Anexo: Tratamiento de la Monoinfección por VHB

Hay publicadas numerosas directrices de tratamiento, realizadas por médicos e investigadores, que aconsejan sobre el mejor momento para iniciar la terapia anti-VHB. Existen algunas pequeñas variaciones, pero en general recomiendan el tratamiento a los pacientes con una carga viral alta y un nivel elevado de ALT, así como a aquéllos con un grado de fibrosis moderado-grave o con algún grado de cirrosis.

Tabla de comparación de directrices de tratamiento
HBeAg	Positivo		Negativo
Tests	ADN del VHB	ALT	ADN del VHB	ALT
EASL1	2,000 IU/mL	>ULN	2,000 IU/mL	>ULN
U.S. Panel2	20,000 IU/mL	>ULN	2,000 IU/mL	>ULN
Asian-Pacific Panel3	20,000 IU/mL	>2X	ULN 2,000 IU/mL	>2X ULN
AASLD4	20,000 IU/mL	>2X	ULN 2,000 IU/mL	>2X ULN
Sources: Asociación Europea para el Estudio del Hígado. Directrices de la práctica clínica: Manejo de la hepatitis B crónica, 2009 Un algoritmo de tratamiento para el manejo de la infección crónica por el virus de la hepatitis B en EE UU, 2008 Miembros del comité de dirección Asia-Pacífico ACT-HVB. Hepatitis B crónica: Alerta de tratamiento, 2006 Asociación Americana para el Estudio de la Enfermedad Hepática. Hepatitis B crónica, 2007

La decisión sobre el inicio del tratamiento casi nunca resulta sencilla. Hay muchos aspectos a considerar que pueden influir en la decisión. Para la mayoría de los pacientes con infección por VHB crónica -- especialmente los que dan negativo al HBeAg --, el inicio de la terapia supone tomar una medicación durante el resto de sus vidas, ya que es probable que el virus se reactive si la interrumpen. Esto puede resultar algo duro, sobre todo considerando el coste de estas terapias. Las posibles toxicidades a largo plazo de los fármacos, asimismo, constituyen una incógnita.

Por otro lado, los tratamientos hoy en día disponibles tienen una gran eficacia, se toleran bien en general y han demostrado ofrecer beneficios a largo plazo. La balanza también se inclina a favor del tratamiento cuando el paciente presenta otros factores de riesgo que pueden conducir a un daño hepático, como por ejemplo:

• Haber tenido la infección durante mucho tiempo (al nacer, frente a cuando ya se era adulto).
• Ser un varón de más de 40 años o una mujer de más de 50.
• Tener sobrepeso y/o consumir mucho alcohol.
• Presentar un historial familiar de enfermedad hepática, niveles anómalos de colesterol, o diabetes.
• Tener un sistema inmunitario debilitado (esto incluye a las personas que tienen VIH con un bajo recuento de CD4 [menos de 200 células /mm³]; pacientes con otras enfermedades que supriman el sistema inmunitario, o pacientes que tomen fármacos inmunosupresores).

Objetivos del tratamiento anti-VHB

El principal objetivo del tratamiento anti-VHB es reducir la carga viral y mantenerla indetectable, lo que puede prevenir, retrasar, interrumpir y, en algunos casos, incluso revertir el daño en el hígado. Otro objetivo es estimular al sistema inmunitario para que controle la infección. He aquí algunos objetivos medibles a través de los resultados de las pruebas:

Carga viral del VHB indetectable: Cuando la cantidad de virus en sangre disminuye por debajo de un nivel que no puede detectarse, significa que el virus está bajo control, aunque puede existir una pequeña cantidad de VHB presente. La supresión viral empieza a suceder durante los tres primeros meses de tratamiento, y puede ser necesario más de un año para alcanzar un nivel indetectable. Aunque cualquier disminución de la carga viral es positiva, el que la viremia siga siendo detectable tras un año de tratamiento aumenta el riesgo de que el VHB desarrolle resistencia a fármacos.

