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Fumar y Su Salud: Cómo Abandonar (y Por Qué Debería Hacerlo)

19 de junio de 2008

Los estudios sugieren que las personas VIH positivas son más propensas a fumar que las personas VIH negativas. Los investigadores han producido datos conflictivos sobre los efectos de fumar tabaco en la progresión de la enfermedad del VIH, pero la mayoría de los estudios han demostrado algún daño, ciertamente ninguno ha demostrado beneficio alguno. Lo que es más, las preocupaciones sobre la elevación de los niveles de los lípidos y otras complicaciones relacionadas con la terapia antirretroviral, han puesto de manifiesto la importancia de cambiar factores de riesgo modificables como fumar, la dieta y el ejercicio físico.

Dejar de fumar no es fácil, pero es posible. Las estrategias para ayudar a dejar de fumar han evolucionado con los años, a medida que la urgencia del problema se fue haciendo cada vez más evidente. Una gran cantidad de investigaciones demuestran que las personas que reciben consejería, apoyo, terapia de reemplazo con nicotina, y medicamentos para dejar de fumar tienen más posibilidades de abandonar el tabaco que aquellas que sólo tratan de usar la fuerza de voluntad.

Independientemente de por cuanto tiempo una persona haya fumado, abandonar el cigarrillo puede significar grandes beneficios de salud, algunos de los cuales comienzan dentro de los primeros días después de dejar de fumar. De acuerdo con el Ministerio de Salud de Estados Unidos, "Dejar de fumar representa el paso más importante que los fumadores pueden tomar para aumentar la duración y la calidad de sus vidas" -- y esto es cierto tanto para las personas VIH positivas como negativas.

Peligros para la salud causados por el cigarrillo

Fumar cigarrillos afecta a todos los sistemas del cuerpo. Los efectos inmediatos de fumar incluyen el aumento de la presión sanguínea y la elevación del ritmo cardíaco. Con el tiempo, la capacidad para respirar disminuye a medida que el fumar daña al alvéolo (bolsas diminutas de aire) en los pulmones. Pero las consecuencias más graves de fumar se desarrollan a largo plazo, incluyendo cáncer, enfermedad pulmonar crónica, y enfermedad cardiovascular.

Cáncer de pulmón

La enfermedad más comúnmente asociada con fumar tabaco es el cáncer de pulmón, causado por el alquitrán y otros carcinógenos del tabaco. En los Estados Unidos, el cáncer de pulmón es la causa principal de muerte por cáncer, responsable de aproximadamente el 25% de las muertes de cáncer. Cada año, el cáncer de pulmón causa la muerte de más mujeres que el cáncer de seno. Los fumadores tienen muchas más posibilidades de desarrollar cáncer de pulmón que los no-fumadores, con un riesgo 13 veces mayor para las mujeres y 24 veces mayor para los hombres.

Los estudios indican que las personas con VIH corren un riesgo más alto de desarrollar cáncer de pulmón que la población general, y que la tasa ha aumentado desde la aparición de la TARGA (Terapia Antirretroviral de Gran Actividad). En un estudio que se llevó a cabo a principios de la era de la TARGA, los investigadores británicos encontraron que las personas VIH positivas tenían ocho veces más posibilidades de desarrollar cáncer de pulmón. En un análisis más reciente del amplio estudio Recolección de Datos sobre Efectos Adversos de los Medicamentos Anti-VIH (estudio D:A:D, siglas en inglés), se comprobó que las personas VIH positivas que fuman tienen tres veces más posibilidades de morir de cáncer que los no-fumadores, mayormente debido al cáncer de pulmón. 

Los investigadores de la Johns Hopkins University reportaron el año pasado que en general las personas VIH positivas (fumadoras y no-fumadoras) tienen el doble de posibilidades que una persona VIH negativa de desarrollar cáncer de pulmón; sin embargo, el 85% de aquellos que desarrollaron cáncer de pulmón eran fumadores. En otro estudio reciente, Gregory Kirk y colegas, también de Johns Hopkins, analizaron las tasas de cáncer de pulmón entre participantes del estudio Relación del SIDA con la Experiencia Intravenosa (estudio ALIVE, siglas en inglés), una cohorte de más de 2,000 personas VIH positivas y usuarios de drogas inyectables en riesgo de infección, en Baltimore. Después de hacer ajustes relacionados con posibles factores confusos, incluyendo fumar, se concluyó que los participantes VIH positivos corrían un riesgo tres veces mayor de morir debido al cáncer de pulmón. Si bien ser VIH positivo estuvo asociado con padecer cáncer de pulmón independientemente de fumar, todos los individuos, menos uno, que desarrollaron cáncer de pulmón eran fumadores.

Auque no se sabe si el cáncer de pulmón tiene una causa infecciosa como algunas malignidades asociadas con el SIDA, un meta-análisis reciente, realizado por Andrew Grulich y colegas del Centro Nacional de Epidemiología e Investigación Clínica en VIH, de la New South Wales University, demostró que ocurre con más frecuencia en personas VIH positivas y en receptores de transplantes de órganos que toman medicamentos inmunosupresores, lo que indicaría que la disfunción inmunológica jugaría un papel.

Cáncer cervical y anal

De acuerdo con lo demostrado por varios estudios de mujeres VIH negativas, las mujeres que fuman corren un riesgo significativamente más alto de desarrollar cáncer del cuello del útero, causado por el virus papiloma humano (VPH). Por ejemplo, un análisis de 1,812 mujeres, descubrió que las mujeres que fuman un paquete o más de cigarrillos por día, corren un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar células precancerosas (neoplasia intraepitelial) o cáncer del cuello del útero; incluso las ex-fumadoras corren un riesgo tres veces mayor.

