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Manejando un Triple Diagnóstico

Verano de 2006

En esta última decada, las comunidades médicas y psiquiátricas han empezado a reconocer a un subgrupo de personas con VIH que sufren de enfermedades mentales severas persistentes y desordenes de abuso de substancias. A pesar de los desafíos y barreras de ofrecer servicios de salud que sean de calidad para estos pacientes, la comunidad de servicios de salud y servicios de apoyo ha desarrollado y diseñado programas efectivos para esta población con un "triple diagnóstico". Este artículo revisa los diferentes enfoques del cuidado y las "mejores prácticas" que se han desarrollado para ofrecer cuidados a esta población en particular.


¿Qué es un "Triple Diagnóstico"?

El término de triple diagnóstico ha sido utilizado desde la aparición de la epidemia del SIDA, cuando se observó que las drogas intravenosas u otra drogas de inyección eran un factor de riesgo mayor para el VIH. El término "triple diagnóstico" surgió a raíz del término "doble diagnóstico", refiriéndose a un paciente que sufre de una enfermedad mental persistente severa (EMPS) y un desorden de abuso de substancias (DAS) con otra problema médico complicado o una condición física crónica. El término fue creado para describir una nueva clase de pacientes con necesidades médicas y sociales complejas que requerían servicios de cuidados especializados que no existían en esa época.

Los pacientes con triple diagnóstico están sobre-representados en muchas áreas de tratamiento por sus síntomas inusualmente severos y crónicos. Por ejemplo, un estudio en 1994 (Lyketsos) con 50 personas con VIH escogidas al azar que obtenían servicios en John Hopkins encontró que el 44% tenían un diagnóstico de desorden de abuso de substancias actual o previo, y el 24% tenían un diagnóstico psiquiátrico primario y un desorden de abuso de substancias.

Los pacientes con un triple diagnóstico pueden presentar barreras significativas al tratamiento porque pueden tener la tendencia de actuar impulsivamente en vez de considerar cuidadosamente las instrucciones del tratamiento. Algunos comportamientos pueden ser dominados por la recompensa inmediata temporal del uso de drogas en vez de pensar en las consecuencias. Algunos estudios han demostrado que estos pacientes pueden aburrirse fácilmente. Tienden a "desear lo que desean cuando lo desean", en vez de lo que necesitan y cuando puede ser beneficioso para ellos.

Los desordenes del humor en especial la depresión mayor, también se encuentra en estos pacientes, con estudios indicando una incidencia del 15% al 30%. Diagnosticando desordenes afectivos en personas que usan drogas, puede ser dificultoso y controversial. La controversia es a raíz del problema de poder determinar la relación entre el uso de drogas y los desordenes del humor. Para poder diagnosticar con precisión a una persona que usa drogas con un desorden del humor primario, algunos psiquiatras piensan que una observación sobre un periodo de abstinencia en un ambiente confinado es necesario. Otros creen que el tratamiento debe de iniciarse aún si el paciente no se abstiene al uso de drogas. También puede ser dificultoso poder determinar si los síntomas del individuo cumplen con el criterio completo de diagnóstico de la depresión mayor. Finalmente, el SIDA de por sí, pueden llevar a cambios en el estatus mental o un nuevo desorden psiquiátrico o cognitivo, tales como la demencia, el delirio, desordenes cognitivos, ansiedad, y hasta desordenes sicóticos.

Los proveedores deben estar al tanto que las personas que usan drogas activamente pueden tener dificultades manejando los medicamentos psicotrópicos potencialmente adictivos, o pueden sentir la necesidad de vender sus medicamentos que pueden llevar al encarcelamiento. Esto no debe de ser usado como una excusa de negarle tratamiento, pero los profesionales de salud mental deben evaluar cuidadosamente las alternativas a los medicamentos psicotrópicos en ciertos pacientes de alto riesgo.