Normalización de los niveles de ALT: Una vez que la carga viral se vuelve indetectable, el sistema inmunitario dejará de matar a las células hepáticas infectadas y los niveles de ALT regresarán a sus valores normales. En ocasiones, cuando los pacientes inician el tratamiento anti-VHB, sus niveles de ALT pueden aumentar aunque su carga viral disminuya. Esto puede ser un indicador de que la terapia funciona y el VHB está siendo aclarado. Los niveles de ALT deberían acabar volviendo a sus niveles normales. Seroconversión del HBeAg: En el caso de las personas que dan positivo en la prueba del HBeAg, el tratamiento anti-VHB puede estimular el sistema inmunitario para eliminar este antígeno en la sangre y producir anticuerpos contra él (anti-HBe). Esto se denomina seroconversión del HBeAg. Cuando un paciente es un seroconversor y presenta una carga viral del VHB indetectable y un nivel de ALT normal tras 1 ó 2 años de tratamiento, es posible que pueda interrumpirlo. Desgraciadamente, no se disponen de suficientes estudios a largo plazo para determinar durante cuánto tiempo se prolonga el beneficio de la terapia tras su suspensión, o incluso si la interrupción se puede realizar con seguridad. Es importante efectuar un seguimiento periódico de la carga viral del VHB y de los niveles de ALT cada seis o doce meses para detectar una posible reactivación o la aparición de mutaciones en la zona pre-núcleo y núcleo-basal.

Seroconversión del HBsAg: Tras la seroconversión del HBeAg, algunos pacientes pueden conseguir también la seroconversión del HBsAg. Sin embargo, incluso con tratamiento, sólo un reducido porcentaje de pacientes (inferior al 10%) desarrollarán anticuerpos contra el antígeno de superficie del VHB (anti-HBs) y se convertirá en HBsAg negativo. La seroconversión del HBsAg proporciona el control más sólido del virus y, en la actualidad, es lo más cercano a una cura, si bien persiste el riesgo de reactivación del VHB. Los pacientes en tratamiento anti-VHB deberían monitorizar la presencia de HBsAg cada uno o dos años y, quizá, puedan interrumpir el tratamiento con seguridad si se han seroconvertido.

La actual terapia anti-VHB no puede eliminar el virus por completo, dado que éste inserta pequeños fragmentos de su ADN (ADNccc) en las células del hígado, donde los fármacos no pueden llegar. Las personas con infección crónica por VHB tienen que mantener un seguimiento de por vida de su carga viral de este virus y de los niveles de ALT.

El tratamiento de la hepatitis B funciona mejor cuando la carga viral basal (es decir, antes del inicio de la terapia) es menor y cuando el hígado está poco dañado. Los médicos recomiendan iniciar la terapia anti-VHB antes de desarrollar un daño hepático grave.

Existen dos tipos de tratamiento anti-VHB:

1. Antivirales: Son fármacos que ayudan a controlar el VHB porque interfieren en su ciclo vital, de modo que el virus no puede realizar más copias de sí mismo. Estos fármacos se toman una vez al día por vía oral. La duración del tratamiento es de al menos uno o dos años en el caso de los pacientes que presenten HBeAg, mientras que la mayoría de los que den negativo al HBeAg tendrán que seguir la terapia de forma indefinida, probablemente de por vida.
2. Interferón pegilado: Es una forma artificial de una proteína natural que estimula al sistema inmunitario para que se enfrente al VHB. El proceso de pegilado permite que el fármaco permanezca en el organismo durante más tiempo. El interferón pegilado se administra una vez a la semana, a través de una inyección. La duración recomendada del tratamiento es de un año.

