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Actualización Sobre las Pautas Federales (Federal Guidelines) Para el Tratamiento de la Enfermedad del VIH en Adultos y Adolescentes

Por Paul Dalton

abril de 2008

A comienzos del 2007, el panel de pautas del DHHS se reunió y acordó hacer una revisión completa, así como una actualización de las pautas. Los miembros del panel, los cuales incluyen médicos expertos en el tratamiento, investigadores, funcionarios del gobierno y miembros de la comunidad, fueron asignados a varios subcomités para que revisaran el documento y recomendaran cambios a la totalidad del panel. Se han emitido dos grupos de actualizaciones, uno en diciembre de 2007 y otro en enero de 2008. Este artículo trata sobre los cambios realizados hasta el momento.

Cuándo Comenzar

El panel hizo cambios sutiles, pero importantes, en las recomendaciones sobre cuándo comenzar el tratamiento contra el VIH. Las pautas anteriores recomendaban que se discutiera el tratamiento cuando los recuentos de células CD4 cayeran por debajo de 350 células/mL, y que se comenzara si llegaran a descender por debajo de 200. Las pautas actuales recomiendan ahora comenzar el tratamiento antes de que el recuento de células CD4 caiga por debajo de 350. También se recomienda el tratamiento — sin importar el recuento de CD4 -- a las mujeres embarazadas, cualquiera que tenga una de las enfermedades que determina el SIDA, las personas co-infectadas con el virus de la hepatitis B (VHB) que requieran tratamiento, y cualquiera que haya sido diagnosticado con nefropatía asociada con el VIH.

Muchos científicos, médicos y activistas ahora opinan que el tratamiento del VIH debe comenzarse más temprano de lo recomendado actualmente. Citando la falta de datos concluyentes, el panel estuvo renuente a hacer dicha recomendación. A cambio, se incluyó una discusión acerca de los posibles beneficios y riesgos de comenzar el tratamiento con un recuento de células CD4 más alto.

Los principales puntos de discusión fueron:

Los factores que le hacen contrapeso al comienzo temprano del tratamiento serían:

El mejor momento de comenzar el tratamiento contra el VIH continúa siendo un interrogante que aún no se ha resuelto. Existen dos importantes obstáculos para resolver este interrogante: uno filosófico y el otro práctico. Filosóficamente, no existe un consenso de que pueda haber aunque sea una sola recomendación que sea apropiada para todos, o si quiera para la mayoría de las personas con VIH. Algunos dicen que los factores importantes necesarios para guiar el tratamiento varían significativamente de persona a persona. Ninguna recomendación, o conjunto de recomendaciones, podrían tener en cuenta esto. Algunos argumentan que aunque la situación personal única de cada individuo es un factor que se debe tener en cuenta en el momento de tomar decisiones sobre el tratamiento, aún se pueden hacer recomendaciones generales que ayuden a guiar e informar a cualquiera que esté tomando la decisión de comenzar el tratamiento contra el VIH por primera vez.

Poniendo de lado las consideraciones filosóficas, hay un aspecto práctico de esta información. Las recomendaciones del panel de pautas se basan en datos reales. La regla de oro para la investigación biomédica son los estudios clínicos durante un período de tiempo y controlados al azar. No existen tales estudios sobre el interrogante de cuándo comenzar el tratamiento. Diseñar e implementar uno constituiría un verdadero desafío. Un estudio de esta naturaleza requeriría que fuese a gran escala y a largo plazo para poder obtener alguna información útil. Esto plantea el problema de la aplicabilidad de la información una vez que el estudio se haya realizado. Por ejemplo, si se hubiera hecho un estudio sobre "cuándo comenzar el tratamiento" a finales de los 90, la información final apenas podría estar reportándose ahora.

