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Guía de la Hepatitis B Para Personas Que Viven Con VIH

junio de 2009

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Sección 6: Tratamiento del VHB Para Personas con VIH

Como la infección por VHB progresa a mayor velocidad en los pacientes con VIH, el tratamiento de la coinfección por VIH/VHB es distinto al del virus de la hepatitis B sólo. En el anexo se puede encontrar una exposición más detallada sobre el tratamiento de la monoinfección por VHB.

El tratamiento del VHB y el VIH puede resultar complicado, dado que los pacientes puede que no necesiten tratar ambos virus al mismo tiempo. Por ejemplo, si adquiriste el VIH y el VHB a la vez -- o si ya tenías una inmunosupresión cuando te coinfectaste por VHB --, las dos infecciones virales tendrán que tratarse simultáneamente. Por otro lado, si ya tenías VHB crónico (por ejemplo, si te infectaste al nacer) cuando contrajiste el VIH, tu infección crónica por el virus de la hepatitis B podría tener que tratarse primero, antes de que se requiera el tratamiento anti-VIH.

Las directrices de tratamiento del VHB en personas sin VIH se basan en la carga viral del primer virus y los niveles de ALT. Estas directrices no resultan muy útiles cuando existe coinfección por VIH. Por lo general, los pacientes coinfectados por VIH/VHB tienen cargas virales del VHB más altas y también pueden desarrollar daño hepático con un menor grado de inflamación del hígado, lo que hace que los niveles de ALT constituyan un marcador menos fiable respecto a la necesidad de tratamiento anti-VHB. Por estos motivos, se aconseja que éste se inicie antes en el caso de los pacientes coinfectados. Por su parte, algunas directrices de tratamiento del VIH han empezado a recomendar que se comience la terapia con unos recuentos de CD4 más altos (>350 células/mm3).

Teniendo en cuenta que el VIH acelera la progresión de la infección por VHB, si se comienza antes el tratamiento anti-VIH se puede retrasar o evitar el daño hepático debido al VHB. Las personas con el virus de la inmunodeficiencia humana, incluso aquéllas con recuentos altos de CD4, también muestran unos bajos niveles de inflamación persistente y esto puede contribuir al daño continuo en el hígado en el caso de pacientes coinfectados. El inicio más temprano del tratamiento anti-VIH también puede ofrecer beneficios adicionales, sin embargo, hay que tener en cuenta otros factores, como la adhesión y la toxicidad de los fármacos a largo plazo.

Objetivos del tratamiento del VHB en pacientes con VIH

El objetivo principal del tratamiento anti-VHB es reducir la carga viral y mantenerla suprimida, lo que puede evitar, retrasar, detener y, en algunos casos, invertir el daño hepático. Otro objetivo es la estimulación del sistema inmunitario para que controle la infección, aunque este enfoque no ha tenido mucho éxito hasta la fecha. A continuación, se detallan algunos objetivos medibles a través de pruebas:

Carga viral del VHB indetectable: Cuando la cantidad de virus en sangre disminuye por debajo de un nivel que no puede detectarse, significa que el virus está bajo control, si bien puede existir una pequeña cantidad de VHB que siga presente. Aunque cualquier reducción de la carga viral es positiva, tener una carga viral detectable tras un año de tratamiento aumenta el riesgo de que el VHB desarrolle resistencia a fármacos. Se trata de una cuestión especialmente importante porque este VHB resistente se puede desarrollar con más rapidez en pacientes coinfectados.

Normalización de los niveles de ALT: Una vez la carga viral se vuelve indetectable, el sistema inmunitario dejará de matar a las células hepáticas infectadas y los niveles de ALT regresarán a sus valores normales. Esto significa que la infección por VHB se ha estabilizado. Sin embargo, los pacientes coinfectados por VIH, a menudo, experimentan subidas de los niveles de ALT provocadas por algunos fármacos anti-VIH, aunque su infección por VHB esté controlada, por lo que esta medida resultaría menos útil en dichos pacientes.

Seroconversión del HBeAg: En el caso de las personas que dan resultados positivos en la prueba del HBeAg, el tratamiento anti-VHB puede estimular el sistema inmunitario para eliminar este antígeno en la sangre y producir anticuerpos contra él (anti-HBe). Esto se denomina seroconversión del HBeAg. Los pacientes con VIH en tratamiento pueden alcanzar unas tasas de seroconversión del HBeAg similares a las de los pacientes monoinfectados, pero aún no se han estudiado los beneficios de ésta en el caso de la coinfección por estos dos virus.