1. Antiviral Drugs

Actualmente, existen seis fármacos anti-VHB:

• Lamivudina (Epivir HBV), aprobado en 1989;
• Adefovir (Hepsera), aprobado en 2002;
• Entecavir (Baraclude), aprobado en 2005;
• Telbivudina (Tyzeka), aprobado en 2006;
• Tenofovir (Viread), aprobado en 2008;
• Tenofovir/emtricitabina (Truvada), no aprobado aún como tratamiento de la coinfección por VIH/VHB. En la actualidad, se está probando como fármaco en terapia combinada.

Cuando estos fármacos son eficaces en el control del VHB, reducen su carga viral a niveles indetectables y la mantienen ahí. Una vez el virus está bajo control, por lo general los niveles de ALT de los pacientes vuelven a la normalidad. Estos fármacos funcionan igual de bien con independencia del genotipo del VHB, aunque algunos son más potentes que otros a la hora de reducir la carga viral del VHB.

Los fármacos antivirales controlan mejor el virus en los pacientes que dan negativo al HBeAg que en los que dan positivo, pero no son muy eficaces a la hora de conseguir la seroconversión del antígeno de superficie del VHB (menos del 2% tras un año de tratamiento). De todos modos, se siguen obteniendo nuevos datos sobre los resultados del tratamiento a largo plazo, y hay señales esperanzadoras respecto a un posible aumento de las tasas de seroconversión del HBsAg tras varios años de terapia.

Comparación de la eficacia de los fármacos anti-VHB

Porcentaje de pacientes con una carga viral del VHB indetectable tras un año de tratamiento.

Tasa de respuesta de pacientes seropositivos al HBeAg

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Tasa de respuesta de pacientes seronegativos al HBeAg

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VHB con resistencia a fármacos

Una importante limitación del tratamiento del VHB con fármacos antivirales es el posible desarrollo de resistencias. Esto puede suceder porque el virus realiza miles de millones de copias cada día (cuando la infección está en la fase activa) y puede cometer numerosos errores en el proceso. Estos errores se denominan mutaciones. Por desgracia, algunas mutaciones son capaces de evitar que los fármacos bloqueen la replicación del virus. Cuando los pacientes inician tratamiento anti-VHB, los fármacos serán capaces de impedir que la mayoría de los virus normales (denominados virus de tipo salvaje) se reproduzcan. Con el tiempo, los fármacos pueden controlar los virus de tipo salvaje, pero algunas cepas virales mutadas pueden seguir replicándose durante la terapia, y estos virus con mutaciones acabarán prevaleciendo, provocando un aumento de la carga viral. Esto se conoce como resistencia a fármacos. La mayor parte de los pacientes que toman fármacos orales probablemente acaben por desarrollar virus con resistencia a fármacos, pero hay algunos medicamentos con los que es más difícil que suceda (de éstos se dice que tienen una mayor barrera al desarrollo de resistencias).

La resistencia a fármacos también puede aparecer cuando la cantidad de fármaco en el organismo no basta para controlar el virus. Esto sucede cuando los pacientes no toman la medicación cada día o se saltan dosis. Como resultado, los niveles de fármacos se vuelven demasiado bajos como para bloquear la replicación viral. Es muy importante tomar los fármacos anti-VIH/VHB tal y como se prescriben para evitar la aparición de resistencias.

Comparación del desarrollo de resistencias a fármacos
Fármaco	Año 1	Año 2	Año 3	Año 4	Año 5
Lamivudina	24%	38%	49%	67%	N/D*
Adefovir	0%	3%	11%	18%	29%
Entecavir	<1%	<1%	<1%	<1%	<1%
Telbivudina	5%	22%	N/D	N/D	N/D
Tenofovir	0%	0%	0%	N/D	N/D
* No disponible

Elección del fármaco correcto cuando se inicia el tratamiento por primera vez

Las directrices de tratamiento recomiendan el uso de fármacos que sean eficaces en el control del VHB -- al reducir su carga viral -- y, al mismo tiempo, presenten una elevada barrera frente al desarrollo de resistencias -- por mutaciones del virus-. A partir de estos criterios, tenofovir y entecavir son actualmente los dos fármacos óptimos. Adefovir es menos eficaz a la hora de reducir la carga viral, y lamivudina y telbivudina son los que tienen la barrera más baja frente al desarrollo de resistencias.

