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La Cura: ¿Por Qué, Si, Cómo y Cuándo?

abril de 2008

Hace más de tres años. Project Inform lanzó una campaña para reenfocar la atención de las comunidades de pacientes, activistas e investigadores en la necesidad de una verdadera cura para la enfermedad del VIH. El éxito de la terapia combinada y la simplificación de los tratamientos parecieron haber creado una oleada de complacencia, así como la sensación de que, con excepción de los efectos secundarios, el tratamiento del VIH era ya lo "suficientemente bueno". Desde entonces, Project Inform ha venido desafiando esta visión. Aunque nuestros esfuerzos han sido a veces ridiculizados como ingenuos, un grupo de personas influyentes y de investigadores se han unido ahora a esta campaña.

Hoy más que nunca un mayor número de personas coinciden en que la terapia estándar actual de mantenimiento de por vida no es la solución adecuada para la epidemia del VIH. Varios factores contribuyen a que esta conclusión sea ahora más obvia. Este artículo examina cuatro aspectos relacionados con la noción de curar el VIH: (1) por qué el objetivo de curar la enfermedad del VIH ha cobrado tanta importancia; (2) si la cura es viable dadas la actual y futura tecnologías; (3) qué significa "cura" y cómo podría lograrse; y, (4) cuándo puede ser esto posible. El artículo además concluye con nueva información acerca de los esfuerzos que se están llevando a cabo para lograr este objetivo.

1. ¿Por qué es importante la cura?

Esto puede parecer apenas obvio para casi cualquiera con la enfermedad del VIH, pero no siempre ha sido así. Los regímenes actuales ofrecen resultados dramáticamente mejores que los que las personas típicamente debieron enfrentar en los comienzos de la epidemia. Podría ser fácil para algunos pensar que el problema del VIH ha sido en buena parte resuelto. Pero no es así, ni siquiera es una aproximación.

Afortunadamente, los días de una sentencia de muerte a corto plazo han quedado bien a nuestras espaldas. Con una buena atención y tratamiento, es posible que las personas con VIH puedan esperar vivir un lapso de vida relativamente normal. Ausente de este escenario tan mejorado están las distintas maneras en las que el VIH les complica la vida a los afectados, así como los costos, tanto para el individuo como para el público.

Actualmente, el tratamiento del VIH implica el uso múltiple, y de por vida, de costosos medicamentos cuyos efectos secundarios a largo plazo se desconocerán hasta que se haya cumplido dicho largo plazo. Los medicamentos de hoy en día son más fáciles de usar y parecen mucho menos tóxicos, pero solo unos pocos de estos han sido usados durante 10 o más años. Todavía nos falta aprender cuáles son las consecuencias a los 20 o a los 50 años de uso.

Otra cosa que suele pasarse por alto es el costo de por vida del tratamiento cuyo promedio está entre los $12,000 y los $15,000 al año para las personas con VIH relativamente saludables, y mucho más aún para aquellos en etapas avanzadas de la enfermedad. Aunque estos costos han sido absorbidos en el corto plazo, apenas estamos comenzando a ver los costos de por vida de estar en uno de estos regímenes hasta por 50 años. Es muy fácil, ¡haga las cuentas!

¿Y qué decir de los países en desarrollo en el que se presentan el 90% de los casos de VIH en el mundo? A pesar de las masivas infusiones de dinero, y a pesar de la reducción en el precio de los medicamentos a prácticamente el costo de sus materias primas, estos esfuerzos solo benefician a un modesto porcentaje de personas alrededor del mundo que necesitan tratamiento.

Los Estados Unidos han asignado más de 15 billones de dólares para el tratamiento del VIH a los países en desarrollo durante los últimos cinco años a través del programa PEDFAR, la Organización Mundial de la Salud, el Fondo Global para el SIDA, la Fundación Clinton y muchos otros grupos más pequeños que junto con algunos programas de la industria farmacéutica han hecho enormes contribuciones adicionales. El alcance es aún demasiado corto y la cantidad de dinero requerida debe aumentarse muchas veces para llegar aunque sea a las partes más vulnerables de la población infectada.

