Notas Breves

• Informes de la 11ª Conferencia Sobre Retrovirus
• Sculptra Recomendado para el Desgaste Facial
• Aprobada la Prueba Oral Rápida del VIH
• Ribavirina Genérica
• Detenido el Desarrollo de T-1249
• Nueva Advertencia Sobre Nevirapina
• El Mejor Régimen Inicial
• La FDA da Curso Rápido a las Politerapias con Dosis Fijas
• Complicaciones Cardiovasculares
• Tratamiento de las Complicaciones Metabólicas
• El VIH y Disfunción Cognitiva
• La Targa Beneficia a las Mujeres con la Enfermedad Avanzada
• Nuevo Tratamiento Contra la Gonorrea Recomendado para Hombres Homosexuales
• Riesgos de la Metanfetamina
• La Targa Reduce la Transmisión de la Infección

Para consultar las pautas actualizadas de tratamiento en adultos y adolescentes, niños y mujeres embarazadas; las pautas de profilaxis tras la exposición al VIH ocupacional y no ocupacional; y las pautas de prevención de enfermedades oportunistas (EO), visite www.aidsinfo.nih.gov.

Informes de la 11ª Conferencia Sobre Retrovirus

Cerca de 4.000 participantes se reunieron del 8 al 11 de febrero de 2004 en la 11ª Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas, el mayor evento científico del año a escala nacional que se celebra en los EE.UU. La conferencia fue inaugurada por Stephen Lewis, enviado especial de las Naciones Unidas contra el VIH/SIDA en África, quien pidió a las naciones desarrolladas que destinen más fondos a la asistencia social frente al SIDA en los países pobres. Aunque se presentó información epidemiológica novedosa, como un informe sobre un brote inesperado de VIH entre hombres universitarios de Carolina del Norte, la Conferencia sobre Retrovirus se centró principalmente en fundamentos científicos y tratamientos.

Para consultar el programa de la Conferencia sobre Retrovirus de 2004 y los resómenes, visite www.retroconference.org.

Para ver datos más completos de la conferencia, visite:

www.hivandhepatitis.com/2004icr/11croi/main.html
www.thebody.com/confs/retro2004/retro2004.html
www.natap.org/2004/CROI/croi.htm

Resistencia a Nevirapina Tras una Sola Dosis

El VIH puede generar resistencia a la nevirapina (Viramune) con tan solo una dosis, lo cual tiene importantes implicaciones en cuanto a la monoterapia con dosis ónicas de nevirapina para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo en lugares con falta de recursos.

El Dr. Gonzague Jourdain, de la Escuela de Salud Póblica de Harvard (resumen 41LB) presentó los resultados de un estudio tailandés que evaluó a más de 1.800 embarazadas VIH positivas que tomaron AZT (zidovudina, Retrovir) con o sin una sola dosis de nevirapina. Las mujeres y los lactantes que recibieron el régimen combinado presentaron una tasa de transmisión vertical de tan solo el 2%, comparable a las tasas observadas en los EE.UU. y Europa. Tras el parto, alrededor del 25% de las mujeres empezaron a recibir tratamientos triples que contenían nevirapina. Un subgrupo aleatorio de 90 mujeres se sometió a pruebas de resistencia genotípica 10 días después del parto; se detectaron mutaciones de resistencia (tales como K103N, Y181C, G190A) en el 18% de las pacientes. Al cabo de seis meses de tratamiento, solamente el 34% de las mujeres que habían tomado la monoterapia de nevirapina durante el parto y que presentaron mutaciones de resistencia tenían una carga viral por debajo de las 50 copias/ml, frente al 53% de las madres que habían tomado nevirapina intraparto pero que no mostraron mutaciones de resistencia, en contraste con el 75% de quienes no recibieron nevirapina durante el parto. En otro estudio de más de 600 madres VIH positivas de Sudáfrica, presentado por Neil Martinson, de Johannesburgo (resumen 38), cerca del 39% de las madres VIH positivas y alrededor del 42% de los lactantes que se infectaron a pesar de haber empleado nevirapina desarrollaron resistencia a este fármaco.

El VIH crea con facilidad resistencia cruzada a los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI), y la resistencia a la nevirapina también puede limitar la eficacia de efavirenz (Sustiva) en el futuro, así como posiblemente la de futuros INNTI que van a salir al mercado. Algunas investigaciones sugieren que la resistencia a la nevirapina podría durar poco tiempo. En el estudio tailandés, las madres que comenzaron un tratamiento con nevirapina más de seis meses después del parto respondieron mejor que quienes iniciaron la terapia antes; sin embargo, en el estudio de Sudáfrica, el VIH resistente a la nevirapina persistió durante al menos nueve meses. Dado que el tratamiento con una sola dosis de nevirapina es accesible, práctico y eficaz a la hora de reducir el contagio de madre a hijo, los expertos no van a pedir que deje de utilizarse en zonas con recursos limitados. "Las monoterapias no deben dejar de emplearse cuando no existe otra alternativa", declaró la Dra. Elaine Abrams, de la Universidad de Columbia, en los actos de clausura de la sesión. No obstante, cuando sea posible, las embarazadas que sean VIH positivas deben recibir las politerapias antirretrovirales adecuadas en función de su carga viral y de su nivel particular de linfocitos CD4.

