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Tratamiento de los Cambios de Forma del Cuerpo

Primavera de 2007

Hace diez años, poco después de la aprobación de los inhibidores de la proteasa, los proveedores clínicos comenzaron a reportar cambios en la forma del cuerpo en personas VIH positivas. Los primeros informes de lo que llegaría a conocerse como la lipodistrofia, describía la pérdida de grasa en el rostro, los brazos, las piernas, y los glúteos, junto con aumento de grasas en el abdomen y a veces en el pecho y la parte posterior del cuello (joroba de búfalo). La pérdida de la grasa (lipoatrofia) era específicamente la grasa debajo de la piel, conocida como grasa subcutánea. En cambio, el aumento de la grasa en el abdomen tiende a ser alrededor de los órganos internos, conocidos como grasa visceral. Las personas frecuentemente presentaban también altos niveles de triglicéridos, colesterol y a veces de azúcar en la sangre o diabetes. Estos problemas despiertan la preocupación de riesgo de problemas al corazón en personas con lipodistrofia.

Diez años han pasado, y aún no entendemos claramente las causas subyacentes de estos cambios en la distribución de las grasas. Pero estudios minuciosos que comparan a las personas que viven con el VIH a las personas VIH negativas, han cambiado la forma de pensar sobre este tema. En estos estudios donde participaron hombres y mujeres, se encontró que aquellos con VIH presentaban menos grasa subcutánea en sus extremidades que aquellas personas sin VIH, pero no se comprobó que tuvieran mayor grasa visceral. De hecho, en estos estudios las personas infectadas con VIH que tenían lipoatrofia no presentaban un aumento de la grasa visceral cuando se les comparaba a aquellas personas sin lipoatrofia. Estos resultados sugieren que la lipoatrofía es una característica única en personas con VIH y es un proceso independiente a la acumulación de grasa. Mientras que las personas que viven con el VIH en estos estudios no parecían tener acumulación anormal de grasa, sin embargo parece haber un sub-grupo de personas que presentan una acumulación anormal de grasa abdominal visceral con ó sin joroba de búfalo, aumento del tamaño de las mamas, y exceso de grasa en el cuello y en la parte superior del pecho. El cuadro sigue siendo algo confuso, pero es justo decir que el término lipodistrofia no describe en su totalidad todos los cambios en la grasa corporal y está siendo menos usado en la comunidad médica.

Al pensar en posibles tratamientos para los cambios de distribución de la grasa, lo mejor es pensar en lipoatrofia y acumulación de grasa como procesos separados que pueden ocurrir en un individuo. Pero primero vale la pena considerar el porqué queremos tratar estos cambios en las grasas. Entre las razones obvias usualmente están que las personas con distribución alterada de las grasas están preocupadas por los cambios en su apariencia, especialmente los que han perdido grasa en la cara. La autoestima puede verse afectada, y pueden sentir que su condición del VIH es visible para los demás.

Estas preocupaciones pueden hacer que algunas personas decidan dejar o saltar dosis de sus antiretrovirales o aún más, evitar iniciar la terapia del VIH cuando es necesario. Las personas que han perdido grasa significativamente en los glúteos pueden tener malestar al sentarse; las mujeres con aumento de sus bustos pueden desarrollar dolor de espalda. Otros con un aumento de grasa en el cuello pueden tener dificultad en mover la cabeza o con su postura. Además, los problemas metabólicos que acompañan a menudo los cambios de las grasas tienen potencial para aumentar el riesgo de diabetes y de enfermedades cardíacas. Tratar los cambios de grasa podría tener efectos favorables en los trastornos metabólicos y reducir el riesgo de estas complicaciones.


Tratamiento de Lipoatrofia

Cambiando de Antiretrovirales

Numerosos estudios indican que el uso de Zerit o de Retrovir (AZT -- también en Combivir y Trizivir) aumenta la probabilidad de desarrollar lipoatrofia. Otras drogas en esta clase (conocidos afectuosamente como "nukes") -- Epivir, Ziagen, Viread -- no parecen estar ligadas a la lipoatrofia. Es posible que usando un inhibidor de proteasa (IP) con Zerit o Retrovir acelere la pérdida de grasa, pero esto no se ha comprobado. Aunque algunos estudios sugieren que los IPs podrían desempeñar un rol en lipoatrofia, la mayoría de los estudios que han estudiado el cambio de un IP a un medicamento diferente, tales como un "non-nuke" como Sustiva o Viramune, no han demostrado aumento de grasa.