Seroconversión del HBsAg: Tras la seroconversión del HBeAg, algunos pacientes pueden conseguir también la seroconversión del HBsAg. Los pacientes con VIH son menos propensos a desarrollar anticuerpos frente al antígeno de superficie del VHB (anti-HBs) y convertirse en HBsAg negativos con el tratamiento. La conversión del HBsAg proporciona el control más firme del virus y, en la actualidad, es lo más cercano a una cura. Sin embargo, el riesgo de reactivación del VHB es mayor cuando existe coinfección. Debido a este mayor riesgo, los pacientes con VIH no deberían cambiar su tratamiento anti-VIH/VHB aunque consigan la seroconversión de HBsAg.

La terapia actual anti-VHB no consigue eliminar el virus completamente, ya que éste inserta pequeños fragmentos de su ADN (ADNccc) en las células del hígado, donde los fármacos no pueden llegar. Las personas con infección crónica por VHB tienen que mantener un seguimiento de por vida de su carga viral del virus de la hepatitis B y de los niveles de ALT.

El tratamiento anti-VHB funciona mejor cuando la carga viral basal (es decir, antes del inicio de la terapia) es menor y cuando el hígado está poco dañado. Los médicos recomiendan iniciar el tratamiento anti-VHB antes de desarrollar un daño hepático grave.

Existen dos tipos de tratamiento anti-VHB:

1. Interferón pegilado (IFN-PEG)

El interferón es una proteína elaborada por el organismo que envía mensajes al sistema inmunitario para que se enfrente a los virus. El tratamiento anti-VHB implica el uso de una gran dosis de interferón artificial, mucho más del que produce el organismo por sí mismo. Esta terapia no está recomendada en pacientes con cirrosis descompensada.

El interferón pegilado se usa en raras ocasiones para tratar el VHB en pacientes con VIH. Sólo se recomienda cuando las personas coinfectadas tienen un nivel de CD4 superior a 350 células/mm3 y no necesitan iniciar tratamiento anti-VIH. No hay mucha investigación al respecto, pero, según un estudio, aproximadamente una de cada diez personas con VIH/VHB puede alcanzar la seroconversión del HBeAg empleando la forma antigua de interferón. El IFN-PEG es más eficaz en personas que dan positivo al HBeAg y tienen un nivel elevado de ALT al comienzo del tratamiento.

Una importante desventaja del IFN-PEG es que provoca unos efectos secundarios graves. En el anexo se trata con más detalle el tema del interferón pegilado.

2. Fármacos antivirales

Los fármacos antivirales ayudan a controlar el VHB porque interfieren en el ciclo vital del virus de modo que éste no puede realizar más copias de sí mismo. Estos fármacos se toman una vez al día de forma oral.

Actualmente, existen seis fármacos anti-VHB:

  • Lamivudina (Epivir HBV), aprobado en 1989;
  • Adefovir (Hepsera), aprobado en 2002;
  • Entecavir (Baraclude), aprobado en 2005;
  • Telbivudina (Tyzeka), aprobado en 2006;
  • Tenofovir (Viread), aprobado en 2008;
  • Tenofovir/emtricitabina (Truvada), no aprobado aún como tratamiento de la coinfección por VIH/VHB. En la actualidad, se está probando como fármaco en terapia combinada.

Tres de estos fármacos también resultan eficaces frente al VIH: tenofovir, lamivudina y emtricitabina. Las personas coinfectadas por VIH y VHB deberían recibir una combinación de fármacos que contenga tenofovir junto con emtricitabina o lamivudina, además de un tercer fármaco anti-VIH de una familia diferente.

El fármaco anti-VHB entecavir no debería emplearse como monoterapia frente a este virus en el caso de personas con VIH, ya que tiene un efecto muy débil sobre este segundo virus y se ha relacionado con la aparición de VIH con resistencia a lamivudina.

Telbivudina y adefovir también pueden tener un efecto débil frente al VIH, aunque son necesarios más estudios para determinar este punto.

Todavía están en curso ensayos clínicos a gran escala para comparar la eficacia de estos fármacos en pacientes con y sin VIH. Estudios más pequeños han mostrado unas tasas de respuesta similares con independencia de la coinfección por VIH. Tenofovir es el fármaco de preferencia: cerca del 90% de los pacientes son capaces de conseguir unas cargas virales del VHB indetectables tras un año de tratamiento. Las tasas de respuesta a lamivudina sólo rondan el 40% y no se recomienda su uso excepto en combinación con tenofovir. Emtricitabina presenta unas tasas de respuesta muy similares a las de lamivudina y se está estudiando su empleo en una pastilla combinada con tenofovir.