Atazanavir Sigue Dando Buenos Resultados a las 48 Semanas

En un seguimiento de los datos de 24 semanas que se presentaron el verano pasado en la reunión de la Sociedad Internacional del SIDA y que mostraron que atazanavir (Reyataz) reforzado con ritonavir (Norvir) es casi tan eficaz como lopinavir/ritonavir (Kaletra), la Dra. Margaret Johnson, del Royal Free Hospital de Londres (resumen 547) señaló que el atazanavir reforzado continóa suprimiendo el VIH a las 48 semanas de tratamiento. El estudio BMS 045 inscribió a 358 participantes con experiencia terapéutica previa y virus resistente y los distribuyó aleatoriamente para recibir atazanavir reforzado, atazanavir más saquinavir (Invirase o Fortovase), o bien lopinavir, junto con tenofovir DF (Viread) más un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa (INTI). Al cabo de 48 semanas, el 46% de los pacientes que recibieron lopinavir tenían una carga viral por debajo de las 50 copias/ml, frente al 38% de quienes tomaron atazanavir reforzado y frente al 26% del grupo de atazanavir/saquinavir. Los participantes de los grupos con atazanavir reforzado y con lopinavir/atazanavir mostraron ascensos de CD4 de 115 linfocitos/mm³ aproximadamente, mientras que el tercer grupo mostró aumentos de 72 linfocitos/mm³. Aunque lopinavir parece ser ligeramente más efectivo, atazanavir tiene menos tendencia a causar trastornos digestivos o anomalías lipídicas (grasas) en sangre.

Como noticia relacionada con la anterior, algunos recientes estudios menores han mostrado que atazanavir puede servir para reforzar los niveles de amprenavir (Agenerase) y saquinavir en sangre, lo cual representa una ventaja potencial para aquellas personas que no toleran los efectos de ritonavir. Además, una serie de informes sobre pacientes publicada en la edición del 9 de abril de 2004 de la revista AIDS sugiere que atazanavir, aparte de causar por sí mismo menos anomalías lipídicas, puede ayudar a resolver la dislipidemia (anomalías lipídicas en sangre) y la lipodistrofia (cambios en la distribución de la grasa corporal) provocados por otros inhibidores de la proteasa (IP). 12 semanas después de haber cambiado a atazanavir, dos personas mostraron reducción de la grasa dorsocervical ("joroba de bófalo") y otra en el contorno del talle; los niveles de lípidos disminuyeron en los tres pacientes, y su carga viral se mantuvo por debajo de 50 copias/ml. "Proponemos que, en pacientes con síndrome de lipodistrofia, el cambio a atazanavir como sustituto de otros IP establecidos podría llevar a la resolución de las alteraciones metabólicas y (...) a un rápido retorno a los niveles iniciales de grasa corporal", concluyeron los autores.

Tratamiento Durante la Infección Aguda

Segón la presentación del Dr. Bruce Walker, de la Escuela de Medicina de Harvard, el inicio de la terapia antirretroviral en los meses inmediatamente posteriores a la infección por el VIH parece conferir pocas ventajas (resumen 24). Walker presentó los datos finales de un pequeño grupo que comenzó a tratarse durante la infección primaria aguda por el VIH (IPH) y continuó con interrupciones terapéuticas supervisadas (ITS). Los investigadores han conjeturado que estas interrupciones podrían espolear al sistema inmunitario para combatir el VIH. Los datos previos del estudio también habían sido alentadores, ya que los ocho participantes iniciales mantuvieron la supresión viral tras una o dos ITS. (Los pacientes reanudaban la terapia si su carga viral se mantenía por encima de las 5.000 copias/ml durante tres semanas, o si en algón momento superaba las 50.000 copias/ml). Sin embargo, con 14 participantes inscritos y tras un promedio de cinco años de seguimiento, parece que el control del virus sin tratamiento es poco duradero. Aunque 11 participantes mantuvieron el control virológico durante al menos 90 días, esta cifra descendió a tan solo seis al cabo de un año y a tan solo tres sujetos después de tres años. Casi todos los participantes fueron experimentando aumentos graduales de la carga viral y descensos en el nivel de linfocitos CD4. La respuesta por parte de los linfocitos CD8 frente al virus específico del VIH se triplicó durante la primera ITS, subió menos durante la segunda y tercera interrupción y no se incrementó en absoluto a partir de entonces; por otra parte, ni siquiera esta mayor respuesta inicial de los linfocitos CD8 se correlacionó con un mejor control virológico. En la misma línea, otros dos informes basados en los datos del estudio francés PRIMO (resómenes 396 y 397) tampoco pudieron demostrar que el tratamiento precoz y las ITS fueran beneficiosos. En un artículo editorial publicado en la edición del 26 de marzo de 2004 de la revista AIDS, Walker y coautores concluyeron que "Basándonos en los datos publicados, no existen pruebas sólidas de que los pacientes con acceso a la terapia antirretroviral logren ninguna ventaja clínica si el tratamiento se introduce justo durante la seroconversión o inmediatamente antes de que se manifieste la enfermedad inicial (...) En la actualidad, a partir de estos estudios, no se puede inferirnada que sugiera que la terapia durante la IPH reduce la progresión clínica, si lo comparamos con los efectos del tratamiento eficaz en etapas más avanzadas de la enfermedad."