Todos los fármacos anti-VHB disponibles en la actualidad actúan sobre la replicación viral de formas muy similares. Esto significa que, una vez desarrolladas las mutaciones que confieren resistencia a un fármaco, éstas pueden también ofrecer resistencia frente a otros fármacos anti-VHB, o facilitar que el virus desarrolle resistencias a un nuevo fármaco. Si los pacientes empiezan el tratamiento con un fármaco que presente una reducida barrera frente al desarrollo de resistencias, el siguiente fármaco también puede resultar menos eficaz. Este efecto se denomina resistencia cruzada.

Muchos pacientes que iniciaron el tratamiento anti-VHB con fármacos poco potentes, como lamivudina o adefovir, tienen menos opciones terapéuticas una vez aparecen resistencias a éstos, ya que los fármacos más nuevos y potentes no resultan igual de eficaces frente al VHB mutado. Por este motivo, es muy importante comenzar la terapia usando primero los fármacos más potentes, de modo que controlen el VHB y eviten el desarrollo de resistencias durante tanto tiempo como sea posible.

Manejo de la resistencia a fármacos

Cuando el virus desarrolla resistencia a fármacos, los pacientes tendrán que cambiar a un fármaco más nuevo y más potente o añadir un segundo fármaco. Hay estudios que han evidenciado que el uso de dos medicamentos en lugar de uno puede prevenir o retrasar el desarrollo de mutaciones de resistencia, pero la terapia combinada no hace que el tratamiento sea más eficaz en lo que respecta a la reducción de la carga viral. La decisión de cambiar o añadir un fármaco depende de frente a cuál se ha desarrollado resistencia y de si existe otro disponible que no esté afectado por la resistencia cruzada.

Resistencia cruzada y secuencia de fármacos
Resistencia a fármacos	Cambiar a un fármaco o combinación diferentes	Añadir un segundo fármaco
Lamivudina	Cambiar a emtricitabina más tenofovir	Añadir adefovir ó tenofovir
Adefovir	Cambiar a entecavir	Añadir entecavir
Lamivudina+Adefovir	Cambiar a emtricitabina más tenofovir	Añadir lamivudina ó telbivudina
Entecavir	Cambiar a adefovir o tenofovir. Cambiar a emtricitabina más tenofovir	Añadir adefovir ó tenofovir
Telbivudina	Cambiar a emtricitabina más tenofovir	Añadir adefovir ó tenofovir

Interrupción del tratamiento

Existe el riesgo de que se produzcan rebrotes graves del VHB cuando se dejan de tomar los fármacos orales. Estos rebrotes se producen cuando los fármacos dejan de controlar el virus y el sistema inmunitario reacciona montando una respuesta intensa frente al súbito aumento de la carga viral del VHB. Los rebrotes del VHB pueden ser muy peligrosos, por lo que los pacientes deberían someterse a un seguimiento estrecho de los niveles de ALT durante varios meses tras la suspensión del tratamiento.

Resultados a largo plazo del tratamiento antiviral

La infección por VHB crónica tiene una progresión lenta, lo que hace difícil determinar los beneficios a largo plazo de la terapia antiviral. Como todos estos fármacos fueron aprobados en la última década, los datos de seguimiento a largo plazo son limitados. Algunos pequeños estudios de fármacos más antiguos evidencian que el uso a largo plazo puede prevenir, y en algunos casos revertir, el daño hepático debido al VHB. Sin embargo, no está clara la capacidad de los fármacos antivirales para prevenir el desarrollo de cáncer hepático (especialmente en el caso de los antivirales más nuevos y potentes). Son necesarios más estudios a gran escala y de larga duración para obtener esta información vital.

