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Preguntas y Respuestas: La Coinfección Por el Virus de la Hepatitis C

18 de Octubre de 2006


¿Por qué la coinfección por el VHC debe preocupar a las personas infectadas por el VIH?

Aproximadamente la cuarta parte de las personas infectadas por el VIH en los Estados Unidos se encuentran también infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC). El VHC es una de las causas principales de las enfermedades hepáticas crónicas en los Estados Unidos y evoluciona más rápido hacia un daño hepático en las personas infectadas por el VIH. La infección por el VHC puede afectar el tratamiento y curso de la infección por el VIH.

Las directrices más actuales del Servicio de Salud Pública y la Sociedad de enfermedades Infecciosas de América (USPHS/IDSA por sus siglas en inglés) recomiendan que todas las personas infectadas por el VIH se hagan las pruebas de detección del VHC. Para las personas infectadas por el VIH y sus proveedores de cuidados de salud, una de las principales preocupaciones es prevenir la infección por el VHC de quienes no están infectados y disminuir las enfermedades hepáticas crónicas en aquellos que están infectados.

¿Quién tiene mayores probabilidades de coinfección por el VIH y VHC?

El virus de la hepatitis C (VHC) se transmite principalmente por repetidas o grandes exposiciones percutáneas directas (es decir transmisión por punción a través de la piel) con sangre contaminada. Por consiguiente, la coinfección por el VIH y VHC es común (50%-90%) entre los consumidores de drogas inyectables infectados por el VIH (IDU por sus siglas en inglés). La coinfección también es común entre las personas con hemofilia que recibieron concentrados de factores coagulantes antes que los concentrados pudiesen ser tratados de manera eficaz para inactivar ambos virus (es decir los productos hechos antes de 1987). El riesgo de adquirir la infección por vía perinatal o contacto sexual es más bajo para el VHC que para el VIH. La coinfección por el VHC no es más común entre los adultos de edades similares en la población en general (3%-5%) que entre las personas infectadas por el VIH por vía sexual (por ejemplo la actividad sexual entre hombres).

¿Cuáles son las consecuencias de la coinfección en la evolución de las enfermedades del VHC y VIH?

La infección crónica por el VHC se presenta en un 75%-85% de las personas infectadas y provoca la enfermedad hepática crónica en el 70% de estas personas. A la coinfección por el VIH/VHC se la ha asociado con altos títulos de VHC, con una evolución rápida hacia enfermedades hepáticas relacionadas con el VHC y con un aumento del riesgo de cirrosis (cicatrización) hepática. Debido a esto, se consideraba a la infección por el VHC como una infección oportunista en las personas infectadas por el VIH y se la adjuntó en las recomendaciones para la prevención de la infecciones oportunistas, en las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana del USPHS/IDSA de 1999 (USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus). Sin embargo, no está considerada como una enfermedad definitoria de SIDA. Como el tratamiento antirretroviral altamente activo (HAART) y la profilaxis para las infecciones oportunistas prolongan la vida de las personas que viven con el VIH, la enfermedad hepática relacionada con el VHC se ha convertido en la causa principal de hospitalizaciones y de muerte entre las personas infectadas por el VIH.

En cambio, no son tan claras las consecuencias de la coinfección del VHC en la evolución de la enfermedad por el VIH. La infección con ciertos genotipos se asocia con la evolución más rápida hacia el SIDA o hacia la muerte, según han indicado algunos estudios. No obstante, el tema sigue siendo objeto de controversia. Ahora que los pacientes coinfectados viven más tiempo con HAART, se necesitan más datos para determinar si la infección por el VHC tiene un impacto a largo plazo en la historia natural de la infección por el VIH.

¿Cómo se puede prevenir la coinfección por el VHC?

Las personas que viven con el VIH que no están todavía coinfectadas por el VHC pueden adoptar medidas de prevención para no contraer el VHC. Estas medidas reducirán también la probabilidad de transmitir la infección del VIH a otras personas.