Los fármacos antivirales son capaces de controlar mejor el virus en pacientes que dan negativo al HBeAg que en los que dan positivo. Los resultados del tratamiento no varían en función del genotipo del VHB.

Resistencia a fármacos

Una importante limitación del tratamiento del VHB y el VIH con fármacos antivirales es el desarrollo de resistencia a fármacos. Ésta puede producirse porque el VIH y el VHB se replican con rapidez y cometen numerosos errores en el proceso de replicación. Estos errores se conocen como mutaciones.

Desgraciadamente, algunas mutaciones son capaces de evitar que los fármacos bloqueen la replicación de estos virus. Cuando los pacientes inician el tratamiento, los fármacos serán capaces de impedir que la mayoría de los virus normales (denominados virus de tipo salvaje) se reproduzcan. Con el tiempo, los fármacos pueden controlar los virus de tipo salvaje, pero algunas cepas virales mutadas pueden seguir replicándose durante el tratamiento; estos virus con mutaciones acabarán prevaleciendo, provocando un aumento de la carga viral. Esto se conoce como resistencia a fármacos.

La mayor parte de los pacientes que toman fármacos orales probablemente acaben por desarrollar virus con resistencia a fármacos, pero hay algunos medicamentos con los que es más difícil que suceda (de éstos se dice que tienen una mayor barrera al desarrollo de resistencias). Se han realizado estudios que evidencian que, tras cuatro años tomando lamivudina, el 94% de los pacientes coinfectados por VIH/VHB presentarán VHB con mutaciones que le confieren resistencia a dicho fármaco. La barrera al desarrollo de resistencias de tenofovir es muy superior a la de lamivudina y, hasta la fecha, en los ensayos clínicos no se ha encontrado ninguna mutación de resistencia a tenofovir que haya provocado que el fármaco perdiera eficacia, aunque sólo se ha estudiado durante dos años. El VHB de los pacientes coinfectados por VIH desarrolla resistencia a fármacos con más rapidez que cuando no existe coinfección, por lo que el empleo de dos fármacos activos frente al virus de la hepatitis B en el régimen anti-VIH ayudará a prevenir o retrasar la aparición de VHB con resistencia a fármacos.

La resistencia a fármacos también puede aparecer cuando la cantidad de fármaco en el organismo no basta para controlar el virus. Esto sucede cuando los pacientes no toman la medicación cada día o se saltan dosis. Como resultado, los niveles de fármacos se vuelven demasiado bajos como para bloquear la replicación viral. Es muy importante tomar los fármacos anti-VIH/VHB tal y como se prescriben para evitar la aparición de resistencias.

Manejo de la resistencia a fármacos

Cuando el virus desarrolla resistencia a fármacos, los pacientes tendrán que cambiar a un fármaco más nuevo y más potente o añadir un segundo medicamento. Por desgracia, como sólo existen tres fármacos que tienen actividad a la vez contra el VIH y el VHB, es muy urgente contar con alternativas de tratamiento. Los estudios han mostrado que el uso de dos fármacos en lugar de uno puede prevenir o retrasar el desarrollo de mutaciones de resistencia, pero la terapia combinada no hace que el tratamiento sea más eficaz en lo que respecta a la reducción de la carga viral.

Resultados a largo plazo del tratamiento antiviral

Teniendo en cuenta la lenta progresión de la infección crónica por VHB, los beneficios a largo plazo de la terapia antiviral resultan difíciles de determinar. Como todos estos fármacos se aprobaron en la última década, los datos de seguimiento a largo plazo son limitados. Algunos pequeños estudios de fármacos más antiguos evidencian que su empleo a largo plazo puede evitar y, en algunos casos, invertir el daño hepático debido al VHB. Sin embargo, la capacidad de los fármacos antivirales para evitar el desarrollo del cáncer hepático sigue sin estar clara (esto es especialmente cierto en el caso de los fármacos más nuevos y potentes). Es necesario realizar más estudios a largo plazo y de gran tamaño para conseguir esta información tan vital.