Reducción de Daño

El enfoque de la reducción de daño reconoce que la persona puede continuar el uso, pero usa ciertas estrategias para asegurar un nivel de seguridad para el paciente. El tratamiento de mantenimiento con metadona, la educación sobre el uso de agujas/jeringas, y la distribución de cloro, la compra legal de jeringas, programas de intercambio de jeringas son ejemplos de estrategias de reducción de daño.

Los proveedores de cuidados deben de familiarizarse con las "modelo transteorético de las etapas de cambio" para poder evaluar el proceso real de cambio hacia comportamientos de salud más saludables. Durante la precontemplación, los pacientes no tienen ninguna intención de cambiar su comportamiento. En la etapa de contemplación, ella o el pueden estar pensando en un cambio pero permanecen ambivalente. En la etapa de preparación, el paciente ha decidido cambiar y está tomando pasos iniciales para obtener tratamiento. Durante la etapa de acción, el paciente modifica su comportamiento, ambiente y circunstancias para poder detener el comportamiento no deseado. Finalmente, en la etapa de mantenimiento, el paciente trabaja para poder prevenir el relapso a comportamientos antiguos.

Las estrategias de reducción de daño pueden ser usadas dentro de la alianza terapéutica que normalmente se desarrolla en la entrega de cuidados de salud. Para empezar un enfoque sin prejuicios y con empatía es crítico cuando se entrevista a un paciente. Cambiando el tema de conversación de temas cómodos de discusión (empleo, familia, amistades, pasatiempos) a preguntas sobre el uso de drogas y comportamiento sexual es una técnica que puede ser empleada durante las etapas iniciales de tratamiento. El mantener la confidencialidad es también una parte vital de lograr alianzas terapéuticas, especialmente al tratar de acceder otras fuentes de información tales como registros médicos, familiares, amistades, y otros proveedores de salud.

La reducción de daño reconoce la motivación del paciente y el proceso real de cambio para envolverse en sus necesidades de cuidados de salud. En situaciones en que se identifique al alcohol o drogas como barreras de comportamientos más saludables, entonces el trabajador clínico debe aconsejar al paciente a reducir o evitar el uso de substancias antes de iniciar en actividades sexuales, o referirlo a un manejador de casos de prevención para una reducción de daño especializado. El proveedor muchas veces puede ayudar al paciente a identificar métodos para reducir el riesgo de transmisión, incluyendo a aquellos que no incluyen la abstinencia al uso de alcohol o drogas. Por su puesto, esto requiere que el clínico discuta el uso de substancias, incluyendo el uso de esteroides, con sus pacientes, y reforzar el entendimiento de los efectos adversos que estas drogas pueden tener en el cuerpo y el sistema inmune.


Cuidados del Diagnosticado Triple

No existe un protocolo para trabajar con personas con un triple diagnóstico. Como primer paso, sin embargo, los proveedores necesitan crear un ambiente seguro y una estructura de apoyo para el paciente en el cual se pueda obtener un historial del uso de drogas. Cuestionarios formulados apropiadamente pueden darnos respuestas críticas. Estos pueden contener preguntas sobre la cantidad de tiempo en desintoxicación, programas de pacientes externos, programas de mantenimiento de metadona, reuniones de alcohólicos/narcóticos anónimos, y programas residenciales de tratamiento de drogas. Esta información es útil para poder obtener la percepción del cliente de los métodos de tratamiento que fueron efectivos y cuales fallaron. Preguntas relacionadas al deseo de uso, pérdida de control del uso de drogas, síntomas al dejar de usar las drogas, complicaciones médicas, e impedimentos del funcionamiento psico-social pueden ser también parte del proceso de construir alianzas terapéuticas.

Ejemplos de estos incluyen:

  • ¿Alguna vez ha sentido la necesidad de reducir o descontinuar el uso de alcohol o drogas?

  • ¿Alguna vez ha sido criticado por su uso de alcohol o drogas?