Datos Alentadores Sobre la Coinfección por el VIH/VHC

La infección con el VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) recibió una atención considerable en la Conferencia sobre Retrovirus. El Dr. Douglas Dieterich, de la Escuela de Medicina Monte Sinaí, presentó los tan esperados datos del estudio APRICOT, de Roche, en el que se evaluó a 868 sujetos coinfectados procedentes de 19 países (resumen 112). Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir interferón estándar más ribavirina, el interferón pegilado de Pegasys más placebo, o bien Pegasys más ribavirina, todos durante 48 semanas. La mayoría de los pacientes eran hombres blancos que ya tomaban la TARGA y que tenían bien controlado el VIH. En conjunto, el 40% de los participantes tratados con Pegasys/ribavirina lograron una respuesta virológica sostenida (RVS, o carga viral del VHC indetectable 24 semanas después de finalizar el tratamiento; la RVS más elevada que se ha observado hasta la fecha en un grupo de población coinfectado) frente a tan solo el 12% de quienes recibieron interferón estándar más ribavirina. Entre los portadores del genotipo 1 del VHC (el más difícil de tratar), las tasas de RVS correspondientes fueron del 29% y el 7%; entre aquellos con los genotipos 2 ó 3, la RVS fue del 62% y el 20%, respectivamente.

En la misma sesión, el Dr. Raymond Chung, del Hospital General de Massachusetts (MGH) presentó los resultados finales del estudio ACTG A5071 (resumen 110). En este ensayo clínico, 133 participantes recibieron interferón estándar o bien Pegasys durante 48 semanas; ambos grupos tomaron también ribavirina diariamente, comenzando con dosis más bajas de lo normal para reducir los efectos secundarios. Casi todos los participantes eran varones y cerca de la mitad eran afroamericanos. Al cabo de 72 semanas (48 en tratamiento más 24 de seguimiento), el 27% de los sujetos del grupo que tomó Pegasys/ribavirina y el 12% dentro del grupo de interferón estándar/ribavirina lograron una carga viral indetectable. Entre los del genotipo 1, las tasas correspondientes de RVS fueron del 14% y el 6%; entre aquellos con los genotipos 2 y 3, fueron del 73% y el 33%, respectivamente. Cabe destacar que, si bien las respuestas al final del tratamiento y las de RVS fueron similares en el grupo de interferón estándar, la tasa de respuesta descendió drásticamente desde la semana 48 hasta la 72 en el grupo de Pegasys. Chung sugirió que el hecho de que la dosis inicial de ribavirina fuera más baja pudo contribuir a que la tasa de recaídas fuera más elevada.

Por óltimo, el Dr. Christian Perronne presentó los resultados del ensayo francés RIBAVIC (resumen 117LB). Este estudio comparó el interferón pegilado de Peg-Intron frente al interferón estándar, ambos combinados con ribavirina. La mayor parte de los participantes eran varones y el 40% se encontraba en una etapa avanzada de la enfermedad hepática. De forma global, el 27% de los participantes que tomaron Peg-Intron/ribavirina lograron una carga viral sostenida indetectable al cabo de 72 semanas, en comparación con el 19% de quienes tomaron interferón estándar/ribavirina. Entre los portadores del genotipo 1 del VHC, las tasas de RVS fueron del 15% y el 5%; en aquellos con los genotipos 2 ó 3, las tasas correspondientes fueron del 45% y el 40%. Cerca del 40% de los sujetos de ambos grupos dejaron la medicación antes de tiempo, y alrededor del 30% experimentó efectos secundarios de gravedad.

No se sabe con certeza por qué las tasas de RVS fueron mucho más elevadas en el estudio APRICOT que en los otros dos ensayos clínicos, pero hubo algunas diferencias importantes en los grupos de población seleccionados. Los participantes de los tres estudios tenían el VIH bien controlado, con un nivel medio de CD4 de 400-500 linfocitos/mm³; al menos el 80% tomaba la TARGA. Sin embargo, el estudio ACTG 5071 incluyó a más afroamericanos, un grupo que responde peor al tratamiento con interferón. RIBAVIC contó con más participantes que padecían hepatopatía avanzada, otro grupo difícil de tratar, y las tasas de abandono fueron más altas que en los otros dos ensayos clínicos.

Efectos Secundarios de Efavirenz en las Personas de Color

Los datos del subestudio A5097s, que forma parte del ensayo clínico ACTG 5095, presentados por Heather Ribaudo, de la Escuela de Salud Póblica de Harvard (resumen 132), revelaron que las personas de color eliminan el efavirenz más despacio que las blancas. El subestudio admitió a cerca de 200 participantes (el 53% blancos, el 32% afroamericanos y el 12% hispanos); alrededor del 80% eran varones. Los afroamericanos e hispanos eliminaron el fármaco alrededor de un 30% más despacio que los blancos. En la misma línea, el Dr. Stephen Taylor, de la Universidad de Birmingham en el Reino Unido de Gran Bretaña (resumen 131), presentó datos del estudio STOP que indican que efavirenz alcanza concentraciones más elevadas y perdura más tiempo en las mujeres afroamericanas que en los hombres blancos después de haber dejado de tomar el medicamento.