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria

Es preciso efectuar un seguimiento de posibles rebrotes del VHB -- que pueden resultar mortales -- con una mayor frecuencia (cada semana) en el caso de los pacientes coinfectados con un nivel de CD4 inferior a 200 células/mm3 cuando inician tratamiento anti-VIH [y anti-VHB]. Los rebrotes pueden producirse cuando el sistema inmunitario se recupera lo suficiente como para responder frente a la hepatitis B, ya que, una vez iniciado el tratamiento anti-VIH, el sistema inmunitario comenzará a recuperarse y fortalecerse. Esto es lo que se conoce como reconstitución inmunitaria o SIRI (siglas de síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria). Un sistema inmunitario más fuerte puede empezar a responder al VHB atacando a las células hepáticas infectadas. Esta respuesta puede ser muy intensa y puede producir un fracaso hepático rápido, un problema potencialmente mortal.

Los pacientes coinfectados que tengan menos de 200 células/mm3 de CD4 e inicien una terapia antirretroviral deberían tener precaución con los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, pérdida de apetito, fiebre, fatiga, dolor abdominal y de articulaciones, inflamación del hígado e ictericia (amarilleo de piel y ojos). Si aparecen estos síntomas, deberías contactar con tu médico con urgencia; probablemente tengas que suspender de inmediato tu medicación. El problema se podría prevenir incluyendo fármacos activos frente al VHB en el régimen de tratamiento anti-VIH.

Interrumpir o cambiar el tratamiento del virus de la hepatitis B

Existe el riesgo de que se produzcan rebrotes graves del VHB cuando se dejan de tomar los fármacos orales. Si tienes que suspender la toma de tus fármacos anti-VIH o cambiarlos por algún motivo, deberías proceder con cuidado y consultar antes con tu médico. Como estos fármacos están controlando el VIH y el VHB, si dejas de tomarlos o los cambias se puede producir la reactivación de la infección por VHB, que puede conducir con rapidez a un daño hepático grave o a un fallo del hígado potencialmente mortal.

En el caso de los pacientes coinfectados que no pueden utilizar tenofovir debido a un problema en los riñones, la adición de adefovir o telbivudina a la combinación de tres fármacos anti-VIH podría constituir una posible estrategia para tratar el VHB al mismo tiempo. Sin embargo, este enfoque no ha sido bien estudiado.

Efectos secundarios del tratamiento antiviral

Los efectos secundarios debidos a los fármacos anti-VHB son en general leves y muchos pacientes no sufren ninguno. Los efectos adversos habituales son: mareos, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, fatiga, dolor estomacal, picores, debilidad, diarrea e indigestión.

En raras ocasiones, pueden producirse efectos secundarios graves, especialmente si el paciente presenta un daño hepático grave o tiene enfermedad renal, ya que los fármacos anti-VHB se degradan en los riñones. La mayoría de estos fármacos son muy nuevos, por lo que aún no se sabe cuáles son los posibles efectos adversos a largo plazo.

Algunos de estos efectos secundarios raros pueden interrumpirse y, en ocasiones, revertir cuando se dejan de tomar los fármacos, pero abandonar la medicación puede constituir, en sí mismo, un serio problema por el riesgo de reactivación de la infección por VHB y la falta de opciones de tratamiento alternativas. Si sufres alguno de estos síntomas, no deberías dejar de tomar el fármaco sin consultar con tu médico.

Estos efectos secundarios raros, aunque graves, pueden incluir:

  • Neuropatía periférica: Daño de los nervios de manos y pies. Entre los síntomas se encuentran sensaciones de quemazón, hormigueo o entumecimiento en manos y pies, que llegan a ser muy dolorosas. Este problema puede producir debilidad y llegar a ser irreversible, por lo que es muy importante cambiar el régimen de tratamiento tan pronto como se empiecen a experimentar síntomas.
  • Acidosis láctica: Se trata de un aumento anómalo del nivel de ácido láctico en el flujo sanguíneo. Los pacientes con daño hepático -- especialmente cirrosis -- son más susceptibles de presentar esta dolencia. Entre sus síntomas se cuentan debilidad y fatiga, debilidad o dolor muscular, problemas respiratorios, dolor estomacal y/o del hígado, náuseas y vómitos, sensación de frío (en especial en brazos y piernas), mareos o aturdimiento y latidos del corazón acelerados o irregulares. Si sufres alguno de estos síntomas, deberías contactar lo antes posible con tu médico, ya que puedes tener que interrumpir la medicación de inmediato. La realización de un análisis de sangre puede confirmar si presentas acidosis láctica.
  • Daño renal: Todos los fármacos anti-VHB aprobados se eliminan del organismo a través de los riñones. Tenofovir y adefovir en particular pueden provocar un daño renal grave (nefrotoxicidad), especialmente en personas que ya presentan problemas en los riñones. El daño renal puede revertir con rapidez cuando se abandona o se reduce la dosis del fármaco que lo produce. Se debería verificar la función renal antes de iniciar el tratamiento con cualquier fármaco anti-VHB y hacer un seguimiento regular durante la terapia a través de la medida de la tasa de aclaramiento de la creatinina. La creatinina es un producto de desecho natural producido por el organismo y procesado por el riñón. Una baja tasa de aclaramiento de la creatinina puede implicar que el riñón no funciona de forma adecuada.
  • Pérdida ósea: Existe preocupación en torno a la posible pérdida de densidad ósea por el uso prolongado de tenofovir y adefovir. En ensayos clínicos, se ha comprobado que los pacientes con VIH que toman tenofovir experimentan pérdida ósea, pero aún no está claro si esta pérdida se debe al propio fármaco. Actualmente, hay estudios en marcha para comprobar este punto en pacientes sin VIH e infección por VHB crónica.
  • Miopatía: Telbivudina puede provocar miopatía (debilidad muscular) en algunos pacientes durante los primeros meses de terapia. La miopatía es reversible cuando se suspende el tratamiento con este fármaco. Si sufres dolor o debilidad muscular, puede que haya interrumpir la toma de telbivudina.

Fármacos anti-VIH y toxicidad hepática

Muchos fármacos anti-VIH son degradados en el hígado y, en ocasiones, pueden provocar daños en él (lo que se conoce como toxicidad hepática). La toxicidad hepática es más probable en pacientes coinfectados que presentan un daño hepático grave, puesto que un hígado afectado no es completamente funcional y estos fármacos añaden una carga extra para él. Es importante que los pacientes coinfectados en tratamiento realicen comprobaciones periódicas de los niveles de enzimas hepáticas, dado que son vulnerables a problemas en el hígado provocados por los fármacos anti-VIH y/u otros factores.

Se sabe que nevirapina provoca toxicidad hepática en algunos pacientes coinfectados debido a una reacción de hipersensibilidad al fármaco, aunque algunos la han utilizado sin ningún problema. Estavudina y didanosina pueden ocasionar daño en la parte de las células del hígado que produce energía -- conocida como mitocondria --. Debido a estas toxicidades, debería evitarse el empleo de nevirapina, didanosina y estavudina en el caso de pacientes coinfectados

Los fármacos de la familia de los inhibidores de la proteasa como lopinavir, ritonavir, tipranavir y darunavir también provocan toxicidad hepática. Se recomienda hacer un seguimiento estrecho de los niveles de enzimas hepáticas en el caso de los pacientes que toman estos fármacos.

Como un hígado dañado trabaja con menos eficacia, la cantidad de fármaco en sangre podría aumentar hasta niveles peligrosos; se debería (idealmente) controlar dichos niveles mediante el control terapéutico de fármacos (CTF), de modo que la dosis pueda modificarse en caso necesario.

CTF consiste en un análisis de sangre para comprobar si tienes unos niveles adecuados de un inhibidor de la proteasa, de un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido y, posiblemente, del inhibidor de la entrada enfuvirtida. Las dosis de los fármacos anti-VIH se fijan para un paciente promedio como una pastilla única para todos los casos. No obstante, las diferencias individuales en la absorción pueden variar de manera considerable en la vida real, especialmente en el caso de pacientes con una función hepática reducida relacionada con la coinfección por VHB. En la actualidad, el CTF sólo está disponible en entornos de investigación y determinadas clínicas en EE UU, pero puede ser una opción importante si estás coinfectado y tienes problemas con tu régimen anti-VIH.

Interferón y recuento de linfocitos CD4

El interferón puede disminuir, en gran medida, el recuento de glóbulos blancos de un paciente, incluyendo las células CD4, aunque esté tomando tratamiento anti-VIH. Sin embargo, como el número total de glóbulos blancos disminuye, el porcentaje de células CD4 permanece estable o puede incluso aumentar. Los investigadores creen que esto significa que tu nivel de protección inmunitaria no está afectado y los ensayos clínicos no han evidenciado que haya más infecciones oportunistas en personas con un descenso de CD4 por culpa del interferón. Ver cómo tus recuentos de CD4 disminuyen puede ser alarmante, pero es algo temporal y estos recuentos se recuperan tras interrumpir la toma de interferón. 39

 

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Este artículo era proporcionada por Treatment Action Group.
 
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