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Los Retos del Salvamento

octubre de 2006

Los años 2006 y 2007 serán algún día recordados como años que verdaderamente hicieron historia para las personas con enfermedad avanzada del VIH. La aprobación del Prezista (darunavir) en la primavera de 2006 y la introducción del inhibidor de la integrasa MK-0518 por medio del programa de acceso expandido ha iluminado el panorama a las personas ya han usado muchas terapias y clases de terapias contra el VIH, y que ahora necesitan nuevas opciones.

En pocas palabras, la gran mayoría de las personas que hubieran podido haber perdido sus esperanzas de lograr una carga viral "indetectable" ahora pueden volver a tenerlas. Con menos certeza, pero esperanzadores para los veteranos del tratamiento, son el inhibidor de entrada maraviroc y el NNRTI etravirina. La etravirina ya se encuentra disponible a través de programas de acceso expandido para personas a quienes les han fallado los medicamentos de esta clase (Viramune [nevirapina], Rescriptor [delavirdina] y Sustiva [efavirenz]), mientras que se espera para fines de año el anuncio de un programa similar para el maraviroc. Aunque se celebra las verdaderas victorias que estos medicamentos representan para las personas con VIH, una mirada más a fondo a lo que viene en camino en el desarrollo de los medicamentos contra el VIH plantea nuevos y difíciles interrogantes acerca del futuro del medicamento para las personas experimentadas en el tratamiento.

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Experiencia en el Tratamiento: La Vía Más Rápida

Durante ya hace varios años, la mayoría de las compañías buscaban la rápida aprobación de los nuevos medicamentos contra el VIH basados en las personas con vasta experiencia en los tratamientos -- a quienes a veces se les denomina personas experimentadas en el tratamiento o pacientes de salvamento más problemático. Factores científicos, médicos y financieros han hecho esta estrategia atractiva para las compañías que están pasando sus medicamentos contra el VIH a través del proceso de aprobación de la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).

Las compañías diseñaban estudios para pacientes a quienes les estaba fallando las terapias existentes y o bien añadían nuevos medicamentos o un placebo a sus regímenes. Si el medicamento añadido funcionaba mejor que el placebo, era considerado prueba de la eficacia del medicamento ¿Podrían los impactantes resultados de los dos últimos medicamentos cambiar este modelo y forzar a las compañías a encontrar nuevas maneras de estudiar sus medicamentos? Cualquiera que sea la respuesta, este nuevo panorama plantea importantes interrogantes para las compañías, la FDA y los activistas acerca del futuro desarrollo de los medicamentos para tratar a las personas experimentadas en los tratamientos.

Hubo una época en la que los activistas lucharon a brazo partido para que las compañías farmacéuticas incluyeran en sus estudios a personas experimentadas en los tratamientos. Históricamente, las compañías se han resistido ha estudiar sus medicamentos en este segmento de la población, temiendo que los resultados disminuyan la oportunidad de ser aprobados por la FDA. Este temor no es infundado. Las personas con enfermedad del VIH más avanzada, especialmente aquellos con una vasta experiencia en los tratamientos, tienden a tener una respuesta menos robusta a los medicamentos del VIH que aquellos que están en las etapas iniciales o son más nuevos en los tratamientos. Más aún, estos tienden a tener efectos secundarios más serios debido a su condición debilitada. Sin embargo son quienes necesitan más los nuevos y mejores medicamentos. Project Inform, junto con otros activistas de los tratamientos, han consistentemente pedido que los nuevos medicamentos sean estudiados en estas personas.

Es una batalla que sin duda ha sido ganada por los activistas y las personas experimentadas en el tratamiento. A las compañías se les hizo ver que científica, ética y financieramente les era beneficioso estudiar los medicamentos en las personas experimentadas en los tratamientos. De hecho, el péndulo osciló justamente en esa dirección, en la que los medicamentos aprobados más recientemente fueron primero estudiados en personas experimentadas en el tratamiento. En algunos casos, como el Aptivus (tipranavir) y el Fuzeon (enfuvirtide, T20), el medicamento está siendo utilizado ahora ampliamente como parte de terapias de primera y segunda línea, aunque inicialmente fue probado en personas en terapia de salvamento.

