Sección 3: Historia Natural

La infección por VHB afecta principalmente al hígado, el mayor órgano del cuerpo, que se encuentra a la derecha, bajo la caja torácica. El hígado funciona como una planta de filtrado y procesamiento: todo lo que comes, bebes o inhalas pasa por él. Este órgano también realiza el degradado de los fármacos, remedios herbales y vitaminas.

Cada día, el hígado:

• filtra los deshechos de la sangre;
• almacena vitaminas, minerales y hierro;
• transforma la comida en energía;
• elabora la bilis (un líquido que el organismo emplea para digerir la grasa);
• ayuda a equilibrar los niveles de azúcar y hormonas;
• produce colesterol, y
• fabrica muchas de las proteínas necesarias para la coagulación sanguínea.

VHB y daño hepático

El virus de la hepatitis B infecta las células hepáticas, donde se reproduce. Las partículas del virus recién creadas -- denominadas viriones -- se liberan en el flujo sanguíneo y pasan a infectar a más células del hígado. El VHB no produce directamente un daño hepático, sino que el sistema inmunitario, en su intento de evitar que el virus infecte otras células, rodea a las ya infectadas y las aísla, provocando la aparición de cicatrices en el hígado.

A medida que la cicatrización empeora con el tiempo, el hígado se endurece y se hace menos elástico, lo que provoca que la sangre y otros fluidos tengan cada vez más dificultad para fluir a su través. Un daño hepático grave hace que el hígado tenga problemas para regular los niveles de azúcar, hormonas, grasas y plaquetas. Conforme el hígado pierde lentamente su capacidad para filtrar los productos de desecho, éstos pueden alcanzar unos niveles tóxicos en la sangre.

El daño hepático por el VHB se produce con lentitud -- por lo general, a lo largo de décadas -- en personas sin VIH. Los pacientes con VIH, especialmente aquéllos que tienen unos recuentos de CD4 más bajos, pueden desarrollar este daño con más rapidez. Aunque un hígado afectado puede seguir funcionando, la inflamación y formación de cicatrices constantes pueden interferir lentamente en la función hepática y producir más problemas de salud.

Infección por VHB aguda

Los primeros seis meses de la infección por VHB son conocidos como la fase aguda, durante la cual el 30-50% de las personas infectadas experimentarán síntomas. Éstos, generalmente, aparecen entre uno y tres meses después de la infección, y pueden incluir: náuseas, vómitos, pérdida de apetito, fiebre, fatiga, dolor abdominal y articular, inflamación del hígado e ictericia (aparición de un tono amarillento en piel y ojos). En casos muy raros (menos del 1%), estos síntomas pueden aparecer con mucha rapidez y gravedad [lo que se conoce como hepatitis fulminante] y pueden resultar mortales. Las personas que sufren síntomas graves deberían buscar atención médica de forma inmediata.

Normalmente, no se recomienda el tratamiento anti-VHB durante la fase aguda, ya que no resulta eficaz y podría interferir con el proceso inmunitario natural y provocar una infección crónica. Sin embargo, puede emplearse el tratamiento en algunos casos agudos, cuando se plantee la posibilidad de un trasplante en pacientes con hepatitis B fulminante.

Aclaramiento espontáneo

Durante la infección aguda por VHB, algunas personas pueden eliminar el virus de la sangre [seroconversión HBsAg de positivo a negativo, lo que significa que ya no puede detectarse HBsAg en sangre] y desarrollar anticuerpos (anti-VHB) que protegen frente a futuras infecciones por VHB. Esto se denomina aclaramiento espontáneo. Durante el mismo, el sistema inmunitario reconoce al VHB y responde marcando y destruyendo el virus de la sangre y eliminando las células hepáticas infectadas.

La tasa de aclaramiento espontáneo del VHB varía en función de la robustez del sistema inmunitario en el momento de la infección.

Infección por VHB al nacer
Debido a que el sistema inmunitario necesita tantos años para madurar lo suficiente como para reconocer la infección por VHB transmitida por la madre, los bebés y niños tienen una tasa menor de aclaramiento del virus, y el 90% desarrollan una infección por VHB crónica (de por vida).

