colágeno (Artecoll) o las microgotas de silicona (varios productos). Sin embargo, ninguno de los rellenos semipermanentes o permanentes están aprobados por la FDA para el desgaste facial relacionado con el VIH, y la información sobre su uso es limitada y a corto plazo.

En la actualidad, la silicona está solamente aprobada para tratar los desprendimientos de retina y las hemorragias. Sin embargo, la FDA permite que los cirujanos plásticos y los dermatólogos utilicen cualquier producto o dispositivo aprobado por la FDA si el proveedor cree que puede tratar eficazmente lo que aqueja médicamente a la persona. Sin embargo, un médico no puede mercadear un producto fuera de marca, así es que es muy difícil encontrar un médico con suficiente experiencia con el uso de la silicona. El Artecoll no está aprobado actualmente por la FDA, así es que el tratamiento con este producto requiere que se viaje al Canadá o a otro país.

Igual que con la Sculptra, ambos tipos de tratamientos requieren la aplicación por parte de un experto. Los cirujanos y dermatólogos con mayor experiencia reconstruyen las áreas sumidas con múltiples inyecciones diminutas en el curso de muchas semanas. Esto es crucial ya que hacerlo de una vez podría causar abultamientos, especialmente si luego se presenta pérdida de grasa por debajo o alrededor de los puntos de inyección. Las personas que estén considerando los rellenos permanentes deben tener muy en cuenta los posibles riesgos y limitaciones, e investigar cuidadosamente tanto la idoneidad del posible médico como el producto que se va a utilizar. Dejar de hacerlo puede aumentar el riesgo de una infección seria y una desfiguración.

Todos los productos de implantes artificiales pueden causar una reacción alérgica en un pequeño porcentaje de las personas. Dichos productos también pueden desplazarse desde el área donde fueron inicialmente implantados. Podrían ocurrir infecciones serias e inflamación en el sitio de inyección e inflamación crónica a largo plazo hasta en un tres por ciento de los casos.

El uso de los implantes de silicona fue vetado en los Estados Unidos durante varios años debido a investigaciones que sugerían el desarrollo de trastornos de tipo autoinmune en mujeres cuyos implantes de silicona en los senos tenían alguna fuga. Sin embargo, esta información nunca fue confirmada en los estudios, y los cirujanos plásticos han comenzado gradualmente a utilizar de nuevo los productos de implantes de silicona.

Existe un pequeño número de casos confirmados en los que las inyecciones de silicona causaron granulomas de formación posterior. Estos granulomas, los cuales pueden aparecer varios años después de haberse aplicado las inyecciones, pueden ser desfigurantes, causar infecciones serias y ser muy difíciles de tratar. Por consiguiente, existe una serie de riesgos desconocidos en el largo plazo asociados con la silicona. Las experiencias con el Artecoll en Canadá indican que es menos probable que produzca granulomas que la silicona. Sin embargo, no existen datos sobre su uso a largo plazo en personas con VIH.

Existen otros tratamientos diferentes a los mencionados aquí. Estos tratamientos incluyen el colágeno, el cosechamiento de grasa, los ácidos hialurónicos, los ácidos polilácticos diferentes de Scupltra, y los implantes permanentes de materiales como el Gore-Tex. Sin embargo, por lo general se usan con menos frecuencia, bien sea porque son menos eficaces, o porque no se consiguen en los Estados Unidos o son más útiles en circunstancias más raras.


Acceso al tratamiento

El acceso al tratamiento para el desgaste facial es quizás el principal obstáculo para las personas con este trastorno. Ni las compañías de seguros ni los programas de salud del gobierno suelen cubrir el costo de cualquier procedimiento de carácter cosmético, sin importar el impacto que el trastorno pueda tener en la calidad de vida de la persona. Por lo tanto, la única manera como la mayoría de las personas tiene acceso a estos tratamientos es pagándolos de sus propios bolsillos o inscribiéndose en un estudio.

Los rellenos menos costosos, tales como el colágeno, comienzan a alrededor de $200 por ampolleta del producto. Los productos como Sculptra pueden costar hasta $500 por ampolleta, y el relleno permanente más costoso comienza a partir de los $100 por ampolleta. La cantidad necesaria para un tratamiento varía mucho de acuerdo a la intensidad del desgaste que haya ocurrido. Típicamente, una ampolleta es lo mínimo que se utiliza en cada ciclo de inyecciones. Un cargo adicional sería la tarifa que cobre el médico que esté aplicando el tratamiento. Estos cargos pueden variar, pero suelen ascender a $500 o más por ciclo de inyecciones. Puesto que la mayoría de los tratamientos para el desgaste facial requieren un mínimo de cuatro ciclos de inyecciones, el costo total del tratamiento podría ascender a los $6,000.

Los médicos y los activistas están abogando con los fabricantes de Sculptra para que conformen un programa de asistencia al paciente (PAP) para las personas que no pueden costear el tratamiento. Sin embargo, aun en el caso de que se conforme un PAP para la Sculptra, este no cubrirá los costos de la aplicación de las inyecciones. Por consiguiente, los activistas del SIDA también están trabajando con los expertos en políticas para determinar si programas como Medicaid o ADAP podrían cubrir estos costos en algunas circunstancias. Sin embargo, en un momento en el que los crecientes costos de los medicamentos están a punto de hacer reventar al sistema de atención de la salud, esto seguramente va a constituir un gran reto.


Resumen

Afrontar eficazmente el desgaste facial puede ser un serio desafío. Todavía hay mucho que aprender y las opciones son muy limitadas. Sin embargo, al igual que con cualquier otra decisión de tratamiento, todo se reduce a la toma de decisiones serias y a la acción cuando sea posible. El primer paso es evitar o suspender el uso de medicamentos que pudieran contribuir al desarrollo de la lipoatrofia. El segundo paso implica descartar cualquier otra posible causa para el desgaste de grasa.

Si el desgaste facial se vuelve muy complicado, y usted posee los recursos, valdría la pena discutir las alternativas con un practicante que tenga una vasta experiencia -- especialmente con alguien que tenga experiencia en tratar el desgaste facial en personas con VIH. Es de gran importancia escoger el médico adecuado. Para quienes no poseen los recursos, podría haber estudios en el área donde viven.





  
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