  • ¿Alguna vez ha sentido culpabilidad por su uso de alcohol o drogas?

  • ¿Alguna vez se ha tomado alcohol o usado drogas al despertarse?

Estos son ejemplos de preguntas que potencialmente son menos dañinas o que sean percibidas como intrusas al tratar de entender la percepción del paciente sobre su propio uso de drogas.

Hacer un examen físico completo, incluyendo la búsqueda cuidadosa de evidencia física al uso de drogas es una necesidad. Marcas de inyección, cicatrices, quemaduras, erosión o perforación del septum nasal, abcesos en la piel, celulitis, infección del tejido blando deben de ser parte del examen. Además de cuidadosa evaluación de señales de uso de alcohol, incluyendo hepatoesplenomegalia (hígado y bazo aumentados de tamaño), ascitis, y trauma físico deben de ser considerados. Para el proveedor de salud mental, una evaluación neurológica cuidadosa, incluyendo un examen del status mental es esencial para evaluar la presencia de intoxicación de substancias y las manifestaciones neurosiquiátricas del SIDA.

Estudios tempranos indican un enfoque cauteloso al tratar a pacientes con un triple diagnóstico. Estos estudios argumentan que problemas médicos múltiples asociados con uso crónico de substancias pueden acelerar el progreso del VIH. Un estudio en 1992 (Selwyn, PA), encontró que las personas que usan substancias con VIH tenían un mayor riesgo de desarrollar infecciones bacterianas como la neumonía, sepsis, infecciones del tejido blando y endocarditis en comparación a las personas VIH positivas que no usaban drogas. Un estudio en 1994 (O'Conner, PG) mostró que la tuberculosis y la infección a la hepatitis C eran más comunes en esta población. Pero una cantidad sorprendente de otros estudios mostraron que el continuar el uso de substancias no acelera el progreso de la enfermedad en personas VIH positivas que no están tomando medicamentos.

Además, los síntomas neurológicos pueden surgir cuando la infección del VIH y el abuso de substancias se sobreponen. Por ejemplo, la demencia al SIDA y la intoxicación a drogas pueden llevar a la apatía, desorientación, agresión, y una alteración del nivel de conciencia, y el dejar de usar puede llevar a ataques y síntomas depresivos.

Por estas complicaciones potenciales, algunos médicos se muestran reacios a prescribir tratamientos hasta que el paciente haya dejado de usar substancias y obtenido una evaluación psiquiátrica. El estigma de enfermedad mental y el abuso de substancias previenen que algunos médicos prescriban regimenes medicamentosos necesarios. Los médicos aún enfrentan la dificultad de determinar que medicamentos del VIH usar cuando se medicamentos psicotrópicos también se están utilizando. Pueden estar preocupados sobre efectos secundarios potenciales y dificultades a la adherencia, y pacientes con un diagnostico triple pueden rehusar tratamiento y decidir no adherirse a ningún protocolo de medicamentos. A pesar del nivel de frustración , estudios recientes dan recomendaciones útiles. Por ejemplo, los especialistas en Enfermedades Infecciosas pueden consultar con sus colegas o usar gráficos y programas computarizados para revisar interacciones medicamentosas potenciales. Los médicos simplemente no deberían evitar tratar a un paciente agresivamente por temor a las interacciones medicamentosas.

El continuar los cuidados médicos de aquellos que usan drogas activamente presenta desafíos. Un estudio en el 2002 (Arici, C) encontró que los que usan drogas activamente, y personas con conteos de CD4 más altos, tenían una probabilidad menor de regresar para sus visitas de seguimiento al médico. Mientras se asume comúnmente que la el abuso de substancias se relaciona con una pobre adherencia a los medicamentos antiretrovirales, estudios han encontrado resultados contradictorios sobre este tema. Ciertamente, muchas personas que usan drogas pueden adherirse a sus medicamentos para el VIH, y el uso de substancias no es motivo suficiente para negarle tratamiento a un paciente. Comportamientos sexuales de alto riesgo pueden también ser comunes en personas que usan drogas, aumentando el riesgo de Enfermedades Transmitidas Sexualmente para ellos y sus parejas sexuales. Además, los síntomas físicos de la infección del VIH pueden semejarse a aquellos del uso de substancias y aquellos síntomas que aparecen al dejar de usar drogas, incluyendo malestar general, fatiga, perdida de peso, fiebre, diarrea y sudoración nocturna.