Como explicación parcial de este efecto, David Haas, de la Universidad de Vanderbilt (resumen 133) presentó datos de otro estudio perteneciente al ACTG 5095 que indican que una variante genética más frecuente en los afroamericanos está asociada a la eliminación más lenta de efavirenz y por lo tanto a concentraciones más elevadas de fármaco en el organismo. Este gen controla la expresión de la enzima hepática CYP2B6, la cual desempeña una función destacada en la metabolización de los medicamentos. Cada persona tiene uno de los tres genotipos siguientes: T/T, G/T, o G/G. El genotipo T/T (que representa dos copias de la variante genética) se observó en el 20% de los afroamericanos y sólo en el 3% de los blancos. Las concentraciones de efavirenz fueron casi tres veces más elevadas en los sujetos con el genotipo T/T, y ligeramente más altas en los portadores de la combinación G/T que en los que tenían el genotipo G/G. En este estudio, el par T/T se asoció a reacciones adversas del sistema nervioso central (p.ej., sueños extraños, depresión). En la misma línea, Lucía Gallego y colegas de Madrid publicaron en la edición del 1 de febrero de 2004 de la revista Clinical Infectious Diseases que las concentraciones elevadas de efavirenz en sangre están asociadas a trastornos del sueño, entre ellos insomnio e interrupciones del sueño nocturno. En conjunto, estos estudios sugieren que la farmacovigilancia terapéutica puede ayudar a los médicos a determinar los niveles de efavirenz más adecuados para cada paciente.

Complicaciones Derivadas del Tratamiento

Los efectos secundarios metabólicos provocados por la TARGA siguen siendo uno de los principales motivos de preocupación, pero los estudios centrados en las complicaciones a largo plazo continóan arrojando datos de una incoherencia frustrante. En el apartado de los trastornos cardiovasculares, los óltimos análisis de datos obtenidos del ensayo D:A:D (centrado en la recopilación de datos de las reacciones adversas provocadas por los fármacos antiVIH), procedentes de más de 23.000 sujetos VIH positivos, revelaron una tasa de incidentes cardiovasculares de 5, 5 por 1.000 personas años (PA), entre ellos 121 ataques al corazón y 30 accidentes cerebrovasculares (resumen 737). La tasa de ataques cardíacos entre los pacientes que tomaban la TARGA fue sólo un poco más elevada que la observada en el Estudio Framingham sobre el corazón, el cual evalóa los factores de riesgo cardiovascular a largo plazo en la población VIH negativa. Sin embargo, el riesgo aumenta a medida que se alarga la terapia antirretroviral. En el estudio D:A:D, no se observó relación entre la TARGA y la hipertensión (presión arterial elevada) (resumen 75), mientras que en el Estudio Interagencias sobre el VIH en Mujeres (WIHS), la TARGA y la mayor duración de la terapia se asociaron, como factores independientes entre sí, a la aparición inicial de hipertensión (resumen 741).

El Dr. Uchenna Iloeje, de Bristol-Myers Squibb (resumen 736) señaló que en un subconjunto del grupo participante en el estudio HOPS (que evalóa a pacientes ambulatorios con el VIH), el empleo de IP se vinculó con un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares (9, 8 por 1.000 PA en el grupo con IP frente a 6, 5 por 1.000 PA en el grupo sin IP), junto con factores de riesgo tradicionales tales como la edad avanzada, el tabaquismo, la hipertensión y la hiperlipidemia (elevación de los lípidos en sangre). Ante este panorama de problemas con los IP, resulta tranquilizador saber que T-20 (enfuvirtida, Fuzeon) no se vinculó a anomalías metabólicas ni a cambios en la distribución corporal de la grasa después de 48 semanas de terapia (resumen 715); esto no es sorprendente, ya que T-20 actóa mediante un mecanismo distinto al de otros fármacos antirretrovirales y no interfiere tanto en el funcionamiento celular normal.

El Dr. Todd Brown, del Johns Hopkins Hospital (resumen 73) presentó datos del estudio prospectivo MACS, todavía en curso, los cuales han revelado que los hombres VIH positivos que toman la TARGA presentan tasas más elevadas de hiperglucemia (elevación de la glucosa en sangre; glucosa en ayunas a partir de 126 mg/dl) que los hombres VIH negativos. El estudio admitió a 5.622 hombres homosexuales o bisexuales, de los cuales el 85% aproximadamente eran de raza blanca. De forma global, el riesgo de casos diagnosticados (preexistentes) y de casos nuevos de hiperglucemia en ayunas fue 2-3 veces más elevado, y el riesgo de casos diagnosticados y nuevos de diabetes fue 4-5 veces más alto en los hombres VIH positivos que tomaban la TARGA que en los hombres VIH negativos. En un análisis de incidencia realizado sobre 765 sujetos (tras excluir a los que padecían hiperglucemia en el proceso de admisión al estudio), cerca del 19% de los hombres VIH positivos que tomaban la TARGA sufrieron hiperglucemia por primera vez, frente al 9% de los hombres VIH positivos que no tomaban la TARGA, y frente al 11% aproximadamente de los hombres VIH negativos; las tasas correspondientes de incidencia de diabetes declarada estuvieron cerca del 11%, 5% y 3%. El uso de cualquier IP, d4T (estavudina, Zerit), o efavirenz se asoció a un mayor riesgo de presentar hiperglucemia. Asimismo, los hombres que tuvieron los niveles nadir (el nivel más bajo que hayan tenido nunca) de linfocitos CD4 más bajos fueron más propensos a desarrollar anomalías glucémicas.

