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CROI 2007: Reporte de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas

Verano/Otoño de 2007


CROI: Reporte de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas
La Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas, conocida por su sigla CROI, es una de las conferencias más prestigiosas cuando hablamos del mundo del VIH/SIDA. Es una conferencia anual que se lleva a cabo en los Estados Unidos pero de categoría internacional. Científicos de todo el mundo presentan sus estudios de investigación. Es el mundo de las ciencias.

Los laboratorios o compañías farmacéuticas no tienen ninguna presencia. Sólo los profesionales de la salud están presentes para aprender e informarse de los últimos adelantos en el campo del VIH, enfermedades relacionadas y otros virus. Siempre se esperan grandes descubrimientos, o adelantos, en la continua lucha contra la pandemia del VIH/SIDA y así poder mejorar la calidad de vida de aquellos que viven con la infección y sus co-morbilidades.

Este año se realizó en febrero en la ciudad de Los Ángeles, California, y como siempre los temas cubrieron temas de inmunología, patogénesis, infecciones oportunistas, prevención del VIH, resistencia a los medicamentos, mujeres, niños y epidemiología entre muchos otros.

Hoy día casi 40 millones de personas viven con VIH/SIDA, de los cuales 17,7 son mujeres y 2,3 millones son niños menores de 15 años. La pandemia continúa arrasando cada vez más vidas.

La conferencia es muy extensa en información y datos. Intentaré dar una reseña de los temas más discutidos, comenzando por los nuevos antirretrovirales, los cuales constituyen una gran esperanza para aquellas personas que ya no tienen muchas opciones de tratamiento.


Maraviroc

Maraviroc, el antagonista CCR5 de la compañía Pfizer, es un medicamento de toma oral, que se encuentra en las fases finales de experimentación (estudios MOTIVATE I y II), del cual se habla mucho dado que tiene grandes probabilidades que la FDA lo apruebe en muy corto plazo. Hasta tiene el nombre comercial listo: Celsentri®. Es un inhibidor de la entrada.

En la conferencia se presentaron los resultados de maraviroc en pacientes con experiencia previa en tratamientos (incluyendo a los IP, INNTR y los INTR) y con tropismo preferencial al receptor CCR5. El VIH usa receptores para adherirse a la célula CD4, entrar en ella y volcar su material genético para replicarse (dependiendo de cual usa más, se los conoce como virus con tropismo CCR5 o CCRX4, a veces usa los dos). Maraviroc bloquea al receptor CCR5; por eso se eligió a la población de pacientes con este tropismo.

Los pacientes recibieron maraviroc junto con un régimen de base (OBR, siglas en inglés). Los resultados fueron muy alentadores en ambos estudios. El 60% de los pacientes que recibieron Maraviroc lograron cargas virales por debajo de 40 copias/ml, comparado con el 30% del grupo placebo. En aquellos que lograron cargas virales por debajo de 50 copias /ml, el 50% lo logró en el grupo de maraviroc y sólo el 20% en el grupo placebo. Las células subieron unas 100 por encima de los resultados basales (es decir al comienzo del estudio).

Los efectos indeseables no fueron diferentes al grupo placebo, al menos durante las 24 semanas de duración del estudio. Con respecto a las malignidades observadas con otros antagonistas en estudios clínicos previos, maraviroc no mostró un riesgo mayor durante la duración del estudio.

El medicamento se encuentra disponible a través del programa de acceso expandido (EAP) de la compañía.


Raltegravir (MK-0518)

Raltegravir (MK-0518), el inhibidor de la integrasa de Merck, es un medicamento de toma oral, que también se encuentra aún en estudios clínicos, aunque en fases muy avanzadas. Tan avanzado, que el laboratorio le puso un nombre: Isentress™. Este inhibidor bloquea a la integrasa (enzima del VIH que permite integrar el ADN viral al ADN celular, para que el VIH se pueda replicar). Al igual que el resto de los medicamentos anti-VIH, raltegravir se tendrá que tomar junto con otros antirretrovirales. Se espera también, que su pronta aprobación por la FDA, será para pacientes con experiencia y fracaso previo en tratamientos. Los estudios clínicos de este medicamento se conocen como BENCHMRK 1 y 2.