Dos factores económicos importantes han llevado a este cambio. El primero es la cantidad de tiempo que se requiere para pasar un medicamento por el proceso de aprobación de la FDA. Al estudiar un medicamento en personas experimentadas en el tratamiento, este período de tiempo se reduce considerablemente. Toma menos tiempo comprobar si un medicamento está funcionando o añadiendo algo cuando se es administrado a personas con pocas opciones y muchas probabilidades de avance de la enfermedad. El tiempo más corto para la aprobación tiene un impacto significativo en la cantidad de dinero que la compañía tiene que invertir en un nuevo medicamento.

Mientras más rápido se apruebe el medicamento menos tiene que gastar la compañía. Además, le permite a la compañía comenzar a recuperar los costos al poder vender antes su medicamento.

El segundo factor era la eficacia de los medicamentos existentes para la primera línea. Medicamentos como el Kaletra (lopinavir/ritonavir) y el Sustiva -- combinado con terapias de base con dos NRTIs -- han producido muy buenos resultados tanto en los estudios como en la práctica de la vida diaria. Se había desarrollado la percepción de que el mercado para la terapia de primera línea estaba atiborrado y ofrecía poco espacio para nuevos productos así como para su mejoramiento.

Resulta lógico científica y médicamente estudiar un nuevo medicamento en personas experimentadas en el tratamiento. Esto también se desprende de la misma eficacia de los medicamentos de primera línea. Para obtener la aprobación como medicamentos de primera línea, un nuevo medicamento deberá tener resultados iguales, si no mejores, a medicamentos como el Kaletra y El Sustiva, los cúales ya se administran como terapia de primera línea.


Aptivus: Según Como se Vea

En términos tanto de potencia como de tolerancia, las normas del éxito en las personas experimentadas en los tratamientos son distintas a las de primera o segunda línea. El inhibidor de la proteasa Aptivus ofrecen un buen ejemplo de esto. Su mediocre potencia y los preocupantes, y a veces peligrosos, efectos secundarios lo hacen una mala elección para las personas que aún tienen otras opciones disponibles. Para las personas a quienes les quedan pocas opciones, los riesgos de problemas hepáticos, hemorragia cerebral y el tener que fortificarlo con una alta dosis de Norvir (ritonavir) podrían ser más aceptables. Éste es un ejemplo de la necesidad de ver la relación costo-beneficio dentro de este contexto. Los efectos secundarios y la inconveniencia que podrían ser intolerables para una persona con muchas opciones, a menudo se ven muy diferentes para una persona con menos opciones. (Para más información acerca del Aptivus, lea la publicación Aptivus.)

Este panorama favorable para el estudio de nuevos medicamentos contra el VIH en personas experimentadas en los tratamientos ha llevado a la aprobación de varios nuevos medicamentos y sin duda ha salvado vidas. Sin embargo, el panorama no es fijo y estático. Está basado en un conjunto de variables, sobre todo en cuanto a la potencia y tolerabilidad de los medicamentos ya disponibles. Dos nuevos medicamentos, el inhibidor de la proteasa recientemente aprobado Prezista (darunavir) y el inhibidor de la integrasa experimental MK-0518 parece que traerán bastantes cambios a esta ecuación.


Prezista: Verdaderas Esperanzas Para los Verdaderamente Experimentados

El Prezista fue aprobado en la primavera de 2006 con base en dos estudios a gran escala (POWER 1 y POWER 2), en los que se comparó otro inhibidor de la proteasa fortificado con Norvir en personas experimentadas en el tratamiento. Los resultados de estos estudios fueron muy promisorios; con reducciones sostenidas de la carga viral hasta tres veces más en las personas tomando Prezista que en las personas tomando el inhibidor de la proteasa fortificado. El Prezista ofreció una verdadera ventaja a las personas que habían desarrollado resistencia a la mayoría de los inhibidores de la proteasa.

Los resultados logrados con el Prezista hasta ese momento no tenían precedentes. Los voluntarios en los dos estudios eran altamente experimentados en los tratamientos, habiendo tomado medicamentos de las tres clases más importantes (inhibidores de la proteasa, NRTIs y NRTIs), y teniendo un promedio de tres de las mutaciones asociadas con la resistencia a los inhibidores de la proteasa. En comparación, un estudio similar del Aptivus en personas experimentadas en los tratamientos, cerca de la mitad de las personas tenían cargas virales por debajo de 50 copias después de 24 semanas (23% para Aptivus vs. 46% para Prezista). (Para más información acerca del Prezista, lea le publicación Prezista.)