Las mujeres con VIH ya corren un riesgo mayor de infección con cepas de VPH que causan cáncer, por lo que fumar puede ser particularmente perjudicial. Entre aproximadamente 1,800 mujeres VIH positivas y 500 en riesgo que participaron en el Estudio Interagencias sobre la Salud de las Mujeres (WIHS, siglas en inglés), las mujeres con VIH fueron tres veces más propensas que las mujeres VIH negativas, a haber contraído la infección con el VPH antes del comienzo del estudio, tuvieron más probabilidades de adquirir una nueva infección con el VPH durante el estudio, y más probabilidades de haberse infectado con las cepas de alto riesgo tipo 16 y 18 del VPH. Entre las mujeres VIH positivas, el riesgo fue muchísimo más alto para las fumadoras. Por esta razón, las mujeres VIH positivas que fuman deben hacerse exámenes de Papanicolaou y de VPH rutinariamente para detectar neoplasias en estadíos más tempranos y tratables. (Ver "La mujer y el VIH: Virus del papiloma humano" en el ejemplar del otoño de 2007 de BETA en español para más información sobre cómo prevenir y tratar el VPH).

Se sabe menos acerca de si el fumar aumenta el riesgo de cáncer anal, pero debido a que éste es causado por las mismas cepas de VPH (principalmente la 16 y 18), es posible que ocurra un mecanismo similar. Los hombres VIH positivos que tienen sexo con otros hombres corren un riesgo más alto de desarrollar cáncer anal, independientemente de si fuman o no, pero fumar aumenta las posibilidades.

Un estudio realizado durante la era pre-TARGA por Joel Palefsky y colegas, de la University of California at San Franciso, demostraron que entre 129 hombres VIH positivos gay y bisexuales con supresión inmunológica avanzada, aproximadamente el 40% desarrolló cambios celulares anales anormales, y fumar fue uno de los factores de riesgo. Más recientemente, investigadores alemanes estudiaron a 267 hombres gay y bisexuales VIH positivos y encontraron que los fumadores tuvieron más posibilidades que los no-fumadores de tener tipos de VPH 16 y 18 de alto riesgo (82% vs 69%), un nivel de carga viral del VPH-16 y del VPH-18 más altos, y neoplasia intraepitelial severa con mayor frecuencia (18% vs 4%). Los expertos recomiendan cada vez más que los hombres que corren riesgo de desarrollar cancer anal -- que incluye a los hombres VIH positivos gay o bisexuales que fuman -- deberían hacerse pruebas de Papanicolaou anales rutinariamente.

Otros cánceres

Los fumadores tienen más posibilidades de desarrollar otros tipos de cánceres, que incluyen el cáncer de garganta, esófago, estómago, páncreas, hígado, riñones y vejiga, y ciertos tipos de leucemia; aunque el aumento del riesgo de desarrollarlos es menos dramático que para el cáncer de pulmón. La evidencia no es clara con relación al cáncer de seno y de colon, pero algunos estudios han demostrado una conexión con el fumar. En un análisis de más de 7,300 participantes en el Estudio Suizo de Cohortes de VIH, las personas con VIH tuvieron tres veces más posibilidades de desarrollar cáncer de labio, boca y garganta, al igual que cáncer de pulmón; no se observaron este tipo de cánceres en no-fumadores.

Enfermedades e infecciones pulmonares

Fumar es el principal factor de riesgo para desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, siglas en inglés), una enfermedad degenerativa que generalmente se diagnostica en ancianos y que incluye el enfisema y la bronquitis crónica.

Un estudio realizado por Philip Diaz y colegas, de la Ohio State University, publicado en el año 2000, mostró que las personas VIH positivas tenían muchas más posibilidades de desarrollar enfisema, que las personas VIH negativas que fumaban la misma cantidad (15% vs 2%). Entre las personas VIH positivas que fumaron un paquete por día durante 12 ó más años, el 37% desarrolló enfisema, en comparación con ningún participante VIH negativo con similares hábitos de fumar. La edad promedio de las personas VIH positivas de este estudio era de 34 años, lo que indica un comienzo inusualmente temprano de enfisema.

Fumar tabaco también aumenta el riesgo de varios tipos de infecciones respiratorias, lo que es de particular relevancia para personas VIH positivas con un recuento bajo de células CD4. En el Estudio de Investigaciones Epidemiológicas de VIH (HERS, siglas en inglés), que realizó un seguimiento de 885 mujeres VIH positivas y 425 mujeres en riesgo, en cuatro ciudades de Estados Unidos, las mujeres con VIH tuvieron muchas más posibilidades de contraer neumonía bacteriana adquirida en la comunidad (8.5 vs 0.7 casos por cada 100 personas-año), y entre las mujeres VIH positivas, fumar duplicó el riesgo en comparación con las no-fumadoras.

Enfermedad cardiovascular

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en los Estados Unidos, y fumar es uno de los mayores factores de riesgo. Se estima que fumar un paquete o más por día triplica el riesgo de tener un ataque al corazón para los hombres y aumenta seis veces el riesgo en las mujeres. Fumar también duplica el riesgo de desarrollar enfermedad cerebrovascular y aumenta las posibilidades de desarrollar enfermedad vascular periférica y aneurisma aórtico. Las mujeres mayores de 35 que usan anticonceptivos orales y que fuman corren un riesgo mayor de padecer un ataque cardíaco, un accidente cerebrovascular o coágulos sanguíneos en las piernas.

Fumar cigarrillos aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca de múltiples formas. Aumenta la presión arterial y hace que la sangre se coagule, el monóxido de carbono en el humo puede dañar la pared interna de las arterias. Fumar está relacionado con el aumento en los niveles de triglicéridos y con la disminución del nivel de colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL, siglas en inglés, o colesterol "bueno"). Además, es probable que las personas que suelen experimentar dificultad para respirar debido a que fuman, no practiquen ejercicio físico.

Sumado al hábito de fumar, los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular incluyen sexo masculino, mayor edad, antecedentes familiares, obesidad y falta de actividad física. Las personas con niveles altos de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL, siglas en inglés, o colesterol "malo"), con niveles bajos del colesterol protector HDL, con presión arterial elevada y diabetes, tienen más posibilidades de desarrollar enfermedad arterial coronaria, en la que las arterias se taponan y no pueden suplir suficiente sangre al corazón, y padecer angina (dolor de pecho) o un ataque al corazón.