ACTG 5142, un estudio presentado en la Conferencia de Retrovirales e Infecciones Oportunistas 2007(CROI), reportó algunos resultados sorprendentes, y cuestionan la creencia que IPs contribuyen a la lipoatrofia más que los inhibidores no nucleósidos (non-nukes). Un enfoque del estudio era ver si al evitar nukes bajaría las posibilidades de desarrollar lipoatrofia. Los participantes tomaron: Sustiva más dos nukes, o el IP Kaletra más dos nukes, o Sustiva y Kaletra sin ningun nuke. Después de 96 semanas, el 32% de la gente en Sustiva más dos nukes tenían una lipoatrofia significativa, comparada al 17% de aquellos que tomaron Kaletra más dos nukes y al 9% que tomaron Sustiva y Kaletra solamente. Pero la lipoatrofia fue vista principalmente en aquellos que tomaban Zerit (el 42%) o Retrovir (el 27%) -- con ninguna diferencia significativa en lipoatrofia entre aquellos que tomaban Viread y aquellos que no tomaban nukes.

Mientras que la elección del nuke era importante, en promedio, el doble de personas que tomaban Sustiva desarrollaban lipoatrofia en comparación a aquellos que toman Kaletra, sin importar que nuke tomaran. Pero los que tomaron Sustiva y Kaletra sin ningún nuke vieron sus lípidos de la sangre (colesterol y los triglicéridos) elevarse considerablemente más que ésos que tomaban nukes.

Estos resultados muestran lo contrario a un estudio anterior que encontró índices más altos de lipoatrofia en los pacientes que tomaban el IP Viracept comparados a Sustiva. Tomados juntos, estos resultados indican que puede ser la combinación particular de drogas más importante que la clase a la que pertenecen. El impacto de los resultados del ACTG 5142 en las recomendaciones de primera línea del tratamientos siguen por verse -- será interesante encontrar exactamente que combinaciones tienen menos oportunidad de causar lipoatrofia sin reaumentar los lípidos en la sangre. Y por supuesto, que regímenes trabajan lo mejor posible: 89% de personas que tomaban Sustiva tenían cargas virales debajo de 50, comparado al 77% de aquellos en Kaletra -- otro sorprendente resultado.

A consecuencia de algunas de estas observaciones, investigadores han visto los efectos del cambio de drogas del VIH que se relacionan a la lipoatrofia con otras drogas. En la mayor parte de estos estudios la gente que cambia de Zerit o de Retrovir a Ziagen o a Viread tenían leves aumentos de grasa en sus brazos y piernas comparadas a la gente que permanecían en su terapia original. Mientras que los investigadores reportaron estos aumentos usando ecografías especiales, los pacientes no siempre notaron cambios en su aspecto. Muchos de estos estudios duraron un año o menos, entonces es posible que a medida que pase el tiempo las personas que cambiaron de la droga problemática aumentarán una cantidad significativa de grasa para tener una diferencia visible.

Desafortunadamente cambiar antiretro-virales no es una opción para todos. Es extremadamente importante considerar individualmente la historia de tratamiento del VIH y si el o ella tiene resistencia a ciertas drogas (o probable resistencia) antes de hacer el cambio. Si no, hay riesgo de replicación viral.


Glitazonas

La insulina es una hormona elaborada en el páncreas para bajar el azúcar de la sangre, especialmente después de comer. Muchas personas con lipoatrofia sufren de resistencia de la insulina, y esto significa que el páncreas necesita producir más insulina de lo normal para mantener el azúcar en la sangre bajo control.

Las Glitazonas se utilizan para tratar la diabetes -- actúan para controlar los azúcares de la sangre mejorando la acción de la insulina en el cuerpo. Un gran estudio australiano con Avandia en personas con VIH, no demostró ningún efecto beneficioso sobre la grasa de las extremidades. Sin embargo, un estudio más pequeño que incluyó solamente a gente que tenia lipoatrofia y resistencia de insulina, mostró un sutil aumento de grasa en las extremidades. Un estudio reciente de una droga similar, Actos, también mostró aumentos moderados de grasa de las extremidades comparada al placebo. Lo notorio fue que la gente que continuó tomando Zerit no se benefició de Actos. Todavía no está claro si Avandia o Actos tendrán un rol en el tratamiento de la lipoatrofia.


Uridina

Estudios de laboratorios sugieren que la uridina, un componente nucleósido natural, podría evitar que las células grasas sean dañadas por Zerit y otros nukes. NucleomaxX es un suplemento dietético derivado de la caña de azúcar que es rico en uridina. Los resultados iniciales de un pequeño estudio de NucleomaxX en personas tomando Zerit o Retrovir mostraron leves aumentos de grasa en las extremidades con el suplemento. Basado en la manera en que se piensa que la uridina funciona, es posible que sólo logre funcionar en personas tomando Zerit o Retrovir. Un estudio más amplio de NucleomaxX actualmente está en proceso.