Muertes Debidas a Enfermedades no Definitorias del SIDA

Ahora que el tratamiento la TARGA está logrando reducir drásticamente la tasa de enfermedades oportunistas (EO), la causa de la mortalidad en las personas VIH positivas es, cada vez en mayor proporción, alguna de las enfermedades no definitorias del SIDA. El Dr. Frank Palella, de la Universidad Northwestern (resumen 872) presentó los óltimos análisis de datos del estudio HOPS, que muestran que, aunque la mortalidad debida a EO cayó de 23 por 100 PA en 1996 a 6 por 100 PA en 2002, la mortalidad no causada por enfermedades oportunistas durante el mismo período aumentó en un 45% entre los pacientes que tomaron la TARGA durante dos años, y en un 70% entre quienes tomaron la TARGA durante siete años. "Si se sigue [un tratamiento antirretroviral], se vivirá más tiempo y, cuando sobrevenga la muerte, ésta no se deberá a enfermedades relacionadas con el SIDA", concluyó Palella.

Un área donde este cambio es evidente es el de la cantidad de cánceres no oportunistas que experimentan las personas con el VIH. Los casos de tumores definitorios de SIDA, como el sarcoma de Kaposi (SK) y el cáncer cervicouterino invasivo, han descendido en la era de la TARGA. Por ejemplo, en la edición electrónica del 10 de mayo de 2004 de la revista Cancer, los investigadores del estudio clínico EuroSIDA señalaron que en un estudio de casi 10.000 sujetos VIH positivos, la tasa de SK disminuyó un 39% desde 1994 a 2003; este descenso fue especialmente acusado entre los participantes con niveles más elevados de linfocitos CD4 y en aquellos que llevaban más tiempo usando la TARGA. Pero las tasas de algunos otros tipos de cáncer van en aumento. Basándose en un análisis retrospectivo de datos de más de 12.000 participantes en el estudio HOPS recopilados entre 1992 y 2000, Pragna Patel, Ph.D., de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE.UU. (CDC) (resumen 81) halló que las tasas de cáncer de pulmón, cabeza/cuello y anorrectal, de linfoma de Hodgkin y de melanoma maligno fueron más altas en las personas VIH positivas que en la poblacióngeneral. La incidencia de otros tipos comunes de cáncer (p.ej., mama, colon, próstata) no fue significativamente diferente entre la población VIH positiva y la VIH negativa. La probabilidad de sufrir un cáncer no oportunista se correlacionó con el nivel nadir de linfocitos C. Esto sugiere que la supresión inmunitaria influye en el desarrollo de cáncer, por ejemplo, permitiendo que proliferen ciertos virus oncógenos (que provocan cáncer) como el papilomavirus humano (PVH) y el virus de Epstein-Barr (VEB).

Vuelta a Empezar con las Vacunas Anti-VIH

Después de observar que varios estudios centrados en la obtención de una vacuna contra el VIH han logrado pocas o ninguna ventaja, el Dr. Ronald Desrosiers, de la Escuela Médica de Harvard (presentación 109) sugirió que quizás sea hora de regresar al laboratorio para conocer mejor el modo en que el sistema inmunitario responde al virus. Segón Desrosiers, ninguna, entre la docena de vacunas experimentales existentes, tiene muchas probabilidades de éxito, debido a la "incapacidad de resolver cuestiones científicas fundamentales" en la actualidad. En la misma sesión, el Dr. Dennis Burton, del Instituto de Investigación Scripps (presentación 108) afirmó que la estrategia habitual de hacer que las vacunas imiten al sistema inmunológico (por ejemplo, estimulando la actividad de los linfocitos inmunitarios o la producción de anticuerpos) no es el mejor método, ya que las defensas naturales del organismo, por sí mismas, no son capaces de controlar el VIH. Desrosiers sugirió que se realicen más investigaciones sobre inmunología básica antes de gastar más tiempo y dinero en grandes estudios clínicos con seres humanos sobre las vacunas experimentales disponibles actualmente.

Tasa de Sobreinfección del 5%

En un pequeño estudio de hombres que practican el sexo con otros hombres realizado en San Diego y Los Ángeles, los investigadores observaron una tasa de sobreinfección por el VIH del 5% por año, una cifra más elevada de lo que se suponía (la sobreinfección es la infección posterior con otra cepa de virus en una persona que ya era VIH positiva). El Dr. Davey Smith, de la Universidad de California en San Diego (UCSD) (resumen 21) detectó tres casos de sobreinfección en un grupo de 78 hombres mediante el emparejamiento de secuencias del gen pol del VIH. Los tres hombres fueron expuestos a la segunda cepa a través de la actividad sexual. Ninguno seguía tratamiento antirretroviral; dos de los hombres se habían infectado inicialmente con cepas farmacorresistentes y después se habían sobreinfectado con una cepa natural (sin mutaciones), mientras que el tercero se había sobreinfectado con virus farmacorresistente. Los estudios han revelado que la infección con más de una cepa del VIH puede acelerar la progresión de la enfermedad; de hecho, en este estudio los hombres experimentaron un incremento de la carga viral y un descenso de los linfocitos CD4 después de sobreinfectarse. Los resultados sugieren que incluso cuando ya existe infección por el VIH debe practicarse el sexo con protección.