Desde la aparición de TARGA, ha aumentado considerablemente la preocupación de las personas VIH positivas y sus proveedores de atención médica con respecto al aumento de riesgo cardiovascular asociado con la infección con el VIH y su tratamiento. En el estudio D:A:D, que incluye a más de 23,000 personas VIH positivas, el uso de inhibidores de la proteasa (IP) aumentó el riesgo de padecer un ataque al corazón en un 16% después de ajustar los datos de otros factores de riesgo. Si bien se ha prestado mucha atención al leve aumento de riesgo cardiovascular asociado con la terapia antirretroviral, muchos expertos enfatizan que los factores de riesgo tradicionales juegan un papel más importante.

Un análisis del Estudio Suizo de Cohortes de VIH descubrió que entre más de 8,000 participantes, los factores de riesgo cardiovascular más común fueron fumar (57%), colesterol HDL bajo (37%), triglicéridos elevados (36%) y presión arterial alta (25%). En general, aproximadamente el 3% de los participantes del estudio fueron categorizados como de alto riesgo de desarrollar enfermedad coronaria en 10 años, mientras que el 14% tiene un riesgo moderado. Cuando el riesgo se volvió a calcular, asumiendo que todos los fumadores dejarían de fumar, el porcentaje disminuyó al 0.5% y al 6% respectivamente. 

Para la mayoría de las personas con VIH, los beneficios de la TARGA sobrepasan el riesgo asociado con los medicamentos antirretrovirales. Esto hace que dejar de fumar sea el paso más importante para reducir el riesgo cardiovascular. En un editorial del 26 de abril de 2007 del New England Journal of Medicine, James Stein de la University of Winsconsin School of Medicine and Public Health aconsejó que "quizás haya que enfocar el esfuerzo en ayudar a nuestros pacientes a dejar de fumar y en prevenir la diabetes en lugar de enfocarnos tanto en los efectos dislipidémicos de la terapia antirretroviral".

Otras condiciones

Fumar tabaco también puede causar o exacerbar muchas otras condiciones. Algunas investigaciones, especialmente en la era pre-TARGA, demostraron que los hombres VIH positivos que fuman tienen más posibilidades de desarrollar dos condiciones oportunistas que afectan la boca: la candidiasis oral (una infección fúngica) y la leucoplasia oral pilosa (una infección viral tipo herpes). Un estudio descubrió que los fumadores VIH positivos tienen tasas más altas de estas condiciones que los no-fumadores, aunque en general no presentan más posibilidades de desarrollar enfermedades oportunistas.

Estudios han demostrado que las mujeres post-menopáusicas que fuman tienen menor densidad ósea y corren un riesgo mayor de padecer fracturas de cadera que aquellas que nunca fumaron. Si bien la conexión no está del todo clara, las investigaciones sugieren que la infección con el VIH en sí misma, al igual que ciertos medicamentos antirretrovirales, están asociados con la pérdida ósea. Por ende, la pérdida de hueso adicional causada por el tabaco puede ser particularmente dañina para las personas con VIH.

La enfermedad renal es mucho más común en las personas VIH positivas que en las VIH negativas, especialmente en los afroamericanos. Un estudio de más de 500 pacientes VIH positivos en un hospital de Miami demostró que si bien la posibilidad de disfunción renal no estaba relacionada con la carga viral del VIH ni con el recuento de células CD4, fumar durante mucho tiempo (más de 10 años) aumentó el riesgo significativamente.

Algunas investigaciones indican que fumar empeora la inflamación y la fibrosis del hígado (desarrollo de tejido cicatrizal) en personas con hepatitis crónica B o C, posiblemete debido a que la nicotina y otras toxinas se metabolizan en el hígado. En un estudio dado a conocer en el ejemplar de junio de 2006 de Clinical Gastroenterology & Hepatology, el 21% de los fumadores con hepatitis C crónica tuvieron grados Metavir 3 ó 4 de fibrosis (en una escala de 0 a 4), en comparación con el 14% de los no-fumadores. En otro estudio, investigadores franceses descubrieron que el riesgo de inflamación hepática en pacientes con hepatitis C aumentó en proporción al consumo diario de tabaco; 59% de las personas que nunca fumaron, 67% de los que fuman poco (uno a 10 paquetes por año) y 85% en los que fuman mucho (más de 20 paquetes por año) tuvieron inflamación hepática de moderada a severa, sin embargo no se observó ninguna relación con la fibrosis.

Debido a que las personas VIH positivas coinfectadas con hepatitis B o C ya tienden a experimentar progresión acelerada de la enfermedad hepática, y debido a que ciertos medicamentos antirretrovirales pueden causar enfermedad del hígado (indicado por el aumento de enzimas hepáticas), fumar puede ser particularmente perjudicial para dichos individuos.

Fumar, el VIH y la TARGA

Antes de la llegada de la TARGA, la mayoría de los estudios no mostraban altas tasas de avance de la enfermedad o de muerte entre los fumadores con VIH/SIDA, debido a que tanto los fumadores como los no-fumadores se enfermaban y morían de causas relacionadas con el SIDA a una edad relativamente joven. Recientemente, investigadores británicos dieron a conocer resultados de una revisión sistemática de 15 estudios publicados, la mayoría pre-TARGA, evaluando la asociación entre fumar tabaco y la seroconversión del VIH o el avance de la enfermedad. En conjunto, la investigación no encontró relación entre fumar y la progresión al SIDA, pero varios estudios demostraron que los fumadores corren un riesgo más alto de infectarse con el VIH.

Pero esto parece haber cambiado en la era de la TARGA. En 2005, investigadores que estudiaron a más de 800 veteranos VIH positivos de Estados Unidos, que tomaban terapia antirretroviral, encontraron que la tasa de mortalidad entre los fumadores era el doble que la de los no-fumadores, después de ajustar los datos en consideración de otros factores como la edad, el recuento de células CD4 y la carga viral.