Efectos secundarios del tratamiento antiviral

Los efectos secundarios debidos a los fármacos anti-VHB son en general leves y muchos pacientes no sufren ninguno. Los más habituales son: mareos, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, fatiga, dolor estomacal, picores, debilidad, diarrea e indigestión.

En raras ocasiones pueden producirse efectos adversos graves, especialmente si el paciente presenta un daño hepático grave relacionado con el VHB o tiene alguna enfermedad renal, ya que los fármacos anti-VHB se degradan en los riñones. La mayoría de estos fármacos son muy nuevos, por lo que aún no se saben cuáles son los posibles efectos secundarios a largo plazo.

Algunos de estos efectos secundarios raros se pueden interrumpir -- y en ocasiones revertir -- cuando se dejan de tomar los fármacos, pero abandonar la medicación puede constituir, en sí mismo, un serio problema por el riesgo de reactivación de la infección por VHB y la falta de opciones de tratamiento alternativas. Si sufres alguno de estos síntomas, no deberías dejar de tomar el fármaco sin consultar con tu médico.

Estos efectos secundarios raros, aunque graves, pueden incluir:

• Neuropatía periférica: Daño de los nervios de manos y pies. Entre los síntomas se encuentran sensaciones de quemazón, hormigueo o entumecimiento en manos y pies, que llegan a ser muy dolorosas. Este problema puede producir debilidad y llegar a ser irreversible, por lo que es muy importante cambiar el régimen de tratamiento tan pronto como se empiecen a experimentar síntomas.
• Acidosis láctica: Se trata de un aumento anómalo del nivel de ácido láctico en el flujo sanguíneo. Con frecuencia, los pacientes con acidosis láctica también presentarán otra enfermedad denominada hepatomegalia con esteatosis (un hígado graso agrandado). Los pacientes con sobrepeso corren especial riesgo de sufrir hepatomegalia. Entre los síntomas de la acidosis láctica se cuentan debilidad y fatiga, debilidad o dolor muscular, problemas respiratorios, dolor estomacal y/o del hígado, náuseas y vómitos, sensación de frío (especialmente en brazos y piernas), mareos o aturdimiento y latidos del corazón acelerados o irregulares. Si sufres alguno de estos síntomas, deberías contactar lo antes posible con tu médico, ya que puedes tener que interrumpir la medicación de inmediato. La realización de un análisis de sangre puede confirmar si presentas acidosis láctica.
• Daño renal: Todos los fármacos anti-VHB aprobados se eliminan del organismo a través de los riñones. Tenofovir y adefovir en particular pueden provocar un daño renal grave (nefrotoxicidad), especialmente en personas que ya presentan problemas en los riñones. El daño renal puede revertir con rapidez cuando se abandona o se reduce la dosis del fármaco que lo produce. Se debería verificar la función renal antes de iniciar el tratamiento con cualquier fármaco anti-VHB y hacer un seguimiento regular durante el mismo a través de la medida de la tasa de aclaramiento de creatinina. La creatinina es un producto de desecho, producido de forma natural por el organismo y procesado por el riñón. Una baja tasa de aclaramiento de creatinina puede implicar que el riñón no funciona de forma adecuada.
• Pérdida ósea: Existe preocupación en torno a la posible pérdida de densidad ósea por el empleo prolongado de tenofovir y adefovir. En ensayos clínicos, se ha comprobado que los pacientes con VIH que toman tenofovir experimentan pérdida ósea, pero aún no está claro si la pérdida se debe al propio fármaco. Actualmente, hay estudios en marcha para comprobar este punto en pacientes sin VIH e infección por VHB crónica.
• Miopatía: Telbivudina puede provocar miopatía (debilidad muscular) en algunos pacientes durante los primeros meses de terapia. La miopatía es reversible cuando se interrumpe el tratamiento con este fármaco. Si sufres dolor o debilidad muscular, puede que hayas de suspender la toma de telbivudina.

