* Combivir es una pastilla que combina AZT + 3TC. En cualquiera
De hecho, varias otras combinaciones pueden ser iguales de eficaces y desempeñar un buen papel en la terapia de primera línea. Estas incluyen el uso de:
- nevirapina en lugar de efavirenz,
- FTC en lugar de 3TC,
- atazanavir + ritonavir en lugar de Kaletra, y
- un régimen con otro inhibidor de la proteasa fortificado con ritonavir en lugar de Kaletra.
NRTIs y NtRTIs
Los NRTI (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos a los nucleósidos) y los NtRTIs (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos a los nucleótidos) casi siempre se usan como parte del régimen contra el VIH. Por lo general se combinan dos de ellos con otro de otra clase de medicamentos. Algunas veces se usan tres NRTIs como régimen completo de primera línea. Aunque existen varios medicamentos dentro de esta clase, pocas combinaciones son consideradas para la terapia de primera línea. Esto se debe bien sea a que los medicamentos como el ddC por lo general se consideran inferiores, o a que combinar dos de los medicamentos, tales como el d4T y el ddI, tiene un alto riesgo de causar efectos secundarios. El AZT y el d4T tampoco deben usarse en combinación ya que mutuamente se disminuyen su eficacia y se aumenta el riesgo de efectos secundarios.
Las pautas federales recomiendan que el 3TC + AZT o el 3TC + d4T sean usados como terapia de primera línea. Las pautas también indican que podría usarse 3TC + tenofovir. Esto principalmente se debe que el 3TC no añade toxicidades de forma significativa al AZT, el d4T o el tenofovir, y puede retardar el desarrollo de la resistencia a dichos medicamentos. Todos los tres medicamentos pueden tomarse al tiempo en dosis de una o dos veces al día. Además, el AZT y el 3TC pueden combinarse en una pastilla llamada Combivir, la cual simplifica las dosis.
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El abacavir y el 3TC también pueden usarse conjuntamente. Esto por lo general no se recomienda en regímenes de primera línea debido a que el abacavir puede causar una reacción alérgica que pone en peligro la vida en hasta un 5% de las personas que lo toman. Por lo general el abacavir se reserva para uso posterior, cuando quizás existan menos opciones disponibles -- lo que hace que los posibles beneficios del uso del abacavir sobrepasen a las inquietudes acerca de su uso.
Un medicamento reciente, el FTC, también puede utilizarse en lugar del 3TC. El FTC fue aprobado para tomarse en dosis de una vez al día y es un medicamento "hermano" del 3TC. Se espera que el FTC tenga efectos secundarios y un nivel de eficacia similares al 3TC. El FTC de hecho se descompone en el organismo con una menor rapidez que el 3TC, y algunos estudios posteriores podrían llegar a probar que es un medicamento superior. Sin embargo, la resistencia del VIH a uno de ellos lleva a la resistencia al otro.
Cada vez hay mayores inquietudes de que los efectos secundarios atribuidos al d4T vayan a limitar su uso. Algunos estudios muestran que el d4T debilita significativamente a las mitocondrias, las cuales son la fuente de energía de las células. Esto puede llevar a una acidosis láctica, que es una acumulación peligrosa de ácido láctico en la sangre y otros tejidos. Se piensa que ambos efectos secundarios jueguen un papel preponderante en la pérdida de grasa en la cara, los brazos y las piernas. Estos problemas han sido observados con mayor frecuencia en las personas que toman d4T con ddI.
El medicamento ddI no suele usarse como parte de un régimen de primera línea debido a que debe tomarse con el estómago vacío y no puede ingerirse al mismo tiempo con otros medicamentos. Esto puede dificultar mucho su uso, especialmente en combinación con otros medicamentos, como ciertos inhibidores de la proteasa que deben tomarse con las comidas.
El tenofovir, un NtRTI, es un medicamento relativamente nuevo de una clase muy similar a la de los NRTIs. Se toma una vez al día y hasta el momento ha demostrado tener muy pocos efectos secundarios. Hay evidencias de que este medicamento puede funcionar aun cuando el VIH haya desarrollado resistencia a los otros NRTIs. Por esta razón, todavía se está debatiendo si el mejor uso del tenofovir es como terapia de primera línea o como terapia de segunda o tercera línea. Todavía no se han llevado a cabo estudios que nos pudieran dar alguna orientación sobre este asunto. Sin embargo, la facilidad de uso del tenofovir, su potencia y relativamente pocos efectos secundarios, lo hacen una opción atractiva como terapia de primera línea.
