Sección 4: Progresión de la Infección por VHB e Impacto de la Coinfección por VIH

Uno de los aspectos más sorprendentes de la infección por VHB es su progresión. De hecho, todavía no se entiende completamente por qué algunas personas con el virus de la hepatitis B no presentan problemas de salud asociados, mientras que otras progresan hasta desarrollar una enfermedad hepática grave. Sin embargo, sabemos que la progresión de la infección depende de la capacidad del sistema inmunitario para controlar la replicación del virus y que los daños en el hígado resultan de este proceso dinámico.

La infección por VIH empeora la de VHB porque el primer virus ataca directamente al sistema inmunitario y suprime de forma gradual la función inmunitaria reduciendo el número de células CD4. La infección por VIH también provoca una activación inmunitaria constante, que provoca inflamaciones de bajo nivel por todo el organismo. Estas alteraciones inmunitarias afectan a la progresión de la infección por VHB.

La progresión de la infección por VHB crónica varía mucho entre los pacientes, pero, en general, se distinguen cuatro fases. No todas las personas pasan por todas ellas, y pueden producirse fluctuaciones e inversiones en su curso.

Fase 1. Tolerancia inmunitaria

Durante esta fase, el VHB infecta las células del hígado y se replica a un ritmo muy elevado, pero el sistema inmunitario no reconoce la infección o es incapaz de montar una defensa eficaz, por lo que se puede decir que el sistema inmunitario está 'tolerando' la presencia del virus. Como la respuesta inmunitaria es pequeña o nula, el riesgo de daño hepático es muy bajo y no se recomienda tomar tratamiento.

Observada principalmente en personas infectadas al nacer o en la primera infancia, la fase de tolerancia inmunitaria puede prolongarse durante décadas, por lo que la mayoría de los pacientes pueden permanecer en esta fase hasta superar los veinte o treinta años. Las personas infectadas en la época adulta, por lo general, no presentan una fase de tolerancia inmunitaria tan obvia.

El impacto de la infección por VIH sobre la fase de tolerancia inmunitaria no está muy claro. Como la infección por VIH progresa con mayor rapidez de lo que puede desarrollarse el daño hepático relacionado con el VHB, la fase de tolerancia inmunitaria no supondrá una diferencia en la toma de decisiones de tratamiento en la coinfección por VIH/VHB.

Fase 2: Aclaramiento inmunitario

Los investigadores aún no están seguros de qué es lo que provoca la activación del sistema inmunitario para intentar controlar una infección por VHB que, previamente, había pasado inadvertida. No obstante, cuando esto ocurre, se considera que ha comenzado la fase de aclaramiento inmunitario. Durante ésta, el sistema inmunitario y el VHB se enfrentan por conseguir el control. La cantidad de virus en el organismo aumentará y disminuirá en función de la intensidad de la activación inmunitaria. Esta fase puede prolongarse durante años e incluso décadas, principalmente en personas menores de 35 años, y en su transcurso pueden producirse daños en el hígado. Debido al riesgo de daño hepático, a los pacientes que se encuentren en la fase de aclaramiento inmunitario a menudo se les recomienda que sigan un tratamiento.

Durante el aclaramiento inmunitario, las personas con VIH tienen más VHB en el organismo que las personas sin VIH. Al mismo tiempo, las respuestas inmunitarias frente al virus de la hepatitis B son menos intensas. Esto hace que, para ellas, sea más difícil aclarar la infección por VHB sin ayuda de una terapia. Como resultado, son más propensas a permanecer en la fase de aclaramiento inmunitario durante mayor tiempo. Como su debilitado sistema inmunitario intenta controlar al VHB repetidamente y sin éxito (provocando una ligera, pero constante, inflamación del hígado), las personas con VIH tienen más probabilidades de desarrollar un daño hepático grave durante esta fase de la infección por el virus de la hepatitis B.

Fase 3: Inactiva

Cuando el sistema inmunitario es capaz de imponerse al virus, las personas con VHB pasan a una fase inactiva de la infección. Aún puede existir un nivel muy bajo de replicación del VHB, pero la respuesta inmunitaria inducida será pequeña o nula y no provocará daños en el hígado. En este momento, se considera que la infección por VHB crónica está en remisión. En algunos pacientes, especialmente aquéllos que no desarrollaron un daño hepático durante la fase de aclaramiento inmunitario, el VHB permanece en remisión de forma indefinida. De todos modos, estas personas todavía presentan un pequeño riesgo de desarrollar cáncer de hígado a medida que envejecen, probablemente debido al daño hepático anterior o a otros efectos desconocidos de una infección por VHB prolongada.

Como la fase inactiva depende del control inmunitario del VHB, la supresión inmunitaria provocada por el VIH puede romper este equilibrio. A medida que progresa la infección por VIH, los pacientes tienden a perder la capacidad para controlar el VHB. Es poco probable que las personas con el virus de la inmunodeficiencia humana permanezcan en la fase de remisión sin recibir tratamiento, y la infección puede volver a la fase de aclaramiento inmunitario o progresar a la siguiente fase: reactivación.

Fase 4: Reactivación

La infección crónica por VHB puede reactivarse en algunas personas tras un período de inactividad. Por lo general, esto empieza a ocurrir cuando los hombres llegan a los 40 años y las mujeres a los 50 -- en ambos casos, cuando hayan sido infectados al nacer-, y la probabilidad de sufrir una reactivación aumenta con la edad. Se cree que esto se debe a los efectos combinados de la pérdida de la función inmunitaria relacionada con el envejecimiento y a la aparición natural de mutaciones en el VHB (en las regiones del pre-núcleo o núcleo basal del genoma viral). A medida que el sistema inmunitario debilitado deja de reconocer y controlar de forma adecuada estas mutaciones, se produce una mayor replicación viral.

Durante la reactivación, un aumento moderado de los niveles de VHB desencadena una respuesta inmunitaria, provocando un daño hepático. La reactivación aumenta el riesgo de sufrir un daño hepático grave o un cáncer de hígado.

En las personas que han aclarado el VHB de forma espontánea o con tratamiento se observa otro tipo de reactivación, que puede suceder cuando el sistema inmunitario se ve afectado por la quimioterapia, dosis altas de esteroides o la administración de otras terapias inmunosupresoras, como las empleadas habitualmente durante los trasplantes de médula o de células madre. En raras ocasiones, algunos pacientes se han infectado por el virus de la hepatitis B tras el trasplante de un hígado cuyo donante estaba infectado, aun cuando hubiera aclarado el VHB de forma espontánea.

La reactivación puede ser más grave en personas con VIH y provocar daños hepáticos graves con rapidez. También es posible que el VHB se reactive en el caso de personas con VIH que han aclarado el VHB de forma espontánea en el pasado. Como la función inmunitaria a menudo fluctúa durante la infección por VIH, los episodios repetidos de reactivación son más probables cuando existe coinfección por VIH/VHB. Esto puede provocar una mayor gravedad de la cicatrización de los tejidos del hígado y conducir a una mayor tasa de cirrosis. Es difícil ofrecer un cociente de riesgo de daño hepático más preciso en la coinfección por VIH/VHB, ya que la disponibilidad de tratamiento ha sido responsable, en gran medida, de la interrupción de la progresión de la infección por VHB.