Se eliminaría la principal vía de transmisión del VHC al parar o disminuir el consumo de drogas inyectables. Se debe recomendar tratamientos para el consumo de sustancias ilegales y programas para prevenir la recaída en la drogadicción. Pero, si los pacientes se siguen inyectando, deberían ser asesorados en las prácticas seguras de inyección, es decir, usar jeringas nuevas y estériles cada vez que se inyectan drogas y nunca volver a usar o compartir jeringas, agujas, agua o implementos para preparar las drogas.

No se deben compartir cepillos de dientes, navajas y otros artículos para el cuidado personal que puedan estar contaminados con sangre. Aunque Estados Unidos no tenga datos que indiquen que los tatuajes y las perforaciones en el cuerpo ponen a las personas en un alto riesgo de infección por el VHC, dichos procedimientos pueden ser una fuente de infección con cualquier patógeno en la sangre si no se respetan las prácticas adecuadas para el control de infecciones.

A pesar de la falta de los datos en forma constante para determinar hasta qué punto las actividades sexuales contribuyen a la transmisión del VHC, las personas que tienen múltiples parejas sexuales corren el riesgo de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) y de transmitir el VIH a otros. Estas personas deben ser asesoradas según corresponda en cada situación.

¿Cómo se deben tratar los pacientes coinfectados por el VIH y el VHC?

Recomendaciones generales

Se les debe recomendar a los pacientes coinfectados por el VIH y el VHC que adopten conductas libres de riesgo (como se describió en la sección anterior) para prevenir la transmisión del VIH y el VHC a otras personas.

Las personas con evidencia de infección por el VHC deben recibir información para prevenir lesiones hepáticas, hacerse pruebas para determinar si tienen una enfermedad hepática crónica y, si es apropiado, recibir tratamiento. A las personas coinfectadas por el VIH y VHC se les debe recomendar que no tomen alcohol en cantidades excesivas. No tomar bebidas alcohólicas sería prudente ya que se desconocen los efectos del alcohol en la evolución de la enfermedad, incluso en poca o moderada cantidad (como un vaso [12 oz./355 ml] de cerveza, una copa [5 oz./158 ml] de vino o una copita [1.5 oz./44 ml] de una bebida fuerte por día). Cuando sea necesario se debe recomendar tratamientos para alcohólicos y programas para prevenir las recaídas. Por causa de los efectos posibles en el hígado, los pacientes infectados por el VHC deben consultar a su profesional de la salud antes de tomar cualquier tipo de medicamentos nuevos, incluso medicamentos de venta libre, medicina alternativa o a base de hierbas.

Los pacientes coinfectados vulnerables deben recibir la vacuna contra la hepatitis A, debido a que el riesgo de la hepatitis fulminante asociada con la hepatitis A aumenta en las personas con la enfermedad crónica hepática. Los pacientes vulnerables deben ser vacunados contra la hepatitis B porque la mayoría de las personas infectadas por el VIH corren el riesgo de infección por el virus de la hepatitis B (VHB). Las vacunas aparentemente son seguras para estos pacientes y más de dos tercios de los que se vacunaron generaron anticuerpos. Por lo general, en estos pacientes, en los cuales hay una alta indicencia de hepatitis, las pruebas para detectar los anticuerpos contra las hepatitis A y B que se realizan antes de la vacunación, son exitosas y de bajo costo. No se recomienda hacerse la prueba para detectar los anticuerpos de la hepatitis A después de haberse vacunado, pero sí se recomienda la realización de una prueba para detectar los anticuerpos del antígeno de superficie de la hepatitis B (anti-HBs) 1 a 2 meses después de terminar las series de las vacunas primarias contra la hepatitis B. Las personas que no respondan deberán volver a vacunarse hasta con tres dosis adicionales.