Algunos estudios recientes han encontrado que el tenofovir y el abacavir usados conjuntamente pueden llevar a una falla prematura del régimen contra el VIH por razones que todavía no se han entendido completamente. Además, el tenofovir interactúa hasta cierto punto con el atazanavir, que es un inhibidor de la proteasa.
Por último, el Trizivir (AZT + 3TC + abacavir) es la única combinación de tres medicamentos aprobada en la actualidad disponible en forma de una sola pastilla. Puede tomarse sola o con otros medicamentos de cualquier otra clase. Sin embargo, el Trizivir podría no ser tan potente como terapia de primera línea como otras combinaciones, principalmente en personas cuyos niveles del VIH sean muy altos (por encima de 100,000). Además, el Trizivir contiene abacavir, el cual no está en la lista de medicamentos preferidos de las pautas federales debido a sus efectos secundarios (mencionados anteriormente).
Existe alguna controversia sobre el uso del Trizivir solo, ya que no se considera una combinación potente. Mientras que hubo otras combinaciones que pudieron reducir los niveles del VIH por debajo de 500 en el 80% o más de los participantes en un estudio, el Trizivir tan solo lo logró en el 60% de las personas de dicho estudio.
Además, los regímenes futuros podrían depender de al menos uno de estos tres medicamentos para poder funcionar eficazmente. Así es que iniciar la terapia con Trizivir puede ser un régimen de primera línea apropiado solamente para aquellas personas que requieran un régimen muy simple, o que no puedan tolerar los NNRTIs o los PIs.
NRTIs que no deben usarse juntos en un régimen:
- AZT + d4T
- ddI + ddC
- d4T + ddC
- ddC + 3TC
- abacavir + tenofovir
NNRTIs
Los NNRTIs (inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos) funcionan de manera diferente a los NRTIs, pero actúan contra el VIH en al misma etapa del ciclo reproductivo del virus. Como parte de la terapia de primera línea, los NNRTIs se usan regularmente con dos NRTIs. Los regímenes con efavirenz han sido comparados en estudios a varias otras combinaciones y consistentemente han demostrado ser más potentes y de más larga duración. El efavirenz fue seleccionado por el panel asesor de las pautas federales como el medicamento preferido para la terapia de primera línea.
Aunque las pautas recomiendan al efavirenz por encima de la nevirapina, hay veces en que la nevirapina puede ser mejor. Esto es particularmente cierto para las personas que deseen preservar los inhibidores de la proteasa para más tarde, pero que tienen inquietudes acerca de los efectos secundarios relacionados con el cerebro (neurológicos) del efavirenz. Entre ellos están sueños vívidos y perturbadores, dificultad para concentrarse, insomnio y cambios en el estado de ánimo. En algunos estudios, entre el 14 y el 53% de las personas que tomaron efavirenz reportaron estos efectos secundarios.
Las mujeres embarazadas y las que están intentando concebir deben evitar el efavirenz. Ellas podrían considerar la nevirapina como mejor opción cuando se inicie un régimen que no contenga inhibidores de la proteasa. El riesgo de sarpullidos asociado con la nevirapina parece ser ligeramente más alto en las mujeres que en los hombres. Entre las mujeres que desarrollaron sarpullidos, es más probable que llegue a ser severo. De tal manera, que particularmente las mujeres no deberían considerar que la nevirapina es una mejor opción que el efavirenz, aunque las mujeres en embarazo o que estén pensando en concebir, deberán ser conscientes de los riesgos que implica el uso del efavirenz durante esta época y por lo tanto deberán evitarlo.
Un importante punto para tener en cuenta es que todos los NNRTIs aprobados en la actualidad tienen una alta resistencia cruzada entre sí. Esto quiere decir que cuando el VIH se vuelve resistente a uno de ellos, es muy probable que se vuelva resistente a todos los demás NNRTIs, volviéndolos mucho menos eficaces. Por consiguiente, la mayoría de las personas solamente tiene una oportunidad con el uso de esta clase de medicamentos. De los tres medicamentos de esta clase, la delavirdina es la menos utilizada. Esto se debe principalmente a que debe tomarse tres veces al día y a que interactúa con muchos otros medicamentos.
Inhibidores de entrada (o de fusión)
El enfuvirtide es parte de una clase completamente nueva de medicamentos denominada inhibidores de entrada o de fusión. Estos impiden que el VIH se fusione a las células CD4+, bloqueando así la entrada del virus a la célula. Aunque el enfuvirtide tiene otras muchas características positivas, debe inyectarse debajo de la piel dos veces al día. Por esta razón es muy improbable que el enfuvirtide sea un medicamento deseable como terapia de primera línea. En la actualidad su uso está aprobado solamente para las personas cuyos otros regímenes hayan fallado.