El MK-0518: ¿Un Nuevo Enfoque Establece Nuevas Normas?

Los resultados iniciales de los estudios sobre otro nuevo medicamento, llamado MK-0518, son igualmente buenos o posiblemente mejores. El MK-0518 es uno de los medicamentos contra el VIH completamente nuevos llamados inhibidores de la integrasa, y como tal, debe ser bastante eficaz a pesar de la resistencia a medicamentos anteriores. Los inhibidores de la integrasa son medicamentos que impiden que el VIH combine su material genético con los genes de la propia célula. Hay varios de estos medicamentos en desarrollo, siendo el MK-0518 el que va más adelante.

En la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) de 2006 los investigadores presentaron información acerca de que el MK-0518 mostraba inducir una gran reducción en la carga viral en las personas experimentadas en el tratamiento. En uno de estos estudios, un 72% de las personas que tomaron MK-0518 tuvo cargas virales inferiores a 50 después de 16 semanas, en comparación a 16% de los que tomaron el placebo. (Ambos grupos tomaron al menos otros dos medicamentos contra el VIH.) La información planteó la posibilidad de que el MK-0518 pudiera ser el medicamento más potente hasta la fecha para las personas experimentadas en el tratamiento.

Igualmente impactante y quizás más interesante fue la tasa a la que las personas experimentaron disminuciones en su carga viral. En una de las presentaciones de la Conferencia Internacional del SIDA (IAC) de 2006, los investigadores presentaron los resultados de un estudio de fase II en el que se comparó el MK-0518 con Sustiva (tomados ambos con Epivir [lamivudina] y Viread [tenofovir]), en personas tomando por primera vez medicamentos contra el VIH. Aunque números similares de personas en ambos grupos lograron cargas virales por debajo de 50 copias después de 24 semanas, en promedio los que tomaron MK-0518 lograron cargas virales indetectables con una mayor rapidez. Aunque se necesita más investigación para entender completamente este hallazgo, la mayor parte de las investigaciones anteriores han demostrado que mientras más rápido sea el descenso de la carga viral, más duradero será este efecto.

Otro estudio más, presentado en la ICACC en San Francisco en septiembre de 2006, comparó el MK-0518 al Sustiva además de tratamientos de base idénticos y se midió el efecto de los dos regímenes en los niveles de colesterol. La hiperlipidemia, es decir los niveles anormalmente altos de colesterol, ha sido un efecto común de la mayoría de los inhibidores de la proteasa así como de los regímenes basados en el Sustiva. La hiperlipidemia está asociada con muchos efectos secundarios dañinos. Después de 24 semanas, los pacientes tratados con MK-0518 de hecho mostraron una reducción estadísticamente significativa en los niveles de colesterol en comparación con los de Sustiva, quienes experimentaron el aumento usual.

(Hay estudios de fase III actualmente en curso para el MK-0518. En el último día de la IAC 2006, Merck anunció la apertura de un programa de acceso expandido para el MK-0518.)

Los resultados del Prezista y el MK-0518 dejan en claro que se han elevado los estándares para el desarrollo de nuevos medicamentos en personas con experiencia en el tratamiento y que el panorama para dichas personas se ve mejor que nunca. Sin embargo, casi con certeza se va a reducir el número de personas cuyos tratamientos estén fracasando. Esto es bueno para estas personas, pero también va a reducir el número de personas que necesitan estudios y medicamentos para los tratamientos de salvamento. El número de dichas personas ha venido disminuyendo poco a poco con el paso de los años. Es muy probable que estos nuevos medicamentos de alta potencia vayan a acelerar esta tendencia. De nuevo, esto es bueno para los pacientes y no tanto para las compañías tratando de conseguir aprobación para sus medicamentos para su uso en terapias de salvamento.

Un vistazo a dos nuevos medicamentos que están siendo estudiados en personas experimentadas en el tratamiento muestra el potencial dilema para las compañías que las están desarrollando, para la comunidad de activistas y para la FDA.


El TNX-355: ¿Una Repetición del Fuzeon?

El TNX-355 es una clase de inhibidor de entrada, llamado anticuerpo monoclonal (mAB). El TNX-355 consiste de una proteína que se adhiere a otra proteína en la superficie de las células del sistema inmunológico, llamadas CD4+. El VIH se adhiere a las proteínas de las CD4+ con el fin de entrar a dichas células. El TNX-355 se adhiere a las proteínas de las células CD4+ con el fin de que el VIH no pueda hacerlo.