Tendríamos abundante información sobre los regímenes que contuvieran Crixivan (indinavir), Viracept (nelfinavir) y Zerit (estavudina) ¿pero, qué utilidad tendría esto dada la gama de clases y medicamentos individuales que hay ahora disponibles? Las recomendaciones del panel de comenzar el tratamiento cuando los recuentos de células CD4 caigan a 350 se basó en la información que mostró un claro beneficio cuando las personas inician tratamiento en este nivel. El documento cita dos estudios en particular. El primero es el ART Cohort -- un estudio de multicentros, a gran escala, con más de 60,000 personas/año de seguimiento. (Una persona/año es una medida estadística que simplemente multiplica el número de personas en el estudio por el número de años que se le ha hecho seguimiento a cada persona.)

El estudio ART encontró que las personas que iniciaban tratamiento con recuentos de células CD4 entre 200 y 350 tenían un riesgo mucho más alto de enfermedades oportunistas y de muerte que los que lo iniciaron con recuentos por debajo de 200. También citaron el estudio SMART -- un estudio a gran escala, durante un período de tiempo y controlado al azar, sobre el tratamiento continuo del VIH versus el tratamiento intermitente guiado por el recuento de CD4. El estudio SMART fue suspendido tempranamente cuando se encontró que las personas en el grupo del tratamiento intermitente tenían una tasa más alta de enfermedades -- tanto oportunistas como no oportunistas -- y de muerte.

La información fue igualmente determinante para las mujeres embarazadas, las personas con nefropatía, y las con una co-infección con el VHB que requerían tratamiento. El uso del tratamiento contra el VIH por mujeres embarazadas ha reducido el riesgo de transmisión del virus de la madre al bebé de cerca de un 25% a menos del 1% en algunos entornos. El riesgo de daños al riñón en personas con nefropatía ha demostrado estar más estrechamente relacionado con estar fuera del tratamiento que a los niveles del VIH o al recuento de células CD4.

La situación para las personas con una co-infección con el VHB que requerían tratamiento es un poco diferente. Muchos de los medicamentos más comúnmente usados para tratar la hepatitis B tienen alguna actividad contra el VIH. Si una persona estuviera en medicamentos contra el VHB, como Viread (tenofovir) o Epivir (lamivudina) o entecavir, tendría el riesgo de desarrollar resistencia a los medicamentos contra el VIH.

Los principales factores que llevan a la demora en el tratamiento de la enfermedad del VIH han sido las exigencias del tratamiento de por vida, las inquietudes sobre los efectos secundarios y el temor a la resistencia a los medicamentos. Con algo más de 12 medicamentos contra el VIH en el mercado hoy en día -- muchos de los cuales son más fáciles de tomar y parecen tener menos efectos secundarios que la generación antigua de medicamentos -- esta situación podría estar cambiando.

Además de proteger la salud y el bienestar de las personas que viven con el VIH, el tratamiento antiretroviral también reduce el riesgo de la transmisión del VIH. Aunque las decisiones de tratamiento deben ser guiadas principalmente por las necesidades de la persona que vive con el VIH, la salud y el bienestar de la comunidad en general también puede beneficiarse. Esto podría ser particularmente importante para las personas en relaciones con parejas que no están infectadas, o personas con múltiples compañeros sexuales.

Con Qué Comenzar

El modelo recomendado de tratamiento de primera línea continúa siendo el mismo: una base de dos NRTI más o bien un inhibidor de la proteasa fortificado o un NNRTI. La lista de medicamentos apropiados para el uso en la terapia de primera línea fue cambiada significativamente. La primera pastilla de dosis combinada Combivir pasó de ser “preferida” a "alternativa", principalmente debido a los datos sobre la lipodistrofia. A su vez, el Epzicom pasó de "alternativo" a "preferido" debido a que ahora existe la prueba HLA, la cual reduce las inquietudes sobre una reacción de hipersensibilidad al abacavir. Igualmente, varios inhibidores de la proteasa cambiaron de posición.

A continuación, encontrará una tabla con un resumen de los medicamentos.Tenga en cuenta que ésta es solo para la terapia de primera línea.