Cirugía Plástica

La lipoatrofia en el rostro puede ser ayudada por inyecciones de sustancias llamadas "rellenos" por dermatólogos, cirujanos plásticos u otros clínicos con entrenamiento apropiado. Estos rellenos vienen en dos variedades principales: temporal y permanente. Como implica el nombre, rellenos temporales requieren múltiples inyecciones a intervalos regulares, en cuanto a rellenos permanentes suponen ser un arreglo a largo plazo. Mientras que el permanente puede sonar mejor, pueden haber desventajas a este tipo de rellenos -- la proporción de grasa en la cara puede cambiar con el tiempo debido a la continua pérdida o ganancia de ella debido a otras intervenciones. Esto a veces da resultados indeseados como exceso de piel con tendencia a colgar.

Una revisión comprensiva de rellenos faciales va mas allá del propósito de este articulo. En resúmen, existen dos tipos de rellenos temporales aprobados para la lipoatrofia facial: Sculptra y Radiesse. No hay estudios que comparen estos dos tratamientos. Implantes de mejillas (pedazos duros de silicona u otras sustancia) son otra opción que han dado buenos resultados en personas con desgaste facial.


Tratamiento de la Acumulación de Grasas

Ejercicio

Han habido unos cuantos estudios del efecto de ejercicio aeróbico y entrenamiento de pesas en la acumulación de grasas en personas con VIH. Estas intervenciones llevaron a disminuciones leves de la grasa central en muchos participantes y también mejorías en problemas metabólicos cómo triglicéridos y colesterol elevados. Personas con acumulación de grasa ciertamente deben ejercitar por el beneficio a la salud en general si lo pueden hacer, pero esto no necesariamente puede arreglar el exceso de grasas.


Cambiando Antiretrovirales

Estudios tempranos sugirieron que los IPs pueden causar o contribuir a la acumulación de grasa. Mientras que esto todavía no está claro, un número de estudios ha observado el efecto del cambio de IPs a otros medicamentos tales como Sustiva, Viramune, o Ziagen. En general, personas que cambiaron de un IP no tuvieron cambios mayores en grasa central (abdominal) comparada con aquellas personas que permanecieron tomando IPs. Estudios que cambian de Zerit o Retrovir a otras drogas mencionadas anteriormente, tuvieron resultados prometedores con la acumulación de grasa en las extremidades, pero no han tenido resultados favorables con la grasa central.


Glucophage

Glucophage, otra droga usada para tratar la diabetes, ha sido estudiada como una terapia potencial para la acumulación de grasas, especialmente en personas con resistencia a la insulina. Un pequeño estudio que usó una baja dosis de glucophage en personas con acumulación de grasa y resistencia a la insulina asociada al VIH mostró una leve pérdida de la grasa central y una leve disminución de peso en general. Un estudio de seguimiento que usó una dosis más alta adicional a un programa de ejercicio supervisado también demostró disminución leve de la grasa central. Un estudio de Glucophage en personas sin resistencia a insulina fue presentado en la CROI 2006, sin embargo, no mostró efectos beneficiosos. De hecho, en este estudio y en varios otros, las personas que recibieron Glucophage tuvieron cierto empeoramiento de la lipoatrofia. En general, las personas con lipoatrofia significativa además de acumulación de grasa, deberían evitar Glucophage.

Puede ser razonable usar Glucophage en personas con acumulación de grasa que tienen diabetes ó lo que es llamado tolerancia a la glucosa. La tolerancia a la glucosa se refiere a tener un nivel más alto del azúcar normal en la sangre al final de 2 horas de la prueba oral de tolerancia a la glucosa. Originalmente los investigadores estaban preocupados en que ambos, el Glucophage y los nukes pudiesen causar acidosis láctica (acumulación severa de ácido en el cuerpo). Este no ha sido un problema en los pequeños estudios en personas con VIH hasta la fecha.


Serostim

La hormona del crecimiento humano recombinante Serostim está aprobada para el tratamiento de desgaste relacionado al SIDA. Los investigadores han observado principalmente que además de ganar peso en fibra (incluyendo musculatura), personas que toman hormona de crecimiento usualmente pierden grasa. Estas observaciones, así como informes de personas cuyas jorobas de búfalo se redujeron mientras recibían la hormona de crecimiento, motivaron muchos estudios de Serostim en personas que sufrían de acumulación de grasas asociada al VIH.

