Enero de 2005
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Una terapia de salvamento verdadera o "profunda" es cuando una persona literalmente carece de opciones de tratamiento debido a una resistencia o intolerancia a virtualmente todos los medicamentos contra el VIH. La mayoría de las personas que han afrontado algún tipo de falla del tratamiento no requieren aún una verdadera terapia de salvamento. Por lo general es posible crear un régimen viable, aunque no sea el ideal, para muchas personas que creen que se les han agotado las opciones.
La falla del tratamiento es un término general para describir una variedad de razones por las cuales el régimen no está funcionando. Estas razones específicas indican qué tanto está actuando un medicamento y si es conveniente usarse de nuevo en futuros regímenes. Esta publicación dará información sobre los asuntos que deben tenerse en cuenta en una situación de terapia de tercera línea. También suministra algunas recomendaciones para las personas en verdaderas situaciones de terapia de salvamento.
Descubrir las razones de la falla de su régimen actual (y de los pasados regímenes si es posible) es clave para la creación de uno nuevo. La principal razón para que las personas cambien un medicamento individualmente dentro de su régimen total es debido a que la combinación actual ya no mantiene indetectables los niveles del VIH. Para otros, los niveles del VIH pueden ser solo un factor entre varios que contribuyan a que un régimen falle. Entre ellos están:
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Existen dos clases de pruebas que pueden ayudar a determinar si el VIH se ha vuelto resistente a los medicamentos. Ambas requieren que el nivel del VIH sea de por lo menos 1,000 copias para poder suministrar una información útil. Estas pruebas, llamadas pruebas de fenotipo y genotipo, suelen usarse para detectar cuáles medicamentos se han vuelto resistentes al virus, y posiblemente, cuál es el grado de resistencia. Sin embargo, ambas pruebas pueden fallar en detectar la resistencia, debido a que el VIH resistente al medicamento podría no estar presente en la muestra de sangre.
Es importante enfatizar dos puntos. Uno es que las pruebas de resistencia producen los resultados más significativos cuando se llevan a cabo mientras la persona está en terapia contra el VIH. De esta manera es más probable que los resultados se refieran concretamente a los medicamentos que está tomando en el momento de la prueba. El otro es que los resultados de una prueba de resistencia son solo una parte de la historia en el momento de considerar las terapias que podrían ser o no viables en un futuro. Considerar su historial del uso de medicamentos contra el VIH y sus experiencias con otros regímenes es de gran importancia al elegir los "mejores" medicamentos para usar en el siguiente régimen.
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Decidir qué hacer acerca de los efectos secundarios (como los niveles elevados de colesterol o triglicéridos, la resistencia a la insulina o la redistribución de la grasa) puede constituir un mayor reto. Muchas personas tienen opciones limitadas de tratamiento, así es que cambiarse de un medicamento problemático podría simplemente no ser una opción. En este caso, la elección puede ser cambiarse a un régimen que incluya medicamentos ya usados anteriormente, los cuales conlleven menores riesgos, hasta que otros medicamentos con menos efectos secundarios se encuentren disponibles.
Al considerar sus futuros tratamientos, es importante considerar los posibles efectos secundarios en el resto de opciones de medicamentos disponibles. Como se mencionó anteriormente, algunas personas encuentran que ciertos medicamentos que les produjeron antes efectos secundarios inaceptables, podrían no causar absolutamente ningún efecto cuando se vuelven a usar. Si usted ha experimentado efectos secundarios con un medicamento o un régimen en el pasado, esto necesariamente no descarta su uso en el futuro.
Similarmente, puede ser difícil determinar cuál medicamento en un régimen en particular fue el culpable de un efecto secundario dado. Si usted ha estado en un régimen de cuatro medicamentos, podría ser que dos de estos fueran los que podría volver a usar sin tener efectos problemáticos.
También, algunas veces es muy difícil distinguir los síntomas de la enfermedad del VIH de los efectos secundarios de los medicamentos. ¿Fue un medicamento el que le causó la diarrea o fue el VIH, o acaso sería algo completamente distinto? Mientras el medicamento pueda usarse de nuevo de manera segura, podrá continuar en su "caja de herramientas" de opciones actuales o futuras. Habría que estar preparado mentalmente y planificar para el caso de que el efecto secundario se presentara de nuevo. Pero en general, haber suspendido un medicamento debido a sus efectos secundarios no lo descarta para un uso futuro.
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No todo el mundo puede ver un médico altamente experimentado. Para algunos, un centro de educación y entrenamiento sobre el SIDA (AETC por su sigla en inglés) podría ayudar a proveer una guía experta para su médico. Usted puede tener acceso a estos centros en www.aids-ed.org o pidiéndole a su médico que llame al 1-800-933-3413. La línea telefónica de ayuda (Warmline) está disponible para médicos y otros proveedores de atención médica. No ofrece información acerca de tratamientos directamente a las personas que viven con el VIH. Por último, la American Academy of HIV Medicine en www.aahivm.org puede guiar a los médicos y pacientes a otros médicos que la Academia certifica como especialistas del VIH.