Durante mucho tiempo se ha esperado que esto sea solo una situación temporal, que pronto aparezca una vacuna y que las cifras de personas infectadas cada año por fin empiecen a descender. Es triste decirlo, pero la búsqueda de la vacuna se estrelló contra una pared el año pasado, aunque de muchas maneras, podemos estar ahora más cerca de la vacuna de lo que estábamos hace 20 años. Algunos de los científicos más prominentes en el mundo nos advierten que la vacuna podría nunca ser posible debido a las características particulares del VIH.

Como mínimo, si es que va a haber una vacuna, en este momento no tenemos ni idea cómo va a fabricarse. Similarmente, se crearon grandes esperanzas en el uso de los microbicidas — compuestos similares a un gel que se aplican en las zonas donde hay contacto sexual con la esperanza de bloquear la infección del VIH. Pero hasta ahora han mostrado tener la misma eficacia que la vacunas, es decir, absolutamente ninguna.

Así pues, cuando damos un sobrio vistazo a la lucha contra el VIH en el mundo en desarrollo, los prospectos de la terapia de por vida tampoco se ven muy promisorios. Primero, los desembolsos por parte de las naciones más ricas tendrían que aumentar drásticamente, y luego, estas sumas necesitarían mantenerse durante los próximos 50 a 100 años, asumiendo que no haya ninguna vacuna en el futuro próximo. Ahora debemos preguntarnos, ¿qué tan probable es que las naciones desarrolladas continúen este nivel de apoyo durante el tiempo requerido?

Tristemente, la respuesta es: no muy probable. Primero que todo, existen pocos precedentes sobre un esfuerzo médico continuado para los países en desarrollo, sin mencionar uno tan costoso, complicado y duradero como es la lucha contra el VIH. Segundo, los costos son tan grandes que no son sostenibles en absoluto. Aun los grandes fondos privados como los de las Fundaciones Gates y Warren Buffet con el tiempo estarían en la bancarrota a raíz de esta lucha.

En resumidas cuentas, la terapia de por vida no es una solución realista para el VIH, ni siquiera para los Estados Unidos o Europa, y mucho menos para los países en desarrollo. Esta situación solo puede empeorar si con el tiempo aparecen inesperadamente efectos secundarios por su uso en el largo plazo. Debe quedar muy claro que la única manera eficaz de conquistar la epidemia es con la cura de la enfermedad.

No podemos torear al virus con una vida entera de medicamentos. Las personas con VIH deben estar enormemente agradecidas con todos los que han contribuido a desarrollar los medicamentos con los que contamos hoy en día. Muchos otros ya hubieran muerto sin ellos. Pero su utilidad es limitada y no son una verdadera solución a largo plazo. El objetivo de combatir al VIH durante los primeros 25 años fue la creación y distribución de medicamentos eficaces contra el virus. El objetivo de los próximos años debe ser el de sacar a las personas de los medicamentos y devolverlos a un estado de salud normal.

2. ¿Es viable una cura?

Una cosa es concluir que se necesita una cura, y que quizás sea la mejor y única solución real a la epidemia, y otra muy diferente decir que es posible crearla. Muchos científicos argumentan que una cura no es realista bajo ninguna tecnología concebible.
Rápidamente insisten en que una cura requiere la erradicación total del VIH. Se debe prevenir que cada una de las copias pueda infectar a una célula, y cada célula que ya contenga el VIH debe morir o ser eliminada. Ellos creen que de otra manera, la infección volvería a recomenzar.

Aunque esto en principio suena razonable, ¿es necesariamente así? Es importante preguntarle a los científicos, "¿qué tipo de información da apoyo a esta teoría? ¿Qué estudios u observaciones concluyen que hay que eliminar hasta la última copia del VIH o célula infectada para llegar al punto en el que ya no constituyan un problema?" No existe tal información ni tales estudios. Es una creencia y no un hecho científico.