La terapia HAART no tiene un efecto significativo en el VHC. Sin embargo, las personas coinfectadas pueden correr un alto riesgo de hepatotoxicidad asociada con la terapia HAART y deben ser monotorizadas de cerca durante las terapias antirretrovirales. Los datos indican que la mayoría de estas personas no parecen presentar hepatitis sintomática o aguda después de iniciar el tratamiento antirretroviral.

Tratamiento para la infección por el VHC

El Panel de la Conferencia para el Desarrollo de Consenso convocado por los Institutos Nacionales de Salud en 1997 recomendó la terapia antiviral para los pacientes con hepatitis C crónica, dado que estos pacientes corren un mayor riesgo de que su enfermedad evolucione hasta una cirrosis. Entre estas personas están incluidos los pacientes con pruebas anti-VHC positivas y persistentes niveles elevados de enzimas hepáticas, RNA-VHC perceptible, y una biopsia hepática que indica ya sea fibrosis portal o en puente o, como mínimo, un grado moderado de inflamación y necrosis. Los pacientes con enfermedades menos graves con características histológicas deben tratarse de manera individual.

En los Estados Unidos, se han aprobado dos pautas terapéuticas para el tratamiento de la hepatitis C crónica: el tratamiento estándar con interferón alfa y el tratamiento combinado con interferón alfa y ribavirina. Entre las personas del VIH seronegativas con hepatitis C crónica, el tratamiento combinado produce una incidencia más alta de respuesta sostenida (30%-40%) que la terapia estándar (10%-20%). El tratamiento combinado es más efectivo contra los genotipos virales 2 y 3, y por ello es más corto. Sin embargo, en Estados Unidos, el genotipo viral 1 es el más común. El tratamiento combinado tiene más efectos secundarios que el tratamiento estándar pero, en la mayoría de los casos, se prefiere el combinado. En la actualidad, la terapia estándar con interferón se reserva para los pacientes que tienen contraindicaciones en el uso de la ribavirina.

Hasta ahora, los estudios, que no son muy extensos, han demostrado que las tasas de respuesta al tratamiento estándar con interferón alfa para el VHC en los pacientes infectados por el VIH fueron más bajos que en los pacientes que no están infectados por el VIH, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa. El tratamiento estándar es tolerado relativamente bien por los pacientes coinfectados. No hay artículos publicados sobre los efectos a largo plazo que el tratamiento combinado puede causar en los pacientes coinfectados, pero los estudios que se están realizando en la actualidad indican que es superior al tratamiento estándar con interferón. Sin embargo, los efectos secundarios del tratamiento combinado son mayores en los pacientes coinfectados. Por lo tanto, el tratamiento combinado debe usarse con precaución hasta que se disponga de más datos.

A la hora de decidir el tratamiento para las personas coinfectadas con el VIH y el VHC se deben considerar los medicamentos que se están tomando y las afecciones médicas. Si el conteo de las células CD4 es normal o solamente un poco anormal (>400/ml), hay muy poca diferencia en el índice de los tratamientos que son exitosos entre las personas que están coinfectadas y aquellas que están infectadas sólo por el VHC.

Algunas consideraciones sobre otros tratamientos

Las personas con hepatitis C crónica que abusan del alcohol de forma continua, corren el riesgo de una lesión hepática permanente y el tratamiento antiviral puede ser poco eficaz. Por lo tanto, se recomienda la abstinencia estricta del alcohol durante el tratamiento antiviral, y el interferón se le debe administrar con precaución a los pacientes que recientemente dejaron de abusar del alcohol. Usualmente, se les recomienda a las personas alcohólicas la abstinencia por seis meses antes de empezar el tratamiento; estos pacientes deben ser tratados con el apoyo y la colaboración de los programas para el tratamiento del alcoholismo.