Inhibidores de la proteasa
Esta clase de medicamentos contiene algunos de los componentes más potentes contra el VIH que se conocen en la actualidad, aunque algunos de estos medicamentos son más potentes que los otros. Otros factores adicionales a considerar para el uso de los inhibidores de la proteasa como terapia de primera línea incluyen su facilidad de uso y el potencial de desarrollar ciertos efectos secundarios serios en el largo plazo. A este respecto, el Kaletra es un medicamento potente que es fácil de tomar, y el atazanavir tiene uno de los menores potenciales de causar efectos secundarios y es fácil de usar. Por las razones mencionadas anteriormente, el Kaletra fue considerado por el panel que prepara las pautas federales como uno de los medicamentos preferidos para un régimen de primera línea. El atazanavir, aunque las pautas lo sugieren como parte de un régimen alternativo más bien que de un régimen preferido, puede de hecho ser una buena elección, especialmente si se fortifica con ritonavir.
Aunque se pueden usar otras combinaciones de inhibidores de la proteasa como terapia de primera línea, la mayoría requiere una pequeña dosis de ritonavir para fortificar su efecto. De esta manera, estos medicamentos se vuelven más potentes, lo que permite tomarlos con menor frecuencia y en menores dosis. Ninguno de los inhibidores de la proteasa fortificados con ritonavir (además del Kaletra) han sido estudiados a fondo como terapias de primera línea. Cuando no se fortifican con ritonavir, los otros PIs adolecen de problemas que los podrían hacer más apropiados como terapia alternativa que como terapia preferida. Estos problemas incluyen una actividad reducida contra el VIH, dosis inconvenientes y un mayor riesgo de efectos secundarios.
La mayoría de los inhibidores de la proteasa son de alta potencia. Algunos médicos prefieren preservarlos para cuando otros regímenes menos complicados -- y quizás con menos efectos secundarios -- hayan fallado. Aunque esto podría ser teóricamente una excelente estrategia, todavía no se han llevado a cabo suficientes estudios que confirmen esta hipótesis.
También existen otros datos que sugieren que cuando el VIH se vuelve resistente al atazanavir, todavía continúa siendo sensible a los otros inhibidores de la proteasa. Si se demuestra que esto es verdad, el atazanavir se convertiría en un medicamento preferido para la terapia de primera línea. Sin embargo, los estudios hasta el momento son contradictorios. Aquellos que usan atazanavir como terapia de primera línea en este momento aún podrían desarrollar un nivel significativo de resistencia a otros inhibidores de la proteasa.
El inicio de la terapia en las mujeres
Las pautas acerca de cuándo iniciar la terapia en las mujeres VIH positivas que están en embarazo o que piensan concebir próximamente son en su mayoría iguales a las del resto de los adultos. Si una mujer embarazada tiene un recuento bajo de células CD4+ y un nivel alto de VIH, debe decidir de qué manera va a proteger su salud junto con la del bebé en desarrollo.
Algunos médicos recomiendan que las mujeres VIH positivas esperen para iniciar su tratamiento hasta el segundo trimestre (que comienza en la semana número 13 del embarazo). Puesto que el primer trimestre es cuando la mayoría de los órganos del bebé se desarrollan, es también cuando es más probable que ocurran los defectos de nacimiento. Algunos de los medicamentos contra el VIH NO deben tomarse durante el embarazo, según se discute en la sección siguiente. (Para más información, lea la publicación de Project Inform, El embarazo y el VIH).
Para las mujeres que utilizan anticonceptivos orales y otras terapias de reemplazo hormonal, es importante notar que algunos de los medicamentos contra el VIH interactúan con estos, creando la necesidad de hacer ajustes a las dosis de los anticonceptivos orales, usar otros métodos de control de la natalidad o cambiar algunos de los medicamentos contra el VIH. (Para más información, lea la publicación de Project Inform Interacciones entre los medicamentos.
Pruebas de resistencia a los medicamentos contra el VIH
La información disponible muestra que hasta un 20% de las personas recién infectadas en los Estados Unidos podrían tener cepas del VIH resistentes a los medicamentos. Más de un 5% de estas cepas son resistentes a más de una clase de medicamentos. Por esta razón, algunos médicos recomiendan que las personas infectadas a partir del 2001 o algo así, se hagan pruebas de resistencia antes de elegir sus regímenes de tratamiento. Esto puede ayudar a asegurar que dicho régimen tenga la mejor oportunidad de funcionar con la mayor eficacia posible. Para más información acerca de las pruebas de resistencia, lea la publicación de Project Inform, Pruebas de resistencia a los medicamentos contra el VIH.