De igual manera, un análisis reciente de más de 900 mujeres VIH positivas en TARGA en la cohorte WIHS, conducido por Joseph Feldman y colegas, de la State University of New York in Brooklyn, demostraron que después de controlar otros factores, las fumadoras tuvieron un 36% más de probabilidades de desarrollar una condición definitoria de SIDA y un 53% más de probabilidades de morir durante el período de cinco años de seguimiento. Fumar también estuvo asociado con una inferior respuesta virológica e inmunológica al tratamiento antirretroviral, una mayor probabilidad de rebrote de la carga viral y mayor frecuencia de fracaso inmunológico (falta de recuperación de las células CD4). "Algunos de los beneficios provistos por la TARGA fueron contrarrestados en los fumadores de tabaco", concluyeron los investigadores.

Los beneficios de dejar de fumar

Los beneficios de dejar de fumar son claros e indiscutibles, produciendo beneficios de salud inmediatos, a corto y a largo plazo. Los expertos estiman que los hombres que dejan de fumar a los 35 años de edad pueden extender su vida en casi 9 años, y las mujeres en casi 8 años, en comparación con quienes continúan fumando. Pero dejar de fumar más tarde también produce beneficios: las personas que dejan de fumar a los sesenta, pueden agregar hasta 4 años a su expectativa de vida.

Dejar de fumar mejora la salud incluso de las personas que han fumado mucho durante décadas y de aquellos que ya han desarrollado enfermedad pulmonar o cardíaca. El daño cardiovascular, incluyendo la aterosclerosis, mejora después de dejar de fumar, especialmente si se tratan otros factores de riesgo modificables. Entre las personas con enfermedad coronaria, el riesgo de ataque cardíaco o de muerte cardíaca súbita disminuye en un 50% después de dejar de fumar.

Los beneficios de dejar de fumar entre las personas con VIH se han hecho más claros en los últimos años. Investigadores de la University of Texas, por ejemplo, reportaron en el ejemplar de septiembre de 2007 de AIDS Patient Care and STDs que entre 95 personas VIH positivas que se inscribieron en un estudio para dejar de fumar, los períodos más largos sin fumar, estuvieron asociados con menos síntomas relacionados con el VIH y con una mejor calidad de vida. Un reciente estudio francés demostró que dejar de fumar redujo el riesgo cardiovascular de pacientes en TARGA más que los medicamentos para disminuir los lípidos o que el cambio a un régimen sin IP.

Las encuestas encontraron que aproximadamente tres cuartos de los fumadores dicen que quieren dejar de fumar. La pregunta es, ¿cómo lograrlo?

Dejar el hábito

Las personas perciben una variedad de beneficios al fumar, y comprenderlos puede ayudar a determinar la mejor manera de dejar de hacerlo. La mayoría de los adultos fumadores comenzaron a fumar cuando eran jóvenes -- generalmente antes de los 18 -- momento en que la ventaja inmediata de fumar parecía sobrepasar las posibles consecuencias futuras para la salud. Una vez que alguien comienza a fumar de manera regular, generalmente se vuelve física y psicológicamente adicto a los cigarrillos.

Síndrome de abstinencia a la nicotina

La nicotina se une a receptores de acetilcolina en el cerebro y altera las señales neuronales. Uno de sus efectos es aumentar los niveles del neurotransmisor dopamina, que es responsable del placer que produce fumar. Con el correr del tiempo, las personas pueden desarrollar una dependencia física a la nicotina. Cuando esto sucede, quizás necesiten cantidades más grandes para sentir el mismo placer, y deben mantener un nivel estable para evitar los síntomas de abstinencia. Muchos expertos han comparado el potencial adictivo de la nicotina con el de la heroína o la cocaína.

Los síntomas comunes de la abstinencia a la nicontina incluyen ansiedad, irritabilidad, cambios de humor, dificultad para concentrarse, fatiga, insomnio, depresión, dolores de cabeza, mareos y aumento del apetito. A las personas quizás les resulte más fácil dejar de fumar si conocen de antemano los síntomas que podrían experimentar y cuánto tiempo podrían durar. Después de dejar de fumar, los síntomas de abstinencia generalmente hacen el pico más alto a los dos o tres días, y luego disminuyen gradualmente dentro de las semanas subsiguientes.

Los residuos de nicotina y sus derivados pueden permanecer en el cuerpo por hasta dos semanas. Incluso después de que la nicotina ha sido eliminada, los ex-fumadores con frecuencia experimentan la necesidad de fumar durante varios meses, pero ésta se hace menos intensa y menos frecuente con el paso del tiempo. Las ansias o "antojos" de nicotina generalmente son breves (10 minutos o menos) y generalmente desaparecen si la persona espera que pase ese lapso de tiempo.

Se pueden experimentar síntomas variables de abstinencia a la nicotina dependiendo de varios factores, especialmente cuánto fumaban. Un signo de dependencia física es sentir necesidad de fumar a primera hora de la mañana. A algunas personas les parece prácticamente imposible hacer un viaje largo en avión o participar en una reunión larga, si no pueden tomarse un recreo para fumar. El grado de adicción a la nicotina de un individuo influenciará la estrategia para dejar de fumar que podrá darle mejor resultado.

Cómo superar la adicción psicológica

El hábito de fumar incluye tanto aspectos psicológicos como físicos, y para algunas personas, los aspectos psicológicos son más difíciles de controlar. La mayoría de los fumadores encuentran el fumar placentero (al menos al principio), y se vuelve parte de su rutina diaria e incluso de su propia identidad. Muchos fumadores encuentran que fumar un cigarrillo es relajante, incluso cuando la nicotina mejora la agudeza mental y la concentración. Otros, principalmente fuman para lidiar con sentimientos negativos como ansiedad, estrés o aburrimiento. 

Con frecuencia, fumar se asocia con disparadores como beber alcohol o café y la socialización con otros fumadores. Podría resultar útil mantener un diario para identificar qué emociones y actividades despiertan el impulso de encender un cigarrillo. Reconocer esos disparadores es parte importante del proceso de abandono, y aprender a evitarlos o a lidiar con ellos, sin fumar, es clave para prevenir la reincidencia.