Estos estudios, incluyendo uno hecho en ACRIA conjuntamente con un grupo de investigación del Dr. Donald Kotler en St. Luke's-Roosevelt, sugirieron que las inyecciones de Serostim pueden causar algunas reducciones selectivas en la grasa visceral, acompañada a veces por pérdidas leves de grasa subcutánea. Los estudios de seguimiento que comparaban la hormona de crecimiento al placebo han confirmado estos resultados, y el FDA, está revisando actualmente sus resultados para determinar si el Serostim debe ser aprobado para el tratamiento de la acumulación de grasas asociada con el VIH. La mayoría de los estudios de la hormona del crecimiento han usado dosis cerca de diez veces más altas a lo que el cuerpo produce normalmente. En estas dosis, los efectos secundarios son usuales pero a menudo manejables al reducir la dosis.

Los efectos secundarios más comunes incluyen la retención de líquidos, hinchazón, dolores musculares y de las articulaciones. La hormona del crecimiento también puede causar niveles altos de azúcar en la sangre y diabetes. A consecuencia de esto, los principales estudios de la hormona del crecimiento han excluido a personas que tienen niveles altos de azúcar o deterioro de la tolerancia a la glucosa. También, una vez que se deja de usar Serostim, parte de la grasa que fue perdida tiende a reaparecer en el curso de algunos meses. No se sabe si hay algo que se pueda hacer para prevenir este regreso de grasas o si la droga puede ser usada con seguridad solo cuando las grasas se acumulan.

Puesto que la hormona del crecimiento puede elevar el azúcar en la sangre y también dar lugar a pérdida leve de la grasa subcutánea, se ha despertado el interés en ver si se puede combinar con seguridad con Glitazona, que podria prevenir estos problemas.. ACRIA planea participar en un estudio financiado por los Institutos Nacionales de Salud para probar esta estrategia en personas que sufren de acumulación de grasa asociada al VIH que tienen evidencia de resistencia a la insulina pero sin diabetes.


TH9507

TH9507 es un factor de liberación sintético de la hormona de crecimiento. Tal como la hormona del crecimiento, es inyectada debajo de la piel. El factor de liberación causa que la glándula pituitaria en el cerebro produzca la hormona de crecimiento, imitando la producción normal. Esta puede estar reducida en personas con acumulación de grasas asociada al VIH y podria ser una opción atractiva.

Hasta la fecha, TH9507 ha llevado a una reducción promedio de grasa visceral del 15%. Ha sido generalmente bien tolerada y notablemente no llevó a la elevación de azúcar en la sangre hasta en personas con tolerancia deteriorada de glucosa al inicio del estudio. ACRIA participó en un estudio reciente de TH9507 y también será sitio investigativo para el estudio clínico confirmativo requerido por el FDA.


Leptin

Leptin es una sustancia parecida a las hormonas, que actúa en el cerebro afectando el apetito y el metabolismo. Una forma sintética de leptin, leptin humano recombinante, ha sido estudiada en un grupo pequeño de personas con lipoatrofia asociada al VIH en quienes se encontró bajos niveles de leptin en la sangre. En un estudio muy pequeño de ocho personas, inyecciones de leptin dadas dos veces al día nos llevaron a una reducción significativa en grasa visceral y a mejoras en el colesterol y la resistencia de la insulina. Los estudios hasta la fecha son muy preliminares y se espera que sean seguidos por estudios mayores.


Cirugía

La liposucción no es una opción segura de tratamiento ya que la acumulación de grasa abdominal es grasa visceral que se encuentra profundamente rodeando los órganos. La cirugía plástica, incluyendo la liposucción, a veces se puede usar para remover la grasa del cuello, como la joroba de búfalo. Mientras que generalmente son seguras, la joroba de búfalo vuelve a salir después de un tiempo. Las compañías de seguro pagarían a veces por remover la grasa del cuello, especialmente si su presencia causa problemas funcionales, tales cómo dificultades en el movimiento del cuello o el apnea del sueño (problemas respiratorios al dormir).


Conclusiones

Es importante pensar acerca de la lipoatrofia y la acumulación de grasas como procesos independientes que pueden existir simultáneamente en un individuo. Hay varios enfoques prometedores que están siendo estudiados para cada una de estas condiciones, pero nuestra mejor esperanza es que el uso de nuevas terapias de VIH podrían prevenir el desarrollo en particular de la lipoatrofia. La única manera para que nosotros podamos tener un mejor entendimiento y tratar estas condiciones es a través del desarrollo de más estudios clínicos.

Marshall Glesby es Profesor Asociado de Medicina y Salud Publica en Weill Cornell Medical College, Co-Director de la Unidad de Estudios Clínicos de VIH de Cornell, y Director Clínico del Centro de Educación y Adiestramiento de New York y New Jersey.


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Este artículo era proporcionada por AIDS Community Research Initiative of America. Es parte de la publicación ACRIA Update.
 

 

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