¿Con qué se debe iniciar primero: con NNRTIs, inhibidores de la proteasa o ninguno de los dos?
Aunque los médicos y los investigadores ahora han reportado acerca de docenas de regímenes de primera línea, todavía no se ha llevado a cabo un estudio lo suficientemente grande que demuestre con cuál se deba iniciar la terapia. Hasta el momento, sabemos que cuando el nivel de VIH de una persona permanece por debajo de 50 durante por lo menos un año de terapia, por lo general va a seguir así al menos por dos años más, asumiendo que haya una buena adherencia. Esto es cierto para la mayoría de las combinaciones que se utilizan. Sin embargo, ciertos regímenes, como aquellos que contienen efavirenz o Kaletra tienen las mayores probabilidades de lograr estos resultados en los estudios.
Está aún menos claro cuál será el impacto que tenga en la terapia de segunda línea el régimen que se escoja como terapia de primera línea. Algunas informaciones sugieren que cuando una persona inicia su terapia con un inhibidor de la proteasa, es probable que tenga éxito con el efavirenz como terapia de segunda línea. Sin embargo, existe menos información acerca del proceso contrario. Igualmente, se tiene muy escasa información sobre los efectos a largo plazo de iniciar una terapia con tres NRTIs, como el Trizivir, aunque ciertos datos recientes sugieren que es mucho más probable que falle el régimen triple de NRTIs. Por consiguiente, crear una estrategia de tratamiento a más largo plazo requiere sopesar los beneficios teóricos con los riesgos reales.
Quizás el factor más limitante de todos los medicamentos es la resistencia cruzada. Cuando el virus de una persona desarrolla un alto nivel de resistencia, hace que los medicamentos tengan menos potencia. Así pues, con más de 20 medicamentos aprobados, solo es posible lograr dos o tres regímenes de alta potencia seguidos.
En la actualidad algunas personas opinan que la mejor terapia de primera línea debe ser la que sea más potente. Hasta ahora los estudios han mostrado que los efectos más potentes y de mayor duración para la persona provienen del régimen de primera línea. Mientras más tiempo la persona permanezca en él sin desarrollar mayores efectos secundarios o resistencia, mejor. Mientras más tiempo continúe funcionando, es mayor la probabilidad de que haya disponibles nuevos medicamentos aprobados, lo que permite un mayor número de opciones para las terapias de segunda y tercera línea. En general, los inhibidores de la proteasa fortificados con ritonavir, como el Kaletra, son considerados como los de mayor potencia y duración.
Otros opinan que reservar los medicamentos de mayor potencia y duración para la terapia de segunda línea es una mucho mejor estrategia. Ellos piensa que es mejor iniciar la terapia con un NNRTI o con NRTIs solamente. Probablemente esto funcione para la mayoría de las personas durante un período de tiempo mientras que se preservan los inhibidores de la proteasa para un uso futuro. También se espera que los NNRTIs y los NRTIs tengan menos efectos a largo plazo en los niveles de colesterol y triglicéridos. Una vez más, esta teoría tiene sus méritos, pero no existen estudios que prueben que constituye una mejor estrategia a largo plazo. Además, la potencia de estos regí-menes ha mostrado ser menor entre las personas que inician su terapia cuando si nivel de VIH es superior a 100,000.
Cualquiera que sea la decisión que usted y su médico tomen, probablemente es prudente tener una estrategia de refuerzo para el caso de que la terapia de primera línea no funcione tan bien como usted esperaba. Decida con anticipación qué considera usted como falla del tratamiento y cuál será su siguiente estrategia de tratamiento.
¿Qué clase de efectos secundarios está usted dispuesto a tolerar y cuáles le harían cambiar de tratamiento? Muchas personas que viven con el VIH son conscientes de los problemas de redistribución de la grasa atribuidos -- al menos hasta cierto punto -- al uso de los medicamentos contra el VIH. Ellas quisieran evitar estos efectos y no tomar los medicamentos a los que se culpan de producirlos. Estos son deseos razonables.
Sin embargo, la observación global de este problema señala a demasiados factores que podrían llevar a la redistribución de la grasa. Entre ellos están la edad, el período de tiempo en el que se ha tenido el VIH así como el período de tiempo que se ha estado en terapia, el recuento más bajo de células CD4+, y ciertos medicamentos específicos. Todos estos factores deben ser considerados antes de descartar lo que podría ser un medicamento potente y fácil de usar como parte de un régimen.