Para las personas que han fumado durante mucho tiempo, generalmente el hábito de fumar está entrelazado con las actividades diarias como leer el diario, conducir o esperar el autobús. Con frecuencia, se vuelve una parte integral de ciertas actividades sociales. Por lo tanto, dejar de fumar requiere cambiar hábitos y esencialmente entrenarse a uno mismo para ser un no-fumador. Esto puede requerir alterar rutinas diarias, encontrar actividades sustitutas, evitar lugares o eventos asociados con el fumar, y minimizar el contacto con amigos, familiares o compañeros de trabajo que fuman (al menos por un tiempo). Esto se ha vuelto más fácil ya que menos personas fuman y muchos lugares públicos prohíben fumar, hasta el punto en que fumar es una actividad furtiva y solitaria, y ya no un aspecto indispensable de la socialización.

Más allá de evitar situaciones que aumentan el deso de fumar, es importante aprender nuevas técnicas para sobrellevar el estrés, la ansiedad y otros sentimientos negativos. Muchas personas encuentran que el ejercicio físico y las técnicas de relajación (como la respiración profunda o la meditación) los ayudan a atravesar períodos de estrés sin encender un cigarrillo, esta técnica está sustentada por datos de estudios clínicos.

Cómo dejar el cigarrillo

a preparación, tanto práctica como mental, es una parte importante del éxito en un intento para dejar de fumar. Muchos expertos recomiendan establecer una "fecha para abandonar" dos o tres semanas en el futuro. Esto permite tener tiempo de aprender qué síntomas de abstinenecia esperar y planear cómo lidiar con ellos, comprender cómo evitar los disparadores que llevan a fumar, deshacerse de la parafernalia para fumar y conseguir productos para reemplazar la nicotina o medicamentos para dejar de fumar. 

Cuando llega la fecha para dejar de fumar, generalmente se recomienda abandonar "de golpe" -- evitando los cigarrillos por completo -- en lugar de sustituirlos por cigarrillos "light" o tratar de disminuir gradualmente la cantidad. Investigaciones del Instituto Nacional de Cáncer han demostrado que los fumadores que cambian a cigarrillos más livianos generalmente lo compensan fumando más o inhalando más pronfundo. Si bien algunas personas son capaces de transformarse en fumadores sociales ocasionales, es más común que con el correr del tiempo, la frecuencia de fumar regrese a los niveles anteriores

Además, no existe evidencia de que fumar menos cigarrillos reduzca los riesgos para la salud relacionados con el fumar. De lo contrario, un estudio de cohortes prospectivo grande, de aproximadamente 25,000 hombres y más de 26,000 mujeres en Noruega, con quienes se hizo un seguimiento durante hasta 30 años, encontró que los que fumaban mucho (15 ó más cigarrillos por día), y que disminuyeron el consumo diario a menos de la mitad no disminuyeron significativamente sus tasas de muerte debido a todas las causas, enfermedad cardiovascular, o cánceres relacionados con fumar, en comparación con los que continuaron fumando mucho. De manera similar, un estudio de Dinamarca encontró que las mujeres que fuman sólo tres cigarrillos por día y los hombres que fuman seis cigarrillos o un cigarro por día duplicaron su riesgo de padecer un ataque al corazón.

Consejos para dejar de fumar

  • Trate de encontrar un período de poco estrés para dejar de fumar (por ejemplo, no lo haga durante las fiestas de fin de año).
  • Dígale a familiares, amigos y compañeros de trabajo que planea dejar de fumar y pídales que lo apoyen.
  • Escriba un diario personal para identificar las rutinas y disparadores que lo hacen fumar.
  • Antes de abandonar, cambie su manera normal de fumar (por ejemplo, cambie de marca a una que no le guste o sostenga el cigarrillo con la otra mano).
  • Deje de fumar en su casa, en su automóvil o en otros lugares donde pasa mucho tiempo.
  • Consulte con su doctor sobre las terapias de reemplazo de nicotina o medicamentos para dejar de fumar.
  • Antes de la fecha en que dejará de fumar, deshágase de cigarrillos, ceniceros, encendedores y cualquier otra parafernalia para fumar.
  • Haga cambios en su rutina diaria y evite situaciones que asocie con fumar (como beber café o alcohol).
  • Consuma alimentos con regularidad, ya que el hambre puede disparar la necesidad de fumar.
  • Para satisfacer la ansiedad oral, mastique mondadientes o goma de mascar sin azúcar, chupe caramelos duros o coma refrigerios bajos en calorías como vegetales crudos.
  • Cuando aparezca la necesidad de fumar, trate de esperar al menos 10 minutos, ya que el impulso generalmente desaparece.
  • Haga más ejercicio físico.
  • Pruebe métodos para reducir el estrés como la meditación o la respiración profunda.
  • Realice actividades sustitutas o pasatiempos que mantengan sus manos ocupadas y que no puedan hacerse mientras fuma.
  • Recompénsese a si mismo gastando el dinero de los cigarrillos en algo que disfrute.

Unas palabras sobre el aumento de peso

Muchos fumadores temen subir de peso cuando dejan de fumar, y ésta es una de las razones más comúnmente mencionadas para continuar fumando o reincidir, especialmente entre las mujeres. La mayoría de las personas suben de peso después de que dejan de fumar. El aumento promedio de peso es de aproximadamente 5 a 10 libras, aunque un pequeño porcentaje (5% al 10%) aumentan más de 30 libras. Debido a que bupropion, el medicamento para dejar de fumar (ver pág 36) disminuye el impulso tanto de comer como de fumar, la gente que lo usa típicamente aumenta menos peso que aquellos que dejan de fumar mediante otros métodos.

Una manera de prevenir el aumento de peso es aumentar el nivel de actividad física. El ejercicio físico también reduce el deseo por los cigarrillos, mejora el humor y mitiga el estrés. Además, puede ser una buena actividad sustituta -- por cierto mejor que comer de más -- cuando se siente el deseo de fumar. Un beneficio adicional es que, muchas personas encuentran que el ejercicio físico resulta más fácil y placentero a medida que mejora la capacidad pulmonar, lo que puede comenzar dentro de unas semanas después de abandonar el cigarrillo.