Interferón pegilado (IFN-PEG)

El interferón es una proteína elaborada por el organismo que envía mensajes al sistema inmunitario para que se enfrente a los virus. El tratamiento anti-VHB implica el uso de una gran dosis de interferón artificial, mucho más del que produce el organismo por sí mismo. El proceso de pegilado ayuda a mantener más tiempo el fármaco en el organismo, haciéndolo más eficaz. Antes de que el interferón estuviera pegilado, los pacientes tenían que inyectárselo tres veces a la semana (hasta durante 48 semanas). El IFN-PEG se inyecta una vez a la semana durante un período de 12-72 semanas. Hay dos marcas de interferón pegilado, pero sólo una está aprobada para el tratamiento del VHB: Pegasys, de Roche, aprobado en 2005. El IFN-PEG tiene que almacenarse refrigerado y está contraindicado en pacientes con cirrosis descompensada. El interferón estándar no pegilado ya no constituye el estándar de cuidado y no debería emplearse.

El interferón pegilado es más eficaz en personas que dan positivo al HBeAg y tienen un nivel elevado de ALT al inicio del tratamiento. No hay mucha investigación al respecto, pero, según un estudio, aproximadamente uno de cada diez pacientes con VIH/VHB puede alcanzar la seroconversión del HBeAg utilizando la forma antigua del interferón.

Las principales ventajas de este tratamiento son su corta duración (un año) y la ausencia de resistencia a fármacos. Hay estudios que han evidenciado que algunos pacientes que alcanzaron la seroconversión del HBeAg y la sostuvieron son capaces de mantener el virus bajo control, e incluso algunos pueden lograr la seroconversión del HBsAg varios años después de terminar el tratamiento. No obstante, para esos pocos afortunados, es importante seguir monitorizando la infección por VHB cada seis o doce meses a fin de asegurarse que no se reactiva.

El tratamiento con interferón pegilado es más probable que funcione en unos pacientes que en otros. Antes de elegir esta terapia, las personas tal vez deseen consultar con su médico y decidir si es la adecuada para ellas. El IFN-PEG funciona mejor en pacientes que:

• Tienen menos de 40 años.
• Dan positivo en la prueba del HBeAg.
• Están infectados por el genotipo A del VHB.
• Presentan una carga viral más baja (inferior a 2 millones de UI/mL).
• Tienen unos niveles de ALT más altos (>3 veces el LSN) al inicio del tratamiento.

Aproximadamente una de cada tres personas con infección crónica por VHB puede alcanzar la seroconversión del HBeAg con el IFN-PEG. Se ha comprobado que este efecto del tratamiento se mantenía en cerca del 80% de los casos tres años después de la terapia. Esta tasa de mantenimiento es mayor en pacientes con el genotipo A, llegando a un 96%.

El interferón pegilado es más eficaz que los antivirales para conseguir la seroconversión del HBsAg. Las tasas de respuestas son distintas según el genotipo del VHB: 14% para el genotipo A, 9% para el genotipo B, 3% para el genotipo C y 2% para el genotipo D. Esta tasa de respuesta se mantiene en cerca del 30% de los pacientes tres años después del tratamiento. La tasa sostenida es superior en pacientes con el genotipo A, llegando al 60% tras ese mismo período.

Factores de predicción precoz de la respuesta al tratamiento con interferón pegilado

Si la carga viral del VHB no disminuye al menos 1log10 (un descenso de diez veces, por ejemplo, de 20.000 a 2.000) tras tres meses de tratamiento con interferón pegilado, probablemente el tratamiento no vaya a ser eficaz y debería pasarse a los fármacos orales.