Usted también podría estar tan preocupado con la adherencia que estaría dispuesto a ensayar una combinación menos potente que sea más fácil de tomar como terapia de primera línea. O quizás usted prefiera ensayar una terapia un poco más complicada como primer régimen y dejar las más fáciles para el caso de que tenga problemas con la adherencia.
Por último, es importante ser específico y razonable acerca de sus metas en cuanto a la disminución de los niveles del VIH y los aumentos en los recuentos de células CD4+. Puede ser de mucha utilidad decidir de antemano a qué terapia se cambiaría usted si no las lograra. Algunas personas solamente considerarían como exitoso a su primer régimen si redujera el nivel del VIH a menos de 50 en las primeras semanas de terapia. Otros, aunque podrían esperar una respuesta rápida, también podrían estar dispuestos a esperar seis meses para bajar sus niveles del VIH a menos de 50 antes de cambiar. Mientras más alto sea el nivel del VIH en el momento de iniciar la terapia, mayor será el tiempo que se requiera para alcanzar una reducción viral a fondo. Si la persona tenía una carga viral alta antes de iniciar la terapia, algunos regímenes -- como los que contienen inhibidores de la proteasa -- por lo general son mejores que otros en cuanto a la rapidez para disminuir los niveles del VIH.
En conclusión
Su médico podría tener opiniones muy definidas con respecto a cuándo usted debería iniciar la terapia y cuál sería el mejor régimen para usted. Su opinión y sus inquietudes también cuentan, y la mejor relación que usted pueda tener con su médico es aquella en la que exista una colaboración. Comparta sus inquietudes con su(s) médico(s) para que puedan ayudarle a diseñar la mejor estrategia de tratamiento para usted. La publicación de Project Inform Cómo construir una relación de cooperación entre médico y paciente, ofrece consejos para construir este tipo de relación.
Solamente usted puede decidir cuándo es el mejor momento para iniciar su terapia. Puesto que se trata de su vida y de su cuerpo, solamente usted puede decidir en últimas cómo desea equilibrar la necesidad de mantener bajo control al VIH y el avance de la enfermedad, con los posibles efectos secundarios. Recuerde hacer muchas preguntas: a usted mismo, a su médico, a otras personas que viven con el VIH y a los recursos de información disponibles, como Project Inform. Ingéniese su propia estrategia de tal manera que incluya otros aspectos del mantenimiento general de su salud y las posibles opciones para sus terapias de segunda y tercera línea. Tómese su tiempo, esté preparado y luego goce de su vida al mayor grado posible, sabiendo que ha tomado las mejores decisiones posibles.
| Contestar Estas Preguntas antes de su Próxima Cita Médica Puede Mejorar sus Discusiones Acerca de Cuándo Iniciar la Terapia contra el VIH |
| ¿Cuáles factores considera usted más importantes al seleccionar su primer régimen? |
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Muy Importante |
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| Es de larga duración |
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| Tiene un menor número de pastillas en cada dosis |
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| Se toma una o dos veces al día |
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| Efectos secundarios estomacales poco probables |
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| Efectos relacionados con el cerebro (neurológicos) poco probables |
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| Después de dar una leída general a la información disponible acerca de las terapias contra el VIH, ¿cuáles cree usted que serían las dos posibles combinaciones que parecieran satisfacer la mayor parte de sus inquietudes? |
| Régimen #1:
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Régimen #2:
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| Mis razones para considerar estos regímenes:
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| Inquietudes acerca de estos regímenes:
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| Efectos secundarios que debo discutir con mi médico y hacer planes al respecto:
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| Entre las estrategias de adherencia que pienso utilizar están:
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| Preguntas para hacerle a mi médico:
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Hágase cargo de su propia salud
Project Inform tiene varias publicaciones que pueden ayudarle a crear y manejar su propio plan de tratamiento. Además de esta publicación sobre estrategias, tenemos cinco otras que podrían serle de utilidad. Estas incluyen: "Estrategias para el manejo general de la salud"; "Estrategias para el manejo de las infecciones oportunistas"; "Estrategias para la terapia de tercera línea"; "Estrategias para la interrupción estructurada del tratamiento"; y "Estrategias para las terapias basadas en la función inmuológica". Éstas y otras muchas publicaciones se encuentran disponibles en Project Inform llamando al 1-800-822-7422.
Este artículo era proporcionada por Project Inform. 
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