Si bien a la mayoría de las personas no les gusta la idea de subir de peso, desde la perspectiva de la salud es claramente preferible aumentar unas libras que continuar fumando. De acuerdo con una estimación, una persona tendría que tener un sobrepeso de 100 libras para llegar a correr los mismos riesgos contra la salud que ocasiona fumar un paquete de cigarrillos por día.

Herramientas para dejar de fumar

A medida que las consecuencias negativas del fumar para la salud se han hecho más aparentes y los investigadores han aprendido más acerca de los procesos para dejar de fumar y de las barreras que impiden el éxito, los abordajes para el abandono del cigarrillo se han vuelto más sofisticados. Los expertos reconocen que dejar de fumar no es simplemente una cuestión de voluntad propia. Por el contrario, la mayoría de los fumadores necesitarán algún tipo de asistencia -- y frecuentemente varios intentos -- antes de abandonar el hábito para siempre.

Dos métodos ampliamente usados para dejar de fumar son la terapia de reemplazo de nicotina y los medicamentos contra el hábito de fumar. Los estudios han demostrado que al combinar estos métodos con materiales educativos, consejería, técnicas para modificar conductas y grupos de apoyo, producen los mejores resultados a largo plazo.

Terapia de reemplazo de la nicotina

A muchos fumadores les resulta difícil cambiar sus conductas y romper con el apego emocional al hábito de fumar, al mismo tiempo que experimentan síntomas físicos de abstinencia. La terapia de reemplazo de la nicotina apunta a minimizar esos síntomas, y por lo tanto permite que la persona se enfoque en los aspectos psicológicos de la adicción. Una vez que se rompe el hábito de fumar, la dosis de nicotina se disminuye gradualmente hasta que llega a eliminarse.

La terapia de reemplazo de la nicotina está disponible en diferentes métodos de administración:

Parche transdérmico de nicotina (Nicoderm, Nicotrol, Habitrol): Los parches de 16 y 24 horas están disponibles sin receta. Los parches se aplican en el brazo o en el torso una vez al día. El parche de 16 horas se quita por las noches. La nicotina se absorve lenta y continuamente a través de la piel, y demora de tres a seis horas en alcanzar un nivel efectivo.

  • Goma de mascar de polacrilex de nicotina (Nicorette): Está disponible en formulaciones de 2 mg y 4 mg sin receta; la dosis recomendada depende del número de cigarrillos que fume. La goma de mascar se mastica hasta que el usuario siente un sabor a pimienta o una sensación de hormigueo, y luego se "estaciona" entre la mejilla y la encía. La nicotina se absorbe a través de las membranas orales, y demora unos minutos en llegar al cerebro.
  • Pastillas de polacrilex de nicotina (Commit): Las dosis de 2 mg y 4 mg están disponibles en forma de caramelo duro, sin receta. Las pastillas se deben chupar lentamente, no se las debe masticar ni tragar. Al igual que con la goma de mascar, la nicotina se absorve a través de las membranas orales y demora aproximadamente el mismo tiempo en llegar al cerebro.
  • Inhalador de nicotina: Disponible sólo con receta, el inhalador es un tubo hueco del tamaño y forma de un cigarrillo, cargado con cartuchos reemplazables de nicotina. El usuario aspira en el inhalador, pero la nicotina se absorve a través de las membranas de la boca y no de los pulmones, y demora unos minutos en llegar al cerebro.
  • Aerosol nasal de nicotina: Disponible sólo con receta. La nicotina se absorve a través de las membranas nasales y llega al cerebro en pocos minutos; este es el método de administración de reemplazo de nicotina más rápido.

 La terapia de reemplazo de nicotina debería comenzarce el día que la persona quiere dejar de fumar. Lo ideal es mantener un nivel contínuo de nicotina en el cuerpo para prevenir la necesidad de fumar. El parche se usa constantemente, no sólo cuando aparecen los impulsos. De igual manera, la goma de mascar y las pastillas se deben masticar o chupar lentamente durante un período de tiempo, y usando una unidad por hora. El aerosol nasal de actuación rápida se aproxima mejor al rápido "impacto" de fumar, mientras que los inhaladores imitan la acción de fumar y ayudan a resolver los deseos psicológicos.

Estudios han demostrado que la terapia de reemplazo de nicotina es generalmente segura, incluso en personas con enfermedad cardiovascular. El principal peligro de la terapia de reemplazo de nicotina es llegar a un nivel excesivo de nicotina, especialmente si la persona continúa fumando. Los síntomas de la sobredosis de nicotina incluyen mareos, sensación de vértigo, náuseas y palpitaciones. Las personas que usan los parches de nicotina por las noches pueden experimentar insomnio o sueños inusuales. Los parches pueden causar irritación en la piel, mientras que el aerosol nasal y los inhaladores pueden irritar las membranas nasales, los senos nasales y la garganta. La goma de mascar y las pastillas de nitcotina pueden causar dolor en la boca cuando se usan de acuerdo con las instrucciones, y pueden causar hipo, acidez y malestar gastrointestinal si se mastican o tragan como si fueran una goma de mascar o caramelo normal.

La nicotina se metaboliza en el hígado, y el tratamiento de reemplazo puede afectar de manera potencial el procesamiento de otros medicamentos. Sin embargo, no se conocen interacciones clínicas relevantes entre la terapia de reemplazo con nicotina y los antirretrovirales que se usan para el tratamiento del VIH.

Muchos estudios controlados han demostrado que la terapia de reemplazo de la nicotina aumenta significativamente la posibilidad de dejar de fumar de manera prolongada, aproximadamente duplicando la tasa de abstinencia continua después de un año. Hay muy poca evidencia sobre la mayor efectividad de un método de administración en particular, por lo que el que se elija es una cuestión de preferencia personal. Los métodos se pueden combinar, por ejemplo el parche se puede usar para mantener niveles constantes de nicotina y el aerosol nasal para brindar un estímulo extra para satisfacer impulsos. Si bien en general se recomienda usar terapia de reemplazo de la nicotina durante tres meses (y no más de seis meses), algunos expertos creen que el uso prolongado puede aumentar las posibilidades de abstinencia a largo plazo.