Más Noticias Sobre la Conferencia

El Dr. Michael Kozal, de la Universidad de Yale (resumen 35LB) señaló que los responsables de una gran cantidad de contagios pueden ser una pequeña proporción de hombres VIH positivos que practican el sexo con otros hombres (cerca del 7% en este estudio). El Dr. Peter Chin-Hong, de la Universidad de California en San Francisco (UCSF) (resumen 845) indicó que los sujetos con VIH farmacorresistente mantienen relaciones sexuales sin protección al menos en la misma proporción que quienes tienen un VIH sensible a los fármacos; los factores asociados al sexo sin protección son: la juventud, la falta de estudios, el uso de sildenafil (Viagra) y la depresión. El Dr. John Mellors, de la Universidad de Pittsburgh (resumen 39) indicó que la resistencia de bajo nivel debida a "variantes minoritarias" (las que constituyen menos del 25% del VIH presente en el organismo) podría no ser detectada por las pruebas normales de resistencia genotípica. Por óltimo, la Dra. Cheryl Jay, de la UCSF (resumen 496) presentó los resultados de un pequeño estudio, los cuales revelan que fumar marihuana alivia el dolor provocado por la neuropatía periférica, un efecto secundario posible causado por algunos INTI. Después de fumar tres cigarrillos de marihuana al día durante siete días, 10 sujetos, de un grupo de 16, afirmaron que su dolor neuropático diario medio había disminuido en un 30% o más.

Sculptra Recomendado para el Desgaste Facial

El pasado 25 de marzo, un grupo consultivo de la Administración de Alimentos y Fármacos de los EE.UU. (FDA) votó de forma unánime a favor de la aprobación condicional de un nuevo tratamiento contra el desgaste facial (lipoatrofia) para personas con el VIH. Sculptra, fabricado por la empresa francesa Aventis y comercializado por los Laboratorios Dermik, es una sustancia inyectable (ácido poliláctico) que estimula la producción de colágeno (una proteína fibrosa) en el propio cuerpo, rellenando así las zonas que hayan perdido grasa. Los resultados de los estudios hasta la fecha, que se han centrado principalmente en hombres de raza blanca, han sido impresionantes, con un alto grado de satisfacción en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, el tratamiento no es permanente, por lo que se hace necesario repetirlo con el tiempo. Los efectos secundarios más comunes son dolor en el punto de inyección, hematomas temporales, inflamación y nódulos de pequeño tamaño bajo la piel. Para reducir el riesgo de reacciones adversas, solamente los profesionales especialmente capacitados para ello deben administrar Sculptra. El ácido poliláctico, de marca New-Fill, está aprobado en Europa desde 1999 con fines estéticos. La aprobación que aun está pendiente en los EE.UU. sólo sería para la pérdida de grasa facial provocada por el VIH; los miembros del panel consultivo expresaron su preocupación de que el tratamiento, una vez aprobado, pudiera usarse sin permiso para otros fines estéticos como la reducción de arrugas.

Aprobada la Prueba Oral Rápida del VIH

También a finales de marzo, la FDA aprobó la primera prueba oral rápida de anticuerpos frente al VIH. La nueva versión de OraQuick, fabricada por OraSure Technologies de Bethlehem, Pensilvania, se sirve de una muestra de líquido oral tomado con un hisopo alrededor de las encías. Los resultados pueden leerse en unos 20 minutos. La prueba rápida OraQuick anterior solamente estaba aprobada para muestras de sangre. Esta nueva prueba tiene una precisión superior al 99%; si el resultado es positivo, debe confirmarse con otra prueba Western blot. Gracias a esta prueba, se pueden conocer los resultados en el transcurso de la sesión. En el pasado, cuando se utilizaban otras pruebas de anticuerpos, muchas personas nunca regresaban para saber sus resultados, que solían tardar alrededor de dos semanas. Esta nueva prueba rápida, que costará entre $12 y $15, estará disponible en cerca de 40.000 laboratorios médicos autorizados, y las normas federales han aprobado una cláusula de exención para que pueda utilizarse en otros centros, como consultas médicas, clínicas póblicas y unidades móviles. Sin embargo, no está aprobada para uso doméstico.