Las claves que nos deja la información existente ampliamente sugieren que lo opuesto podría ser lo cierto. Muchos virus coexisten pacíficamente en el cuerpo humano, aunque en algunos casos podrían ser altamente destructivos. Dos buenos ejemplos son el CMV y el JCV. El CMV puede causar ceguera y muerte; el JCV puede causar una horrible forma de demencia que lleva a la muerte. Sin embargo cada uno está calladamente presente en pequeños niveles en la mayoría de las personas, y hacen poco o ningún daño excepto en raras circunstancias.

¿Y qué acerca del VIH? En los primates, el equivalente del VIH se llama VIS, y suele replicarse libremente si causar daño o convertirse en un SIDA. Es la manera cómo reacciona el sistema inmunológico a este lo que ocasiona el daño. Más aún, sabemos que existen literalmente miles de humanos con VIH quienes, debido a una combinación de factores, o bien se mantienen solo con niveles bajos del VIH o simplemente no se enferman a raíz de este. Puede que sean una pequeña minoría, pero ayudan a comprobar este punto: el VIH, aun en ausencia de tratamiento, no siempre es un virus destructivo.

La información simplemente no apoya la noción de que la única manera de sobrevivir al VIH es o bien mediante una terapia de por vida o con la erradicación total del virus. Sería ideal que el organismo de deshiciera del VIH, pero una cura eficaz podría NO requerir esto. Si algo sugiere la información es lo contrario.
Vemos que algunas personas se exponen repetidamente al VIH y nunca llegan realmente a infectarse. Vemos que al reducir, sin necesariamente eliminar, el virus en una mujer embarazada casi se elimina por completo el riesgo de que le pase la infección a su bebé. Sabemos que aquellos a quienes verdaderamente no les progresa la enfermedad (los controladores elite) mantienen algún tipo de infección del VIH, pero muestran poca evidencia de enfermedad clínica.

Quizás un caso dañino del VIH requiera un cierto nivel del virus antes de volverse destructivo. Tal vez, el tratamiento pueda bajar los niveles lo suficiente para que ya no importen. Quizás algunas de las nuevas propiedades mostradas por medicamentos como los antagonistas del CCR5 y los inhibidores de la integrasa puedan cambiar las condiciones subyacentes que hacen que suceda una replicación dañina del VIH.

El Dr. Steven Deeks, un investigador clave de la Universidad de California, lo resumió bien al decir en una de las Update Town Meetings de Project Inform: "Cuídense de los investigadores de pelo blanco que les digan que algo es imposible". En esto, él escasamente está solo.

Existe un creciente grupo de investigadores jóvenes en las universidades, los NIH y las compañías farmacéuticas quienes creen que la cura es de hecho viable, y quizás más pronto de lo que muchos piensan. Es instructivo recordar que poco después de que se encontró que el VIH era el que causaba el SIDA, algunos investigadores alegaron que era "completamente imposible tratar esta enfermedad". En el período de los 21 meses siguientes, la FDA ya estaba aprobando el primer medicamento contra el VIH. Poco más de 20 años después, los científicos anunciaron que las personas con VIH — y acceso a los tratamientos — podían esperar un lapso de vida normal. Una cura no solo es posible, sino que es el siguiente paso en la investigación del VIH.

3. ¿Cómo puede curarse el VIH?

Es demasiado prematuro anunciar que un enfoque u otro es la manera más probable de curar el VIH. Más bien, existen una serie de posibilidades. Lo que necesitamos son varios programas serios que los desarrollen y los ensayen. Hasta ahora, el enfoque más ensayado ha utilizado solamente antivirales — solos o junto con otros tipos de medicamentos — a fin de tratar de erradicar el VIH.