La mayoría de las investigaciones sobre la terapia de reemplazo de nicotina se han hecho en personas VIH negativas, pero algunos estudios recientes han demostrado que también es efectiva en personas con VIH. Como se dio a conocer en el ejemplar de octubre de 2006 de Antiviral Therapy, los investigadores del Estudio Suizo de Cohortes de VIH evaluaron un programa de abandono del cigarrillo entre personas VIH positivas; 34 participantes fueron asignados al azar para recibir terapia de reemplazo de nicotina más consejería, mientras que 383 no recibieron ninguna intervención. Después de un año, la mitad de los participantes en el grupo de la intervención había dejado de fumar, en comparación con sólo el 15% de los del grupo control.

Medicamentos para dejar de fumar

Además de la terapia de reemplazo de nicotina, existen dos medicamentos de venta bajo receta aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA, siglas en inglés) de los Estados Unidos para ayudar a dejar de fumar: bupropion (Zyban, Wellbutrin) y vareniclina (Chantix en los Estados Unidos, Champix en Europa).

Bupropion

Bupropion es un antidepresivo atípico que originalmente se vendía bajo el nombre de Wellbutrin. Coincidentemente, las personas que tomaban este medicamento para tratar la depresión, también reportaron una disminución en el impulso de fumar, y en 1997 GlaxoSmithKline volvió a lanzar al mercado una formulación de liberación sostenida como medicamento para dejar de fumar bajo el nombre de Zyban (la versión genérica bupropion también está disponible).

No se sabe exactamente cómo funciona bupropion para disminuir el impulso de fumar, pero se cree que se relaciona con los efectos del medicamento sobre la dopamina y norepinefrina en el cerebro, además bupropion parece afecta los centros cerebrales relacionados con el placer y la recompensa. Algunos encuentran que bupropion también reduce los deseos de comer.

A diferencia de la terapia de reemplazo de la nicotina, se debería comenzar a tomar bupropion una a dos semanas antes de la fecha en que se dejará de fumar para que alcance niveles adecuados en el cuerpo. La dosis recomendada es de 150 mg dos veces al día, y el curso de tratamiento normal es de dos a tres meses, pero la FDA ha aprobado una terapia de mantenimiento durante seis meses.

Bupropion parece funcionar bien en algunas personas y tiene pocos efectos en otras. Estudios aleatorizados han demostrado que el medicamento aproximadamente duplica las posibilidades de abandonar el tabaco comparado con un placebo. En un estudio, el 16% de las personas aleatorizadas para usar placebo o parches de nicotina por sí solos, durante dos meses, continuaban sin fumar después de un año, comparados con el 30% de aquellos que tomaron bupropion solo y el 35% de los que usaron bupropion y terapia de reemplazo de nicotina.

Sin embargo, la reincidencia es muy común en personas que dejan de tomar el medicamento. Un estudio que comparó el tratamiento con bupropion de dos meses y un año de duración, descubrió que más personas en el tratamiento más prolongado se mantuvieron sin fumar después de un año, pero la tasa de reincidencia después de dos años fue similar (aproximadamente el 60%).

Bupropion generalmente es bien tolerado. Los efectos secundarios posibles incluyen insomnio, boca seca, percepción alterada del gusto, náuseas, tinitus (zumbidos en los oídos) y bruxismo, (apretar las mandíbulas y hacer rechinar los dientes). El insomnio se puede reducir tomando la segunda dosis diaria a la tarde en lugar de antes de irse a dormir. El medicamento no debe ser usado por personas con presión arterial alta, consumo elevado de alcohol, o antecedentes de convulsiones (por ejemplo, epilepsia), traumas cerebrales o desórdenes alimentarios (por ejemplo, anorexia o bulimia).

Bupropion se puede combinar de manera segura con productos de reemplazo de nicotina, y algunos estudios sugieren que el tratamiento combinado es más efectivo. Si bien se metaboliza en el hígado a través del sistema de la enzima CYP450, bupropion sigue un recorrido metabólico diferente a los medicamentos antirretrovirales, y no se conoce ninguna interacción de relevancia clínica con los IP o con los inhibidores no-nucleosidos de la transcriptasa inversa (INNTI).

Vareniclina 

Vareniclina es un nuevo medicamento, aprobado por la FDA en 2006. Al bloquear los receptores de la nicotina en el cerebro, alivia los síntomas de abstinencia a la nicotina y además disminuye el placer asociado con fumar.

Al igual que bupropion, se debe comenzar a tomar vareniclina aproximadamente una semana antes de dejar de fumar. La dosis usual es de 1 mg dos veces al día, y debería tomarse después de comer, con un vaso lleno de agua. El curso de tratamiento recomendado es de tres meses, pero se puede continuar con terapia de mantenimiento durante tres meses más si la persona sigue sin fumar hasta ese momento.

Cinco estudios aleatorizados controlados, demostraron que vareniclina fue significativamente más efectivo que un placebo para ayudar a los fumadores de mucho tiempo a abandonar el hábito, y dos estudios demostraron que funcionó mejor que bupropion. En un estudio, las tasas de abstinencia sostenida después de tres meses de tratamiento y de un año de seguimiento fueron de 23% con vareniclina, 15% con bupropion y 10% con placebo. Un meta-análisis en 2007 concluyó que la abstinencia continua durante 12 meses fue más posible usando vareniclina que placebo o bupropion.

En general vareniclina también es bien tolerado. Los efectos secundarios posibles incluyen dolor de cabeza, náuseas, gas, constipación, percepción alterada del gusto, insomnio y sueños anormales. Tomar el medicamento con alimentos disminuye los efectos secundarios gastrointestinales. Si bien no es común, vareniclina también puede causar efectos secundarios neuropsiquiátricos, incluyendo cambios de humor, depresión y pensamientos suicidas. En noviembre de 2007, después de haber recibido 100 informes de síntomas mentales, la FDA le pidió a los proveedores de atención médica que vigilen a los pacientes que toman este medicamento y que reporten ese tipo de problemas.