Infección por VHB en adultos
En la mayoría de los adultos con infección aguda por VHB, se produce un aclaramiento espontáneo del virus. Menos del 1% de los adultos con un sistema inmunitario sano desarrollarán una infección crónica.

Adultos con VIH
A las personas con un sistema inmunitario debilitado les cuesta más eliminar el VHB. Los adultos con VIH que se infectan por VHB tienen una posibilidad significativamente mayor de desarrollar una infección crónica que las personas sin VIH.

Infección por VHB crónica

Si no se produce un aclaramiento espontáneo, la infección por VHB se convierte en crónica (de por vida). El tener VHB crónico no significa, necesariamente, que vayas a sufrir un daño hepático grave o que vayas a precisar tratamiento. Algunos pacientes viven con una infección por VHB crónica durante muchos años y nunca presentarán un deterioro hepático grave. Si el virus de la hepatitis B no se trata, el riesgo acumulado de por vida de sufrir una muerte por enfermedad hepática grave relacionada con este virus ronda el 25-40% en personas sin VIH.

Aún así, el aclaramiento espontáneo se produce en una tasa del 1-2% anual durante la infección crónica por VHB. Un estudio de gran tamaño realizado en Asia evidenció que el 45% de los adultos más jóvenes aclararon de forma espontánea el VHB a lo largo de un período de 25 años. El motivo de esto no está claro, pero probablemente se debe a la maduración del sistema inmunitario. Este grupo de personas, por lo general, presenta unos resultados excelentes a largo plazo y permanecerán libres de la enfermedad. Es menos probable que el aclaramiento espontáneo se produzca en personas de más de 35 años.

Las personas coinfectadas por VIH presentan un riesgo más elevado de desarrollar una enfermedad hepática grave sin tratamiento. Sin embargo, desde que se cuenta con un tratamiento eficaz -- desde mediados de la década de 1990-, el pronóstico de los pacientes coinfectados ha mejorado de forma significativa. Cuando sus regímenes incluyen fármacos que son activos también frente al VHB, los pacientes coinfectados por VIH/VHB responden igual de bien a sus fármacos antirretrovirales que los que sólo tienen VIH. Algunos estudios han descubierto, asimismo, que el tratamiento del VIH y el VHB puede reducir el riesgo de progresión de la infección por VHB y, en algunos casos, incluso invertir el daño hepático provocado por el virus.

Progresión del daño hepático

Aunque algunas personas nunca desarrollan ningún daño hepático grave por el VHB, otras pueden sufrir una cicatrización de los tejidos del hígado entre leve y moderada, denominada fibrosis. Pueden mostrar síntomas como fatiga, depresión y confusión. Sin embargo, algunas que presentan fibrosis hepática no notarán ningún síntoma. No parece existir una relación clara entre síntomas y el grado de daño en el hígado.

El tener VHB y sobrepeso puede provocar una acumulación de grasa en el hígado, un problema conocido como esteatosis. Algunos fármacos para el VIH (especialmente zidovudina, didanosina y estavudina) también pueden ocasionar esteatosis. Las personas con esteatosis tienen un mayor riesgo de sufrir daño hepático.

La cicatrización grave de los tejidos del hígado se conoce como cirrosis. Hablamos de cirrosis compensada para referirnos al estado en el que el hígado aún es capaz de funcionar pese a estar cicatrizado. Las personas con cirrosis compensada corren el riesgo de sufrir un fallo hepático u otras complicaciones graves.

El fallo hepático, también conocido como cirrosis descompensada o enfermedad hepática terminal (ESLD, en sus siglas en inglés), implica que el hígado ya no puede realizar sus funciones y que puede ser necesario un trasplante.

El cáncer hepático (también denominado carcinoma hepatocelular [CHC]) es una complicación muy grave de la infección por VHB. Es muy difícil tratarlo con éxito, especialmente si no se detecta pronto.