Los científicos de 1996, en ese entonces, pensaron que sería suficiente simplemente darle a las personas los antivirales más fuertes durante varios años seguidos, y esto iría gradualmente eliminando hasta las últimas copias del VIH. Estaban equivocados, pero esto llevó al descubrimiento de que el VIH permanecía, en "depósitos" con relativamente pequeñas cantidades. Éstas eran por lo general células inactivas, como células T de memoria, las cuales el sistema inmunológico raramente activa y utiliza. Por lo general no son afectadas por los medicamentos contra el VIH o el sistema inmunológico. Por algún motivo, estas células solo pueden alcanzarse cuando son activadas.

Esto llevó a un segundo enfoque, el cual había sido pronosticado en 1980. También utilizó los antivirales más potentes y añadió un segundo tipo de medicamento para activar los depósitos de estas células. Esto probó en últimas ser peligroso, ya que se activaban todas las células del cuerpo. Sin embargo, algunos científicos creen que no se le ha dado una justa oportunidad a este enfoque, argumentando que quizás debamos utilizarlo más lenta pero repetidamente, con la esperanza de llegar a todas las células en los depósitos, pero no de una sola vez.

Aunque ninguno de estos dos enfoques tuvo éxito, mostraron que cuando los pacientes eran tratados de esta manera, se mantenían libres de la replicación activa durante un mes o más sin necesidad de terapia. Un intento anterior similar utilizó el inmunomodulador IL-2, el cual es un estimulante de las células T, para lograr este objetivo. Esto también pareció demorar el retorno de la replicación viral en las personas cuyo tratamiento antiviral fue interrumpido, pero eventualmente falló.

Así pues, ninguno de los intentos de erradicación ha tenido éxito o fallado del todo. Varios estudios están ahora en curso para probar más a fondo las teorías de erradicación utilizando los nuevos medicamentos inhibidores de la integrasa. Su mecanismo de acción diferente ofrece algunos beneficios teóricos en comparación a los antivirales utilizados previamente. Sin embargo, hay que recordar que no se sabe si la "cura" realmente requiera una erradicación completa.

Un caso de estudio alemán reportado recientemente, describió lo que sucedió cuando a un paciente le administraron un trasplante de células madre para el tratamiento del cáncer, utilizando células de un donante que carecían de los genes que hacen que el organismo produzca el receptor CCR5, que es el que suele utilizar el VIH. Este caso de estudio se describe con más detalle en el sitio web de Project Inform en nuestra cobertura de la CROI 2008.

Más de 300 días después del trasplante y sin el uso de ningún antiviral, el paciente todavía no muestra ninguna evidencia de replicación del VIH, bien sea mediante la prueba estándar de carga viral o mediante una prueba más sensible que mide lo que se llama el "ADN proviral". Aunque los investigadores no lo están llamando una cura, continúan haciéndole seguimientos al paciente con el fin de detectar si la replicación del VIH vuelve a comenzar.

Como mínimo, esto parece comprobar el concepto de que cuando los niveles de carga viral son altamente reducidos, aunque no eliminados por completo, el organismo parece mantener bien a raya al VIH durante largos períodos de tiempo sin necesidad de antivirales. Sería muy difícil encontrar suficientes donantes que tuvieran este tipo muy especial de mutación genética, de manera que este procedimiento exacto no es práctico para un número grande de personas. Un objetivo similar podría lograrse por medio de la terapia genética, algo que eventualmente puede aplicarse en gran escala. Otros tipos de terapia genética también ofrecen esperanzas para la consecución de una cura.

Otro enfoque más, también parece ser promisorio, aun si demuestra que es necesario ir tras cada célula que haya sido infectada por el VIH. Un grupo alemán reveló una nueva tecnología, a nivel de laboratorio, la cual es capaz de extraer secuencias genéticas virales que han sido integradas al interior de las células humanas. Dista mucho de ser una terapia práctica, pero de nuevo, presenta pruebas del concepto.