ClasePreferidoAlternativoNo Recomienda
NRTITruvada
Epzicom
Combivir
ddI + 3TC o FTC
d4T
NNRTISustivaViramuneRescriptor
Intelence
Inhibidor de la proteasa Reyataz -- fortificado
Lexiva -- fortificado (2x/día)
Kaletra (2x/día)
Reyataz -- sin fortificar
Lexiva -- sin fortificar
Lexiva -- fortificado, 1x/day
Kaletra (1x/día)
Invirase -- fortificado
Invirase -- sin fortificar
Viracept
Aptivus
Prezista

La decisión de pasar el Combivir de "preferido" a "alternativo" se basó principalmente en la información que mostró un mayor riesgo de lipodistrofia, o pérdida de hueso (por lo general en la cara, los brazos, las piernas y las nalgas) en personas con regímenes que contenían zidovudina (AZT), la cual es uno de los medicamentos en el Combivir. De todos los NRTI ampliamente usados, la zidovudina tiene el mayor riesgo de producir lipoatrofia. La combinación de Videx EC (didanosina, ddI) más Epivir también fue clasificada como "alternativa".

La decisión de pasar el Epzicom de "alternativo" a "preferido" se debió al desarrollo de una prueba genética, llamada HLA. Ésta puede predecir con bastante exactitud el riesgo de una persona de desarrollar una reacción alérgica grave al abacavir, el cual es uno de los medicamentos del Epzicom. Esta reacción, llamada reacción de hipersensibilidad al abacavir, ha sido la principal disuasión para que muchas personas tomen este medicamento. Recientemente varios estudios, incluyendo PREDICT y SHAPE, han mostrado que una variación genética, llamada HLA-B5701, es una poderosa predicción sobre la probabilidad de que una persona desarrolle hipersensibilidad al abacavir. Las pautas actualizadas incluyen indicaciones de utilizar la prueba, enfatizando que no debe ser usada para sustituir la vigilancia clínica.

Un hallazgo reciente reportado en otra parte sobre este problema replanteó el interrogante de la posición del Epzicom en las pautas. Como se reportó aquí, el estudio a gran escala D:A:D encontró que existía un mayor riesgo de ataque al corazón (infarto del miocardio) en las personas que tomaba abacavir que en las que tomaban Videx, otro NRTI. El riesgo general sigue siendo pequeño, pero la diferencia fue considerada estadísticamente significativa. Este hallazgo fue sorprendente. Algunos han cuestionado su importancia, indicando que otros estudios que observaron al abacavir no habían encontrado un mayor riesgo de ataque al corazón. Falta ver si este hallazgo lleva al panel de pautas a cambiar sus recomendaciones sobre el uso del abacavir.

Los inhibidores de la proteasa Lexiva (fosamprenavir) y Reyataz (atazanavir) fortificados con Norvir (ritonavir) ahora se unen al Kaletra como opciones "preferidas" para los inhibidores de la proteasa de primera línea. El Invirase (saquinavir) fortificado fue pasado de la categoría de "no recomendado" a "alternativo". Estos cambios son el resultado de una serie de estudios mano a mano sobre estos inhibidores de la proteasa versus el Kaletra, el cual ha sido el único medicamento de esta clase en la categoría de "preferido" para la terapia de primera línea. Estos estudios muestran que cada uno de estos inhibidores de la proteasa son bastante similares al Kaletra (el término técnico utilizado en estos estudios es de no inferioridad) para las personas que tomaban medicamentos contra el VIH por primera vez. El Invirase fortificado no fue colocado en la categoría de "preferido" porque la información respectiva, proveniente del estudio GEMINI, era todavía preliminar y no se había publicado en una revista sobre el tema.

El Lexiva sin fortificar y el Reyataz, junto con el Kaletra una vez al día, también fueron añadidos a la categoría de "alternativos". La información sobre estos regímenes no es tan sólida como la de los que están en la categoría de "preferidos". Sin embargo, las personas pueden elegirlos para evitar el Norvir o para obtener una dosis más conveniente.