La medida de la cantidad de HBsAg (análisis cuantitativo) puede ayudar a predecir la respuesta de un paciente frente al IFN-PEG. En el caso de los pacientes que dan positivo al HBeAg, los que tienen un nivel más bajo de HBsAg antes del tratamiento tienen más probabilidades de lograr la seroconversión del antígeno "e" de la hepatitis B. Después de tres meses de terapia, los pacientes con los niveles de HBsAg más bajos tienen más posibilidades de conseguir un aclaramiento de HBsAg al final del año de tratamiento.

Resultados a largo plazo del tratamiento con interferón pegilado

El interferón pegilado no fue aprobado para tratar la infección por VHB crónica hasta 2005, por lo que no se disponen de datos de seguimiento a largo plazo, aunque la información obtenida en ensayos más antiguos con el interferón estándar puede proporcionar cierta orientación. En los países occidentales, los pacientes que lograron la seroconversión del HBeAg con el tratamiento con interferón presentaron una mayor supervivencia y unas menores tasas de daño hepático que los no tratados. Sin embargo, en un estudio realizado en China, no se observaron mejoras después de nueve años. Esto podría deberse a que los voluntarios chinos tenían diferentes genotipos del VHB, o a otros factores. No está claro si el tratamiento con IFN-PEG ayudará a prevenir el desarrollo de cáncer hepático.

Efectos secundarios del interferón pegilado

Las principales desventajas del tratamiento con IFN-PEG son los graves efectos secundarios y su coste. Al iniciar la terapia, la mayoría de los pacientes experimentan unos síntomas que les pueden hacer difícil mantenerla, aunque éstos, por lo general, mejoran tras los primeros meses. Los pacientes encuentran útil saber, antes del inicio del tratamiento, los efectos secundarios que pueden experimentar y tomar medidas que sirvan para reducir estos síntomas.

Entre los efectos secundarios del IFN-PEG destacan:

• Síntomas similares a los de la gripe (sensación de debilidad o fiebre, dolor muscular y articular).
• Dolor de cabeza, náuseas y pérdida de apetito.
• Fatiga/falta de energía.
• Ansiedad, irritabilidad, insomnio, manías y cambios de humor.
• Depresión leve-grave, incluyendo (en casos raros) pensamientos suicidas.
• Bajo recuento de glóbulos blancos (neutropenia).
• Bajo recuento de glóbulos rojos (anemia).
• Bajo nivel de plaquetas (trombocitopenia).
• Pérdida de peso.
• Aparición de enfermedades autoinmunes (por ejemplo, enfermedad de la tiroides).

Estos efectos secundarios pueden resultar desagradables, a veces debilitantes y -- en raras ocasiones -- incluso potencialmente mortales. Los pacientes coinfectados por VIH y VHB pueden sufrir unos efectos adversos más graves. Existen modos de tratar estos efectos secundarios, que se expondrán más adelante.

Puede resultarte muy útil hablar con otros pacientes que hayan tomado interferón pegilado y también preguntar a tu médico cómo va a tratar los efectos secundarios. Con la planificación y el apoyo adecuados, se pueden tratar muchos efectos adversos. El apoyo de otros pacientes con VHB, amigos y familiares antes y durante el tratamiento desempeña un papel clave a la hora de abordar los efectos secundarios.

Depresión, ansiedad y otros efectos secundarios psiquiátricos

La depresión y la ansiedad son efectos secundarios registrados habitualmente durante el tratamiento con interferón. En ocasiones -- muy poco frecuentes -- los pacientes han declarado sentir deseos de acabar con sus vidas y algunas personas se han suicidado durante el tratamiento. Los pacientes que presenten un historial de depresión corren un mayor riesgo de desarrollar estos efectos secundarios, aunque la depresión y la ansiedad también se han detectado en personas que nunca las habían experimentado con anterioridad. El interferón, además, puede provocar irritabilidad, insomnio, manías, cambios de humor y psicosis.

Es importante poder acceder a la atención sanitaria mental antes y durante el tratamiento, de modo que, en caso necesario, los efectos secundarios psiquiátricos puedan ser tratados de forma rápida y adecuada.