Debido a que vareniclina es un medicamento nuevo, no se lo ha estudiado extensivamente en combinación con terapias de reemplazo de nicotina ni con otros medicamentos. Vareniclina es metabolizado en los riñones y se elimina a través de la orina, y no se conocen interacciones con los antirretrovirales. Las personas con una función renal disminuída no deberían usar vareniclina.

Consejería y apoyo

Si bien algunos fumadores son capaces de abandonar el cigarrillo por si mismos, otros encuentran que el apoyo y la consejería son componentes clave de un programa para dejar de fumar. El apoyo puede provenir de familiares o amigos preocupados por el bienestar del fumador, al igual que de ex-fumadores que saben por experiencia propia lo que se siente durante el proceso de abandono del hábito. Algunas personas encuentran que se hace más fácil dejar de fumar junto con otra persona con quien apoyarse mutuamente.

En la mayoría de las ciudades existen clases y grupos de apoyo para dejar de fumar, muchos de ellos patrocinados por la Sociedad Americana de Cáncer o la Asociaión Americana del Pulmón; algunos empleadores y planes de salud ofrecen servicios similares. Los Usuarios de Nicotina Anónimos emplean un programa de 12 pasos, similar al de los Alcohólicos Anónimos.

Muchos fumadores encuentran que la consejería profesional es beneficiosa. Esto puede ir desde la simple motivación y educación ofrecidas por el proveedor de atención médica, hasta psicoterapia especializada (por ejemplo, terapia de conducta cognoscitiva) que se enfoca en fortalecer la motivación para dejar de fumar, modificar conductas de hábito, y desarrollar técnicas para lidiar y resolver problemas. La consejería también puede ayudar a identificar y resolver obstáculos comunes que pueden llevar a la reincidencia. Las investigaciones indican que los programas para dejar de fumar que incluyen consejería grupal o individual y apoyo, pueden aumentar significativamente la posibiliad de dejar de fumar en comparación con dejar de fumar por voluntad propia.

Debido a que el impulso de fumar puede aparecer en cualquier momento, la consejería telefónica y las líneas de información disponibles las 24 horas también pueden ayudar. Muchas ciudades y estados operan servicios telefónicos gratuitos y la línea telefonica "QuitLine" de la Sociedad Americana de Cáncer está disponible en todo el país. Los estudios han demostrado que la consejería telefónica duplica las posibilidades de dejar de fumar.

Si bien no se han hecho muchas investigaciones en el área de dejar de fumar entre personas con VIH, el reciente estudio de la University of Texas mencionado previamente demostró los beneficios de un programa integral. Damon Vidrine y colegas estudiaron a 95 pacientes de una clínica urbana de VIH/SIDA que se inscribieron en el estudio para dejar de fumar. Todos recibieron consultas médicas para dejar de fumar, materiales educativos impresos y terapia de reemplazo de nicotina: además, algunos fueron asignados al azar para recibir consejería más intensiva mediante telefonía celular y una línea telefónica de información. Después de tres meses, aquellos que recibieron consejería telefónica tuvieron más posibilidades de haberse abstenido de fumar durante las 24 horas previas (37% vs 10%) y pasaron un período promedio más largo sin fumar (31 vs 12 días) comparados con el grupo control.

Cómo prevenir la reincidencia

Si bien mucha gente logra dejar de fumar temporariamente usando distintas intervenciones, las tasas de reincidencia son altas con todos los métodos. Las investigaciones sugieren que aproximadamente el 10% de los fumadores son capaces de dejar de fumar por voluntad propia sin asistencia, mientras que del 25% al 30% siguen sin fumar durante seis meses al usar terapia de reemplazo de nicotina o medicamentos para dejar de fumar. Pero un estudio que hizo un seguimiento a largo plazo descubrió que incluso las personas que seguían sin fumar durante un año, en un estudio controlado del parche de nicotina, sólo la mitad permaneció sin fumar después de ocho años.

Incluso si una persona experimenta una reincidencia completa y regresa a sus niveles previos de fumador, esto no debe considerarse un "fracaso" en el sentido que él o ella no son capaces de dejar de fumar. Por el contrario, cada intento puede servir de práctica y ofrecer lecciones importantes sobre barreras específicas y sobre qué métodos funcionaron (o no). A las personas que siguen fumando después de usar un método se les recomienda que usen otro -- o que agrueguen otras intervenciones -- la próxima vez.

Conclusión

En la actualidad las personas con VIH tienen la posibilidad de una vida larga gracias a la TARGA, pero esto significa que deben prestarle atención a los problemas de salud a largo plazo. Con el aumento de las tasas de cáncer en la era de la TARGA y la creciente preocupación sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular asociado con la terapia antirretroviral, las personas VIH positivas tienen más razones que nunca para dejar de fumar.

Las nuevas técnicas para ayudar a dejar de fumar, incluyendo los métodos nuevos de administración de nicotina de reemplazo y el medicamento para dejar de fumar vareniclina le dan a los fumadores más opciones. Los estudios han demostrado que los métodos de ayuda aprobados para dejar de fumar, son seguros y efectivos comparados con ninguna intervención y existe suficiente evidencia de que los programas más intensivos que combinan diferentes métodos (por ejemplo, parches de nicotina, bupropion, terapia de conducta cognoscitiva y grupos de apoyo) ofrecen las mejores posibilidades de éxito. Si bien se han hecho pocas investigaciones sobre estos métodos en personas con VIH, no existe razón para pensar que éstas no se beneficiarán tanto como las personas VIH negativas. 

Dejar de fumar puede ser una de las cosas más difíciles que haga una persona, y mantenerse sin fumar puede requerir varios intentos. Pero de acuerdo con la Sociedad Americana de Cáncer, más de tres millones de americanos dejan de fumar cada año y más de 46 millones lo han hecho para siempre. A medida que se acumula evidencia sobre los efectos perjudiciales de fumar en las personas VIH positivas y negativas, no existe mejor momento que el presente para dejar los cigarrillos en el pasado.

Liz Highleyman es una escritora médica independiente que reside en San Francisco.

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Este artículo era proporcionada por San Francisco AIDS Foundation.
 
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