El Invirase, el Viracept (nelfinavir), el Aptivus (tipranavir) y el Prezista (darunavir) no están recomendados como tratamientos de primera línea. Es posible que esto cambie para el Prezista ya que la información preliminar de un estudio mano a mano con el Kaletra como tratamiento de primera línea ha mostrado resultados promisorios. Las pautas indican que esta información es preliminar, y que la dosificación que se está estudiando no está aún disponible comercialmente.

El Sustiva (efavirenz) sigue siendo el único NNRTI preferido para el uso de primera línea. El Viramune (nevirapina) está clasificado como una opción "alternativa", principalmente debido a las inquietudes sobre toxicidad en el hígado. El Rescriptor (delavirdina) y el Intelence (etravirina) no se recomiendan como tratamiento de primera línea.

Varios otros medicamentos no son recomendados como tratamientos de primera línea. En la mayoría de los casos, sin incluir el inhibidor de la integrasa Isentress (raltegravir) y el inhibidor de fusión Fuzeon (enfuvirtide), se debe simplemente a la falta de información sobre los medicamentos utilizados de esta forma. En el caso del inhibidor de entrada Selzentry (maraviroc), se debió a un estudio mano a mano con el Sustiva, en el que el Selzentry falló en demostrar que era tan bueno como el Sustiva.

El efecto general de estos cambios es que las personas tienen más opciones para conformar sus regímenes contra el VIH. Estas son buenas noticias para las personas que viven con el VIH. Un mayor número de opciones significa una mejor oportunidad de conformar un régimen bien estudiado que se adapte a las necesidades particulares de cada persona. Quizás haya más cambios por llegar, conforme las compañías continúan estudiando sus medicamentos en comparación con los de uso extendido en el tratamiento de primera línea.

Experiencia en el Tratamiento

Esta sección sobre el tratamiento para personas con una extensa experiencia en los medicamentos contra el VIH no incluye una sencilla tabla de medicamentos "recomendados", "alternativos" o "no recomendados". Las decisiones de tratamiento para este grupo son más complejas y deben estar guiadas por el historial de tratamiento, las pruebas de resistencia y otros factores.

Varios cambios importantes fueron incluidos en esta actualización. El primero es la información acerca de los medicamentos recientemente aprobados Intelence, Isentress, Prezista y Selzentry. Todos estos han sido extensamente estudiados para el tratamiento de personas experimentadas. Las pautas incluyen un resumen de lo que se sabe sobre cada uno de estos nuevos medicamentos, incluyendo información sobre algunos estudios.

Un segundo cambio fue sutil aunque significativo -- la ampliación de la sección de los "objetivos del tratamiento" para que incluya información sobre la indetectabilidad y la importancia de evitar la monoterapia en serie. El objetivo de reducir los niveles del VIH en cualquier individuo por debajo del nivel de detección siempre ha estado presente. Ahora hay la disponibilidad de múltiples medicamentos nuevos y potentes, que cuando se combinan, es muy probable que vayan a reducir los niveles del VIH de casi cualquier persona a niveles indetectables. Durante años, solo un medicamento se hacía disponible a la vez. Esto quería decir que las personas con pocas -- o ninguna -- opciones de tratamiento eran forzadas a tomar cada nuevo medicamento a medida que se hacía disponible, siendo a menudo el único medicamento activo en el régimen, una situación a la que se le denominó monoterapia en serie. Los cuatro nuevos medicamentos potentes recientemente aprobados, son todos de una nueva clase o están en capacidad de superar la resistencia a los medicamentos antiguos, lo que ha abierto una ventana de oportunidad para hacer múltiples combinaciones de medicamentos totalmente activos, y quizás reducir el VIH a niveles indetectables.

Se añadió nueva información sobre el potencial de la "simplificación", es decir la reducción del número de medicamentos que toman las personas experimentadas en el tratamiento, cuando están en un régimen orientado a bajar el nivel del virus. Durante muchos años, el enfoque para tratar a las personas con resistencia a múltiples medicamentos contra el VIH era tratarlas con tantos medicamentos como pudieran tolerar, lo que a veces se llamaba el enfoque de "emplear toda la batería de cocina". Algunos investigadores opinan que cuando las personas experimentadas en el tratamiento se mantienen estables en un tratamiento para bajar el nivel del virus, algunas veces pueden reducir el número de medicamentos en su régimen, con el fin de disminuir el riesgo de efectos secundarios y mejorar la calidad de vida.