El TNX-355 es administrado mediante infusión intravenosa cada dos semanas, lo que probablemente los restringirá a las personas experimentadas en el tratamiento. Tanox, la compañía que está desarrollando el TNX-355, está estudiando su medicamento exclusivamente en personas con experiencia en el tratamiento. Desafortunadamente, los resultados vistos hasta ahora no se comparan favorablemente al Prezista o al MK-0518. Los estudios del TNX-355 en este grupo de personas mostraron una reducción máxima de la carga viral de cerca de 1 log -- en comparación a casi 2 log (10 veces más) para el MK-0518.


Bevirimat: ¿Es Suficiente Ser el Primero?

El bevirimat (PA-457), el primer inhibidor de la maduración a ser estudiado en humanos, afronta obstáculos similares. Los inhibidores de maduración trabajan en una etapa similar de la replicación del VIH a los inhibidores de la proteasa. Mientras que los inhibidores de la proteasa actúan adhiriéndose a la enzima proteasa y bloqueando su actividad, el bevirimat actúa adhiriéndose a las proteínas que la enzima corta (sustrae) e impidiendo que este proceso se realice.

A diferencia del TNX-355, el bevirimat es una pequeña molécula, así que puede darse en una pastilla. Como el TNX-355, los resultados de un estudio inicial mostraron una actividad moderada contra el VIH. En los estudios publicados hasta ahora, las personas tomando bevirimat tuvieron reducciones en su carga viral cercanas a 1 log. Esto es similar al TNX-355, pero menos de lo que se ha observado con el Prezista o el MK-0518. Aunque los estudios a gran escala continúan, y son necesarios para entender completamente la potencia y otras características del bevirimat, estos resultados iniciales plantean el interrogante de cuál va a ser el papel que este medicamento va a desempeñar en los tratamientos de las personas experimentadas.

El asunto más importante aquí no es los meritos del bevirimat o el TNX-355 sino las realidades cambiantes que afrontan las compañías que buscan desarrollar medicamentos contra el VIH. La ruta simple y más expedita para desarrollar estos medicamentos está desapareciendo y no parece que por el momento vaya a volver. Muchas compañías se están quedando cortas en el desarrollo de nuevos medicamentos para la terapia de primera línea, sabiendo que tendrán que comparar sus productos con el Kaletra o el Sustiva. Una situación similar podría desarrollarse en las compañías que busquen desarrollar medicamentos para las personas con experiencia en el tratamiento.

Falta por verse cómo las diferentes compañías, los activistas o la FDA van a responder a estos cambios. Aunque no es difícil ver que el panorama ha cambiado, no está claro que respuestas va a generar. Para las compañías, es crucial una evaluación honesta del potencial para sus medicamentos dentro de este clima de acontecimientos. Para la FDA es necesaria una discusión general para establecer las normas para evaluar estos nuevos medicamentos. Lo mismo deben hacer los activistas (Project Inform incluido), reevaluar y ajustar nuestras estrategias de activismo para las personas experimentadas en el tratamiento. Esto no es para sugerir que los medicamentos como estos no deban desarrollarse o estudiarse, sino que deben crearse nuevos enfoques para su desarrollo.

Todavía permanece un reto muy real para la terapia de medicamentos contra el VIH en las personas con experiencia en el tratamiento. Aunque los avances que representan el Prezista y el MK-0518 son bien recibidos, todavía se sabe demasiado poco de estos medicamentos. Va a tomar mucha más investigación así como la experiencia en la vida diaria de las personas con VIH que utilizan estos medicamentos para verdaderamente evaluar sus puntos fuertes y sus puntos débiles. A pesar del desarrollo de estos dos nuevos medicamentos, aún va a haber necesidad de desarrollar nuevos medicamentos, especialmente para el tratamiento de personas con experiencia. Es innegable que las compañías que buscan desarrollar estos nuevos medicamentos afrontan expectativas mucho más altas que antes. Para las personas con VIH y la comunidad de activistas, éste es un buen problema para tener. Project Inform mantiene su compromiso de facilitar los estudios y el desarrollo de nuevos medicamentos, especialmente para aquellos quienes más los necesitan.




  
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This article was provided by Project Inform. It is a part of the publication Project Inform Perspective. Visit Project Inform's website to find out more about their activities, publications and services.
 
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