El estudio es aleatorio, doble ciego, dos dosis diarias de raltegravir, más un régimen de base (OBR) comparado con el grupo placebo. Todos son pacientes con experiencia y fracaso virológico al momento del estudio. Los resultados provienen de 24 semanas de análisis, en los cuales todos los pacientes completaron al menos 16 semanas. Algunos pacientes recibieron darunavir (Prezista) o enfuvirtide (Fuzeon), como parte del régimen de base. Raltegravir tuvo una respuesta del 79% en aquellos pacientes que lograron cargas virales inferiores a 400 copias/ml a la semana 16.

Los pacientes que usaron en su régimen de base a Prezista, más Fuzeon lograron respuestas en el 98% de los casos. Esto asevera la importancia del uso de uno o dos medicamentos activos en el régimen de base de cualquier tratamiento para pacientes con fracasos previos. Hubo fracasos en el grupo de raltegravir (16%) debido al desarrollo de resistencia, pero fue mucho menor que en el grupo placebo (51%).

Los efectos secundarios más vistos fue la diarrea, pero fue comparable al grupo placebo, tampoco se observaron cambios significativos en los resultados de laboratorio. Por supuesto, todo hay que tomarlo tal cual el tiempo lo indica, no olvidar que son resultados de un análisis de 24 semanas.

Raltegravir, también tiene disponible un programa de acceso expandido (EAP), para aquellos pacientes que tienen opciones de tratamiento limitadas


Rilpivirine (TMC-278)

Rilpivirine (TMC-278) de Tibotec, es un medicamento en experimentación de la familia de los ya conocidos inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR). Si bien esta familia de antirretrovirales ya hace rato que existe, hay una gran necesidad de mejorar y desarrollar no nucleósidos que sean más potentes en cuanto al perfil de resistencia, es decir evitar el desarrollo de resistencia cruzada y tener mejor tolerancia en cuanto a efectos secundarios se refiere. No olvidemos que la familia de los no nucleósidos es una excelente opción para pacientes sin experiencia en tratamiento. Rilpivirine tiene una vida media de 45 horas (eso quiere decir que esta mucho tiempo circulando en sangre) y un perfil de resistencia in Vitro (laboratorio) que sugiere buena respuesta a las mutaciones que generan resistencia a Sustiva y Viramune.

El estudio presentado fue el C204. Se seleccionaron diversas dosis de rilpivirine comparadas con otro grupo de voluntarios que recibieron Sustiva. Todos los pacientes recibieron un régimen de base acorde a la sugerencia del médico a cargo. Todos los pacientes no tenían experiencia en tratamiento al comienzo del estudio, y no tenían mutaciones de resistencia a los ANN ni a los AN. Los resultados fueron muy alentadores. Los porcentajes de individuos que alcanzaron cargas virales por debajo de 50 copias/ ml a las 48 semanas del estudio fueron del 81%, 80%, 77% y 81%, con las dosis de 25mg 75 mg, 150 mg de TMC- 278 y 600 mg de Sustiva (todas una vez por día) respectivamente. Los efectos indeseables fueron similares en todos los grupos, aunque el grupo de rilpivirine fue menor numéricamente hablando.

El estudio de fase 3 eligió la dosis de 75 mg de rilpivirine para continuar su investigación.


Otros en Desarrollo

Existen otros medicamentos en desarrollo como etravirine (TMC 125) un no nucleósido también de Tibotec. Aunque en etapas más avanzadas de estudios clínicos, otro inhibidor de la integrasa como elvitegravir (GS-9137) de Gilead, aunque este habrá que tomarlo con una dosis baja de Norvir. Otros inhibidores de la fusión y de la maduración están en camino, pero en etapas más tempranas de desarrollo.


Mujeres: ¿Amamantar o No Amamantar?