Otros científicos están trabajando en maneras de suprimir el proceso inflamatorio que desencadena la infección del VIH. Algunos creen que es la inflamación, más bien que una actividad específica del VIH, lo que lo hace dañino. Creen que hace daño principalmente porque hace que las células liberen proteínas inflamatorias, las que a su vez hacen daño al organismo. Si esto es correcto, reducir o detener la inflamación podría ser suficiente para convertir al VIH en un virus inofensivo.

Estos y otros enfoques se basan en una simple definición de lo que debe significar curar el VIH. La cura, en esta manera de pensar, puede no significar la absoluta eliminación del virus. Más bien, simplemente requiere llegar a un estado en el que, o bien no existe una replicación mensurable del VIH a pesar de no estar en una terapia, o en el que la respuesta inmunológica al VIH se cambia de maneras que ya no hagan daño al organismo o al sistema inmunológico.

Tampoco puede esperarse que una cura automáticamente repare cualquier daño que se haya hecho al sistema inmunológico cuando el VIH estaba activo. Seria estupendo si eso se pudiera lograr, pero no es un estándar que les exijamos a otras curas. Muchas veces, las enfermedades curadas dejan tras de sí células o tejidos dañados. Algunas veces el organismo los arregla con el tiempo y otras veces no. Los medicamentos antivirales no están arreglando completamente el sistema inmunológico ahora, de manera que no podemos exigir tampoco que una cura lo haga.

4. ¿Cuándo puede ocurrir una cura?

Esta pregunta es imposible de contestar. Cuando más, las predicciones son engañosas. Sin embargo, un mayor número de investigadores entusiastas buscando la cura creen que la solución podría estar más cerca de lo que todos creemos. Las afirmaciones de que no será posible hasta un futuro lejano se basan en la falsa definición de "cura", la cual exige la erradicación absoluta. Una vez que caemos en cuenta de que esto no es necesario, la cura no parece tan lejana.

Ahora es rutinario llegar a niveles del VIH inferiores a las 50 copias. Los estudios sobre nuevos medicamentos están utilizando una nueva prueba que mide niveles por debajo de 5 ó 10 copias, y hay evidencias de que los medicamentos están teniendo este tipo de éxito. Los investigadores necesitarán volver a probar varios de los enfoques de erradicación utilizando estas nuevas terapias. Realmente no sabemos qué sucede cuando se reduce el VIH hasta estos niveles durante largos períodos de tiempo.

Similarmente, se están llevando a cabo, o están a punto de terminarse, algunos estudios sobre terapias genéticas de primera generación. Esta podría no ser la solución total pero podría llevarnos a ella, como lo está haciendo el programa alemán de trasplante de células madre. Los investigadores más optimistas con los que hemos hablado creen que veremos la primera evidencia de una cura en tan poco tiempo como 5 a 10 años.
Unos pocos argumentan que ya ha sucedido, pero que nuestra capacidad de ver y medir se ha quedado atrás. Hasta es posible que el sistema inmunológico mismo haya hecho el trabajo en algunos casos, aunque todavía no lo sepamos. ¿Por qué? Porque una vez que una persona está verdaderamente bien, raramente es estudiada. Simplemente no sabríamos que hace rato hay personas para quienes la respuesta inmunológica natural ha sido suficiente.

Creemos que este proceso puede y debe ser acelerado. Actualmente recibe muy poca financiación — solo una diminuta fracción de la cantidad gastada en el desarrollo de nuevos antivirales. Tenemos conocimiento de solo dos compañías farmacéuticas que están activamente buscando una investigación basada en la cura. Merck posee un laboratorio dedicado a estudiar la erradicación de la misma manera sistemática con la que desarrolla un nuevo medicamento. Tibotec/J&J ya están comprometidos en un estudio de terapia genética muy interesante que puede ayudar a señalar el camino. Nos gustaría ver a todas las compañías farmacéuticas invertir en esta área, aunque su único motivo fuera el de ofrecer la última esperanza de alcanzar grandes ganancias en la lucha contra el SIDA.