Aunque es limitada la experiencia con el tratamiento para la hepatitis C crónica en personas que se están recuperando del consumo de drogas inyectables, es preocupante que el tratamiento con interferón se pueda asociar con la recaída en el hábito de uso de drogas, ya sea por sus efectos secundarios o por que es administrada por medio de inyecciones. Se tiene aún menos experiencia con el tratamiento de personas que consumen drogas inyectables de manera activa y el riesgo de coinfección por el VHC es otra preocupación más para este grupo. Aunque se les ha recomendado también a los consumidores de drogas inyectables seis meses de abstinencia antes de comenzar el tratamiento, se necesita una mayor investigación sobre las ventajas y desventajas del tratamiento en estos pacientes. Se considera que tanto los pacientes que tienen o que tuvieron problemas de abuso de sustancias estupefacientes deben recibir el tratamiento, pero estos pacientes deberían ser tratados siempre y cuando se cuente con la ayuda de consejeros o especialistas en el abuso de drogas. Se les puede realizar el tratamiento a los pacientes en forma exitosa aunque se encuentren ya en el tratamiento de mantenimiento con metadona para la adicción.

Debido a que muchos pacientes coinfectados tienen afecciones o condiciones (como depresión severa o consumo activo de drogas ilegales o alcohol) que pueden prevenir o complicar la terapia antiviral, el tratamiento para la hepatitis C crónica en personas infectadas por el VIH debe ser coordinado por proveedores de atención médica con experiencia en el trato de pacientes coinfectados o en ensayos clínicos. No se sabe si es necesario un tratamiento de mantenimiento después de una terapia exitosa, pero los pacientes deberían recibir orientación para evitar el consumo de drogas inyectables, evitar otras conductas que puedan volver a causar la infección por el VHC y seguir sin tomar bebidas alcohólicas.

Infecciones en bebés y niños

El promedio de las tasas de infección entre los bebés nacidos a término de madres coinfectadas por el VHC y el VIH es de 14% a 17%, mayor que entre los bebés nacidos de madres infectadas sólo por el VHC. Los datos sobre la historia natural de la infección por VHC en los niños son limitados, y los medicamentos antivirales para la hepatitis C crónica no están aprobados por la FDA (Administración de Drogas y Alimentos) para el uso en los niños menores de 18 años de edad. Por consiguiente, se deben remitir a los niños a un hepatólogo pediatra o un especialista similar para tratar de determinar si es adecuada su particpación en los ensayos clínicos.

¿Qué investigaciones deben realizarse sobre la coinfección por el VIH/VHC?

Quedan muchas preguntas por contestar sobre la coinfección por el VIH/VHC:


Las Siguientes Fuentes Pueden Proporcionarle Información para Comprender el VHC y la Coinfección por el VHC/VIH

Publicaciones

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR 1998;47(No. RR-19):1-39. Available on the Internet at:
    www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00055154.htm.
  2. Centers for Disease Control and Prevention. 1999 USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus: U.S. Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA). MMWR 1999;48(No. RR-10):32-4. Available on the Internet at:
    www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4810a1.htm.
  3. National Institutes of Health. Chronic hepatitis C: current disease management (NIH Publication No. 00-4230). DHHS, 1999. (lea a continuación la versión para el sitio Web).
  4. Sulkowski MS, Mast EE, Seeff LB, Thomas DL. Hepatitis C virus infection as an opportunistic disease in persons infected with human immunodeficiency virus. Clinical Infectious Diseases 2000 Apr;30 Supplement 1:S77-S84.

Recursos en Internet

  1. Página principal del VIH/SIDA de los CDC: www.cdc.gov/hiv.
  2. División de hepatitis viral de los CDC: www.cdc.gov/hepatitis.
  3. Institutos Nacionales de Salud:
    http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/
    chronichepc
    .
  4. Red nacional de información sobre prevención de los CDC: www.cdcnpin.org.
  5. Expert Perspectives: Strategies for the Management of HIV/HCV Coinfection: www.projectsinknowledge.com/Init/ID/1474/
    order2.html
    .




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http://www.thebody.com/content/art41009.html

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