Para algunas personas, los medicamentos aprobados recientemente (tenofovir, atazanavir y enfuvirtide) serán suficientes para conformar un régimen con dos nuevos medicamentos. Para otros, estos medicamentos podrían ofrecer solamente un nuevo medicamento viable. Algunas personas dependerán de los programas expandidos de acceso o de estudios para tener acceso a otros nuevos medicamentos. Los activistas están trabajando con las compañías de medicamentos para aumentar el número de estudios sobre terapias de tercera línea y hacer posible que las personas tengan entrada a más de un programa expandido de acceso a la vez con el fin de desarrollar regímenes más eficaces.
Varios medicamentos se encuentran disponibles a través de programas de acceso expandido o estudios sobre nuevos medicamentos. Entre ellos están los siguientes:
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Uno de los posibles riesgos de permanecer en una terapia fallida es desarrollar un virus que conlleve varias mutaciones, aumentando así el riesgo de una resistencia. Esto podría disminuir aún más la posibilidad de que otros medicamentos funcionen. Además, varios estudios sobre personas experimentadas en el tratamiento mostraron que al permitir que el VIH eleve sus niveles por encima de 100,000 se disminuye también las posibilidades de que el siguiente tratamiento funcione bien. Por consiguiente, aunque la práctica de permanecer en un tratamiento fallido se está volviendo más común en las situaciones de terapia de tercera línea, esto dista mucho de lo ideal. Sin embargo, podría resultar útil para personas en espera de nuevos medicamentos.
Estos estudios han dado resultados mixtos, ya que uno muestra beneficios de la interrupción de la terapia antes de iniciar un nuevo régimen mientras que otros no muestran ninguno. En cada uno, la interrupción de la terapia implicó aumentos significativos en los niveles del VIH y serios descensos en los recuentos de células CD4+ durante su duración. El principal peligro del uso de estas interrupciones en la terapia de tercera línea es el serio riesgo de que la enfermedad avance. En todos los estudios, las personas que intentaron la interrupción típicamente perdieron en promedio la mitad de sus CD4+. Para más información, lea la publicación de Project Inform, "Estrategias para el logro de Interrupciones Estructuradas del Tratamiento".
Por este motivo, varias naciones europeas revisan de manera rutinaria los niveles en sangre de la terapia contra el VIH después de que una persona inicia un nuevo régimen. Cuando se encuentran problemas, entonces se trata de ajustar la dosis para asegurar que la persona obtenga la dosis adecuada. A este chequeo de los niveles del medicamento en sangre se le denomina monitoreo terapéutico del medicamento (TDM por su sigla en inglés). Esta práctica ya ha sido usada durante algún tiempo en otras enfermedades con el fin de asegurar que la persona obtenga los niveles adecuados del medicamento.
Unos pocos estudios que han usado el TDM para le tratamiento del VIH han mostrado una mejor respuesta de las personas cuyos niveles en sangre permanecen consistentemente en los niveles ideales. Estos mismos (y estudios similares) también han mostrado mayores efectos secundarios en las personas cuyos niveles en sangre han permanecido consistentemente muy altos.
Sin embargo, el problema de usar el TDM en el tratamiento del VIH es que los niveles del medicamento en el organismo de una persona pueden variar algo de día a día. Esto puede ser especialmente cierto para las mujeres durante el embarazo. En los Estados Unidos, los kits estándar de TDM no están diseñados para monitorear los medicamentos contra el VIH. El TDM está siendo estudiado en los Estados Unidos y podría tener un papel más importante en el futuro. Mientras tanto, no hay manera (fuera de los estudios) para la mayoría de las personas de utilizar el TDM como guía en sus decisiones acerca del tratamiento.
Idealmente, con el uso de las pruebas de resistencia, una guía experta y nuevos tratamientos, es posible diseñar un régimen con al menos dos medicamentos que actúen contra el VIH. Cuando no sea posible, los programas de acceso expandido y los estudios podrían ofrecer otras opciones.
Algunas personas pueden continuar beneficiándose de sus tratamientos actuales aunque sus niveles del VIH sigan aumentando. Por consiguiente, aquellos que pueden esperar de manera segura a que nuevos medicamentos se encuentren disponibles para diseñar un nuevo régimen con dos medicamentos activos, sería conveniente que lo hagan. Sin embargo, esperar hasta que los niveles sobrepasen los 100,000 podría limitar aún más las opciones futuras.
Todavía surgen algunas esperanzas de los estudios sobre la terapia de tercera línea. Project Inform continuará abogando por las necesidades de las personas con experiencia en los tratamientos.