El tercero fue que se añadió más información acerca de los riesgos de la interrupción del tratamiento, principalmente proveniente del estudio SMART, pero que además incluía la de estudios como DART, PART y TRIVICAN. La mayor parte de la información sobre la interrupción del tratamiento demostró que éstos son riesgosos. Esto es especialmente cierto para las personas que alguna vez hayan tenido una de las enfermedades que determinan al SIDA o recuentos de células CD4 por debajo de 200. Reciente información presentada en la CROI refuerza la creciente renuencia a hacer interrupciones al tratamiento.

Otros Cambios

Las pautas cambiaron un poco la información acerca del diagnóstico y tratamiento de la infección aguda del VIH. Cada vez hay más evidencia sobre la importancia de esta etapa inicial de la enfermedad del VIH. Se cree que las personas en la etapa aguda de la infección del VIH -- cuando el sistema inmunológico no ha implementado aún una respuesta masiva -- están en un riesgo particularmente alto de pasar el VIH a otras personas. Para empezar, es muy probable que las personas en este momento no tengan ninguna conciencia de estar infectadas, y por consiguiente es menos probable que practiquen sexo seguro o que no utilicen drogas. Alguna evidencia también mostró que algunas de las cosas que suceden durante la fase aguda, como la invasión de los intestinos por parte del VIH, podrían predecir como serán los resultados para esa persona en el largo plazo. Las pautas añadieron información para ayudar a los médicos a identificar a las personas que pudieran estar en la fase aguda de la infección del VIH, recalcando la importancia de hacerse la prueba de resistencia a los NNRT la cual es más comúnmente transmitida que los otros tipos de resistencia.

Se hicieron también varios cambios a la sección sobre el tratamiento para personas co-infectadas con tuberculosis producida por micobacterias (TB). La TB sigue siendo la co-infección más común para las personas que viven con el VIH, especialmente en quienes se encuentran encarcelados o no tienen un hogar, o en quienes viven en refugios para desamparados o cualquier otros sitio donde conviven una multitud de personas. Igualmente, existe un problema cada vez mayor con la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos. Las pautas añaden recomendaciones sobre cómo tratar la tuberculosis tanto activa como latente, así como la que es sensible a los medicamentos o la resistente a ellos.

Discusión

La pautas están destinadas a ayudar a que los médicos que tratan el VIH puedan manejar mejor sus decisiones de atención y tratamiento. Este documento está siendo continuamente revisado por un dedicado grupo de voluntarios. El panel hace todo lo posible por incorporar continuamente cualquier evidencia. El proceso de revisión y actualización de las pautas es tanto fascinante como sobrecogedor. El gran número de medicamentos y los muchos estudios sobre su uso requieren una vigilancia constante por parte del panel de miembros.

Ningún conjunto de pautas, sin importar qué tan bien investigadas o debatidas sean, podrá alguna vez reemplazar la perspicacia clínica de un médico experimentado en el VIH. Una de las principales audiencias para las pautas son los médicos practicantes que no se especializan en el VIH, o los que tratan a un número muy reducido de personas que viven con el VIH. Las pautas son solo una herramienta para ayudar a los médicos y a las personas con VIH a tomar mejores decisiones acerca de los cuidados y el tratamiento. Es un documento vivo, el cual experimenta constante escrutinio y revisión.

Actualmente, cuatro miembros de la comunidad hacen parte del panel para asegurar que la perspectiva del usuario sea siempre parte de la discusión. Paul Dalton, Director de Información sobre Tratamientos y Defensoría de Project Inform, es uno de los miembros de la comunidad del panel de pautas y el autor de este artículo. Este artículo no ha sido escrito en nombre del panel de pautas. El documento completo puede encontrarse en aquí.




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