Coordinando Cuidados

El clínico debe evaluar si el paciente está listo para un referido a servicios de tratamiento. Por ejemplo, si el cliente usa drogas inyectables, el énfasis debe de ser en evaluar su conocimiento sobre el riesgo de adquirir VIH u otras infecciones (tales como la endocarditis y hepatitis C) a través del uso compartido de agujas y otros equipos de inyección. El clínico también debe de evaluar el proceso real de cambio a la práctica de inyectables y hacer referidos a programas de intercambio de agujas/jeringas, programas de abuso de substancias, programas de prevención de relapso y otros recursos que puedan ofrecer apoyo continuo.

La colaboración y coordinación de cuidados con una variedad de médicos, centros de tratamiento de drogas, agencias de servicios sociales, terapia complementaria, grupos espirituales o religiosos, y proveedores de salud mental es crítico para poder ofrecer a personas con un triple diagnóstico un cuidado especializado apropiado. En aquellas situaciones, los proveedores encontrarán que este enfoque útil para buscar y compartir información sobre las intervenciones clínicas apropiadas. El poder manejar la adherencia es crítico para personas con un diagnóstico triple, como lo es para una persona con VIH. Proveedores médicos y de salud mental deben de conversar activamente con sus pacientes sobre la adherencia a los medicamentos psicotrópicos y los antiretrovirales. Si la clínica lo permite, el monitoreo de medicamentos o la terapia directamente observada puede ser una opción.


Enlazando Clientes a Otros Servicios

Otra estrategia útil es referir a clientes a programas externos que ofrecen servicios especializados de cuidados de salud, tales como grupos de apoyo que toquen temas sobre necesidades sociales y de salud. Referidos a programas de tratamiento de abuso de substancias externos o internos deben de hacerse cuidadosamente, donde el proveedor pueda ofrecer servicios que cumplan con las necesidades complejas individuales de cada paciente. Por ejemplo, ciertos programas de abuso de substancias que usan un modelo terapéutico comunitario quizá no sean los más adecuados para todos los pacientes.

Finalmente, aunque la religión y la espiritualidad tienen un rol significativo en las vidas de personas con VIH, generalmente los proveedores no evalúan o exploran las creencias espirituales de cada paciente y el impacto de la habilidad de poder lidiar con múltiples enfermedades mentales y físicas. Los proveedores no deben de temer hacer preguntas sobre el concepto de Dios, fuentes de fuerza y esperanza, y el significado de prácticas religiosas y rituales en sus vidas.

Aunque el cuidar de personas con un triple diagnóstico continúa siendo un reto creciente, el emplear estas recomendaciones de mejores prácticas puede ser la clave para proveer cuidados a esta población frágil clínicamente y muy compleja. Los establecimientos de cuidaos de salud ha avanzado con rapidez para tratar de cumplir con las necesidades de esta población, Pero tal como la comunidad de salud mental desarrolló programas para personas con un doble diagnóstico, la comunidad del VIH/SIDA debe de ahora desarrollar estrategias y abogacía para personas con un triple diagnóstico que merecen un modelo uniforme y replicable para tratamientos y cuidados.

Hans Desnoyers is the Executive Director of Adult Day Health Care at Housing Works in the West Village.


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Este artículo era proporcionada por AIDS Community Research Initiative of America. Es parte de la publicación ACRIA Update.
 
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