Ribavirina Genérica

A principios de abril, y como gran noticia para el 30-40% de las personas VIH positivas coinfectadas con el VHC, la FDA aprobó dos versiones genéricas de ribavirina, un antirretroviral que se utiliza junto con interferón estándar o pegilado para tratar la hepatitis C crónica. Estos fármacos genéricos serán comercializados por Sandoz (una filial de Novartis) y Three Rivers Pharmaceuticals en asociación con Pharmaceutical Resources, Inc. Los defensores de las personas afectadas por el SIDA llevan mucho tiempo reclamando la aprobación de la ribavirina genérica, que ha sido retenida durante años a causa de demandas judiciales por conflictos con las patentes. Sin embargo, muchos se han disgustado con el precio de las nuevas versiones. Los genéricos siempre se venden por una pequeña fracción del precio de sus equivalentes de marca, pero tanto Sandoz como Three Rivers han anunciado un coste de $10 por cápsula de ribavirina genérica, situado entre el precio de venta al póblico del Rebetol de Schering-Plough (aproximadamente $11) y el Copegus de Roche (sobre $6). Schering replicó anunciando su propia versión genérica de ribavirina, que será más económica que los dos nuevos genéricos. Los primeros vendedores de los nuevos genéricos tienen derecho de comercialización exclusiva durante seis meses, pero a finales de año se espera que otras compañías farmacéuticas también entren al mercado de la ribavirina genérica, lo cual debería reducir los precios.

Detenido el Desarrollo de T-1249

Como mencionamos brevemente en la edición de primavera de 2004 de BETA en español, Roche y Trimeris anunciaron en enero que habían interrumpido los ensayos clínicos con T-1249, un inhibidor de la fusión que se había concebido como un sucesor de segunda generación más potente que T-20. Al igual que éste, el T-1249 debe administrarse mediante inyecciones. Las dos compañías aseguraron que siguen comprometidas en el desarrollo de nuevos inhibidores de la fusión que sean más eficaces y más fáciles de administrar, aunque, segón David Reddy, Ph.D., director de investigaciones sobre el VIH de Roche, se espera que este proceso lleve años. T-1249 (al igual que T-20) es un péptido que resulta muy difícil de elaborar; Roche ha declarado que no cree que le sea posible producir T-1249 a gran escala. Los defensores de las personas afectadas por el SIDA sospechan que Roche en parte abandonó el estudio de T-1249 porque las ventas de T-20 no cumplieron las expectativas previstas, lo cual se debe en gran medida a su administración tan incómoda de dos dosis diarias y a su desorbitado precio (alrededor de $20.000 al año).

Como noticia relacionada con la anterior, Roche anunció que, a finales de abril, T-20 podría adquirirse en los comercios y farmacias especializadas (en fórmulas magistrales). Anteriormente, debido a las limitaciones de suministro, el fármaco tenía que pedirse por correo a través de un solo distribuidor. Roche declaró también que tiene previsto lanzar un programa de apoyo para ayudar a los pacientes a preparar y administrarse el medicamento. Por óltimo, en la edición del 21 de mayo de 2004 de la revista AIDS se publicó un nuevo conjunto de pautas internacionales de consenso para el uso de T-20. El panel de consenso afirma que las probabilidades de éxito de T-20 son más elevadas cuando los CD4 están por encima de 100 linfocitos/mm³y se utilizan como parte de un tercer o cuarto régimen en conjunción con uno o dos fármacos más a los cuales el VIH sigue siendo sensible. Pero T-20 también puede beneficiar a pacientes con mucha experiencia terapéutica previa, incluso a quienes toman pocos o ningón otro medicamento activo.

Nueva Advertencia Sobre Nevirapina

A finales de enero, Boehringer Ingelheim divulgó una ficha técnica destinada a los médicos para avisar sobre el riesgo de hepatotoxicidad (toxicidad que afecta al hígado) asociada al empleo de nevirapina (Viramune). "Se han registrado casos de hepatotoxicidad grave, potencialmente mortal, y que de hecho han causado la muerte en algunos casos, en forma de hepatitis fulminante y colestásica, necrosis hepática [muerte del tejido] e insuficiencia hepática, en pacientes tratados con Viramune", señala el prospecto revisado de la compañía farmacéutica. Los estudios han demostrado que el riesgo de lesiones hepáticas es alrededor de tres veces más alto en las mujeres (incluidas las embarazadas) que en los hombres. El riesgo de hepatotoxicidad es especialmente elevado en mujeres con más de 250 linfocitos CD4 por mm³y en hombres con más de 400 linfocitos/mm³. Los pacientes que ya tenían altas las enzimas hepáticas (ALT y AST) y quienes están coinfectados con la hepatitis B ó C también son quienes más peligro corren. Aunque el riesgo absoluto de hepatotoxicidad grave es pequeño, el prospecto señala que "los pacientes con síntomas o signos de hepatitis deben dejar de tomar Viramune y buscar evaluación médica de inmediato"; los síntomas posibles son cansancio, falta de apetito, náuseas, dolor de abdomen e ictericia. "Es esencial vigilar a los pacientes intensamente durante las 18 primeras semanas de terapia con Viramune para detectar a tiempo una hepatotoxicidad potencialmente mortal o reacciones cutáneas", advierte la compañía. Si aparecen estos efectos secundarios, no debe volverse a tomar el fármaco. Puede consultarse la información completa del prospecto de nevirapina en www.viramune.com.

El Mejor Régimen Inicial

Las pautas del DHHS enumeran una gran variedad de tratamientos preferentes y alternativos como terapia de primera línea, pero los informes más recientes sugieren que una politerapia inicial de tres fármacos es superior a las demás.