El tomar un antidepresivo antes de iniciar la terapia con interferón puede ayudar a prevenir la depresión.

Sin embargo, los antidepresivos, al igual que otros medicamentos psiquiátricos, presentan sus propios efectos secundarios, por lo que algunos expertos creen que es mejor tomarlos sólo si el paciente los necesita. Es importante diagnosticar de forma correcta y abordar adecuadamente estos síntomas psiquiátricos relacionados con el tratamiento.

Síntomas similares a los de la gripe (fiebre, dolores y molestias, dolor de cabeza, escalofríos y náuseas) constituyen los efectos secundarios habituales del interferón. Puede ser útil recibir la inyección de interferón pegilado por las tardes. Asimismo, puedes disminuir los síntomas tomando una dosis reducida de acetaminofeno (paracetamol) o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo, así como una medicación para las náuseas y/o dronabinol (también conocido como Marinol, un derivado de la marihuana). También ayuda beber agua en abundancia para que estos síntomas se suavicen.

Pérdida de peso: Se produce a menudo durante el tratamiento porque los pacientes pueden perder el apetito o sufrir diarreas y/o náuseas. Las personas que experimenten estos síntomas deberían intentar realizar comidas ligeras y frecuentes para mantener su nivel de energía. El uso de dronabinol, por otra parte, puede ayudar a despertar el apetito.

Fatiga: También es habitual durante el tratamiento anti-VHC. Para combatirla puede ser útil hacer siestas y ejercicio ligero de forma regular (cuando sea posible). Algunos facultativos tratan la fatiga con metilfenidato (Ritalin).

Los pacientes con VIH pueden tener un nivel bajo de glóbulos blancos y/o rojos. Asimismo, aquéllos con infección por VIH avanzada, en ocasiones, pueden sufrir neutropenia, anemia y trombocitopenia. La revisión periódica de los recuentos de glóbulos blancos y rojos durante el tratamiento con IFN-PEG resulta de especial importancia en pacientes coinfectados, ya que corren un mayor riesgo de sufrir las tres dolencias citadas.

La anemia (un nivel anormalmente bajo en el recuento de glóbulos rojos) es un efecto secundario del IFN-PEG porque suprime el crecimiento de la médula ósea, donde se desarrollan las células sanguíneas. El síntoma más habitual de la anemia es la fatiga. La anemia es un problema habitual en los pacientes con VIH; puede estar provocada por la zidovudina (AZT). En la medida de lo posible, los pacientes coinfectados deberían evitar el uso de AZT, especialmente durante el tratamiento con IFN-PEG. Tanto Combivir como Trizivir contienen AZT.

Es posible tratar la anemia con inyecciones de un factor de crecimiento de los glóbulos rojos denominado Epogen, que mejora los síntomas de fatiga y ayuda a que los pacientes mantengan el tratamiento.

La neutropenia es un nivel anormalmente bajo de neutrófilos en sangre. Los neutrófilos son los glóbulos blancos que luchan contra las infecciones bacterianas. El IFN-PEG puede provocar neutropenia. El riesgo de desarrollar infecciones bacterianas es superior en pacientes con esta afección. Si los recuentos de neutrófilos disminuyen durante el tratamiento, se debería reducir la dosis de IFN-PEG. La neutropenia se trata con inyecciones de un factor de crecimiento de los glóbulos blancos denominado Neupogen.

Los trombocitos son plaquetas que ayudan a detener las hemorragias al coagular la sangre. La trombocitopenia (bajo recuento de plaquetas) puede deberse a un daño hepático grave (ya que las plaquetas se producen en el hígado). También puede deberse a otros problemas médicos, como el propio VIH y por el interferón pegilado. La trombocitopenia puede tener consecuencias potencialmente mortales, como por ejemplo la hemorragia intracraneal. Si se desarrolla una trombocitopenia grave, por lo general, se suele interrumpir el tratamiento con interferón pegilado.