Siempre se ha recomendado no amamantar al bebé, cuando la madre es VIH positiva. El riesgo de transmisión es muy elevado. La leche materna tiene una tasa muy alta de carga viral. Sin embargo este año en CROI, se mostraron resultados de varios estudios realizados en países en desarrollo, específicamente África, que mostraron resultados escalofriantes. En lugares donde la preparación de fórmulas para alimentar a los bebes de madres infectadas era precaria, las tasas de morbilidad y mortalidad son más elevadas que las tasas de transmisión del VIH por amamantamiento.

En otras palabras, debido a la recomendación de no amamantar, las madres alimentan a sus bebés con fórmula, y al no tener disponibles las medidas de higiene como agua corriente y potable, ni de utensilios limpios para su preparación, los bebés desarrollan problemas como diarreas severas, vómitos y en consecuencia malnutrición y potencialmente la muerte si no se los trata a tiempo. En conclusión, en lugares con escasos recursos y precarios se recomienda que las madres les den únicamente el pecho a sus bebes en lugar de fórmula (las dos formas de alimentación al mismo tiempo tampoco se recomienda). Más aún, si la madre recibe el tratamiento adecuado el amamantamiento se puede extender a más de un año.


Problemas Metabólicos Lípidos y Lipodistrofia

CROI: Reporte de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas
En un estudio que comparó pacientes bajo tratamiento con lopinavir/r, efavirenz, ambos con un régimen de base con nucleósidos (se usaron d4T, ó tenofovir). Cada uno de ellos en combinación con lamivudine, respectivamente y un tercer grupo de lopinavir/r y efavirenz solamente, se encontraron algunas sorpresas.

Los lípidos (grasas en la sangre) estaban más elevados en el régimen de lopinavir/r más efavirenz sin nucleósidos, comparados con lo que recibían lopinavir/r más 2 nucleósidos ó efavirenz más 2 nucleósidos. Los triglicéridos (otro tipo de grasas) estuvieron más elevados en el grupo de lopinavir cuando se lo comparó con el grupo de efavirenz. Con respecto al colesterol las diferencias no fueron significativas. Los casos de lipoatrofia (pérdida de la grasa corporal) fue menor en el grupo de lopinavir/r más los 2 nucleósidos cuando se los comparó con el grupo de efavirenz. La presencia de lipoatrofia también fue menor en el grupo de lopinavir/r y efavirenz sin nucleósidos y en los grupos donde se usó tenofovir (nucleótido).


Enfermedad Cardiovascular

De acuerdo a uno de los reportes de la conferencia, el estudio SMART, sugiere que el tratamiento antirretroviral no se debería interrumpir o evitar ante la posibilidad de desarrollo de enfermedad cardiovascular. El estudio demostró que los pacientes que interrumpieron el tratamiento tuvieron un riesgo mayor (57%) de problemas en el corazón comparados con aquellos que continuaron con el tratamiento. Además, en otras sesiones se mencionó que los inhibidores de la proteasa y a lo mejor otros antirretrovirales, aumentan el riesgo de enfermedad coronaria e infarto de miocardio. Aunque, por supuesto, actualmente existe un mejor manejo de los factores que se pueden modificar para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular, así como también se pueden elegir antirretorvirales que sean menos agresivos en cuanto a sus efectos sobre los lípidos y los triglicéridos. Adicionalmente, se encontraron diferencias en el sexo. Parecería que el efecto del VIH en el desarrollo de infarto de miocardio (ataque al corazón) es mayor en las mujeres.


Prevención

Resultados de estudios clínicos realizados en África demostraron que la circuncisión está asociada con una disminución del riesgo en el hombre de contraer el VIH de su pareja femenina. Este estudio si bien es de suma importancia, no ha estudiado la transmisión en hombres que tienen sexo con hombres. Por el momento, es importante tomar en cuenta está herramienta de prevención en las poblaciones de transmisión del VIH en parejas heterosexuales


  
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Este artículo era proporcionada por AIDS Project Los Angeles. Es parte de la publicación Impacto.
 
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