Actualmente existen 24 antivirales en el mercado. Cada uno obtiene solo una modesta porción de los ingresos generados de un 10% de las personas con VIH. Si el señuelo de las utilidades es lo que se necesita para generar interés en la cura, que así sea. Aunque una cura ciertamente acabaría los ingresos de la terapia de por vida de las compañías farmacéuticas, varias han argumentado que existen áreas mucho más lucrativas de los fármacos y el desarrollo de los mismos que el VIH. Ellos ganarían mucho más dinero trabajando en esas áreas una vez que se les acaben sus pacientes VIH positivos.

Dadas las fallas de las vacunas y las dificultades que se han afrontado en el desarrollo de los microbicidas, junto con el costo prohibitivo de la terapia de por vida, creemos que los fondos para la investigación deben ser redirigidos hacia las que pueden resultar en una cura. Esto requerirá un gran cambio en la manera como se financian las investigaciones, y nuevos aportes tanto de la ciencia básica como de la investigación clínica.

Hay esfuerzos en curso para hacer que esto suceda. El diciembre pasado, más de 125 científicos de alrededor del mundo tuvieron una reunión dedicada a desglosar los retos que plantean la persistencia y la erradicación del VIH. Estos científicos, junto con unos pocos activistas y representantes de fundaciones, están comprometidos en este tipo de investigación.

amfAR ya ha emitido una serie fondos para programas dedicados a esta área. Una colaboración de grupos comunitarios también está organizando una reunión científica que habrá de llevarse a cabo en el otoño para desarrollar planes y estrategias para mejorar y apoyar esta información. TAG (Treatment Action Group), amfAR, FAIR, The Forum for Collaborative HIV Research y Project Inform se han unido para organizar y ayudar a financiar esta reunión, la cual puede ser la primera de varias. Amfar está considerando una segunda tanda de subvenciones para apoyar este tipo de labor, y FAIR (la Linda Grinberg Foundation for AIDS and Immune Research) financiará otro grupo de propuestas. Colectivamente, esperamos ejercer una mayor influencia en la División del SIDA del National Institute of Allergy and Infectious Diseases par aumentar su compromiso con este tipo de investigación.

A medida que cambiamos la manera en que buscamos la cura, no abandonaremos las necesidades interinas. Todavía existe la necesidad de antivirales mejores y menos tóxicos. Hay una profunda necesidad de descubrir cómo hacer el mejor uso de los medicamentos que ganamos recientemente. Project Inform está tratando de que estas necesidades se satisfagan paralelamente mediante otra conferencia que estamos organizando para el otoño, llamada HAART 2.0. Esta reunión desarrollará estrategias para ensayar nuevos paradigmas de tratamiento con los medicamentos actuales. Estos incluyen temas como los regímenes de uno y dos medicamentos, la eliminación de los agentes más tóxicos, y la reducción del uso de medicamentos que le hacen daño al hígado o al corazón. Algo de lo que aprendamos en este proceso beneficiará no solo a los pacientes en el corto plazo, sino que contribuirán al empuje final hacia la cura.

Un comentario personal

Como muchos de ustedes saben, yo (Martin Delaney) me retiré de mi rol programático en Project Inform en enero, pero no he dejado mi labor por el SIDA. Estoy comprometido a hacer el enfoque en la cura el centro de mi trabajo en los capítulos finales de mi vida. Como otros en Project Inform y en muchas otras organizaciones, creo que podemos y debemos encontrar la cura. No existe otra solución real en el horizonte. Esto es tan cierto para los Estados Unidos y Europa, como para el mundo en desarrollo. No tendremos una cura hasta que creamos en ella y hagamos de su búsqueda nuestro objetivo primordial. Vamos a tener una cura, y está será durante el transcurso de nuestras vidas.


  
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Este artículo era proporcionada por Proyecto Inform. Es parte de la publicación Project Inform Perspective.
 

 

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