Dos artículos publicados en la edición del 11 de diciembre de 2003 de la revista New England Journal of Medicine (NEJM) presentaron los datos del estudio 384 de ACTG que constituyen la comparación directa de tratamientos consecutivos más exhaustiva hasta la fecha. El ensayo admitió a 980 participantes sin experiencia terapéutica previa procedentes de los EE.UU. e Italia (alrededor del 80% eran varones y el 45% blancos) y los distribuyó aleatoriamente para recibir una de las siguientes politerapias compuestas por tres o cuatro fármacos:

AZT + 3TC + efavirenz

AZT + 3TC + nelfinavir

d4T + ddI + efavirenz

d4T + ddI + nelfinavir

AZT + 3TC + efavirenz + nelfinavir

d4T + ddI + efavirenz + nelfinavir

Los sujetos de los grupos con tres medicamentos cambiaban a un nuevo régimen si no mostraban respuesta virológica o si tenían que abandonar el tratamiento por su toxicidad; el principal criterio de valoración del estudio fue el plazo de tiempo transcurrido hasta el fracaso del segundo régimen. Los participantes fueron seguidos durante una media de 2, 3 años.

El Dr. Gregory Robbins (Escuela Médica de Harvard) y colegas hallaron que, entre los 620 sujetos que comenzaron con una politerapia de tres fármacos, el uso inicial de AZT/3TC/efavirenz fue el que logró la supresión del VIH más duradera. Al final del período de seguimiento, el 90% de los pacientes que habían comenzado con este régimen seguían manteniendo una carga viral indetectable, frente al 60-70% de aquellos que habían comenzado con una de las otras politerapias de tres medicamentos. El Dr. Robert Shafer, del Centro Médico de la Universidad de Stanford y colegas compararon a estos mismos 620 participantes con otros 360 sujetos que recibieron efavirenz y nelfinavir más una opción de AZT/3TC o d4T/ddI. Las politerapias de cuatro fármacos suprimieron el VIH durante más tiempo que ninguna de las terapias triples, excepto la de AZT/3TC/efavirenz, que obtuvo resultados comparables. Como se esperaba, el tratamiento central con d4T/ddI se asoció a tasas más elevadas de efectos secundarios adversos que los ocasionados por AZT/3TC. En un artículo editorial dedicado al mismo tema, el Dr. Paul Skolnik, de la Universidad de Boston, afirmó que estos resultados no demuestran que los tratamientos basados en INNTI sean necesariamente mejores que los de IP como terapia de primera línea, pero sí que el inicio con AZT/3TC/efavirenz permite guardar para el futuro la clase de los IP, que suelen ser más potentes.

Aunque tanto médicos como pacientes desean adoptar tratamientos más sencillos, la simplificación puede acarrear riesgos. En la edición del 29 de abril de 2004 de la revista NEJM, el Dr. Roy Gulick y colegas del estudio A5095 de ACTG publicaron que la terapia triple de INTI con AZT, 3TC y abacavir (los tres medicamentos del comprimido de Trizivir) era inferior a las que contenían AZT, 3TC y efavirenz, con o sin abacavir. En este estudio de 1.147 sujetos, el 21% de quienes tomaron AZT/3TC/abacaviry el 11% de aquellos que siguieron alguno de los tratamientos con efavirenz mostraron un fracaso virológico tras un seguimiento medio de 32 semanas. (La diferencia fue tan grande que se suspendió el grupo de INTI triple después de realizar un análisis provisional de los datos). Éste y otros ensayos sugieren que los tratamientos que sólo contienen INTI y se suministran una vez al día pueden no ser lo bastante potentes como para controlar el VIH en la mayoría de los casos (consulte las "Notas Breves" de la edición de Primavera del 2004 de BETA en español).

Sin embargo, en la Conferencia sobre Retrovirus celebrada en febrero, el Dr. Richard Elion, de la Universidad George Washington (resumen 53) presentó resultados que indican que una politerapia diaria con cuatro INTI que incluya Trizivir más tenofovir puede suprimir con eficacia el VIH en personas sin experiencia terapéutica previa (a diferencia de los otros tres fármacos de este régimen, AZT no ha demostrado eficacia cuando se utiliza una sola vez al día). Este análisis provisional del estudio COL40263 incluyó datos de 88 sujetos que habían tomado el régimen de cuatro INTI durante ocho semanas como mínimo. Al cabo de 24 semanas, el 67% logró reducir su carga viral por debajo de 50 copias/ml. Aunque esta tasa es más elevada que la que se ha observado en las politerapias de tres INTI, resulta más baja que la de los tratamientos con los mejores INNTI o IP disponibles.

La FDA da Curso Rápido a las Politerapias con Dosis Fijas

El pasado 16 de mayo, Tommy Thompson, Secretario del DHHS, anunció un nuevo programa de la FDA que permitirá la aprobación rápida de politerapias con dosis fijas (PDF) y de medicamentos anti-VIH coenvasados para utilizarlos en países en vías de desarrollo bajo el nuevo Plan Presidencial de Emergencia para el Alivio del SIDA (PEPFAR por sus siglas en inglés). El nuevo proceso permitirá a las compañías presentar datos sobre estudios anteriores y publicaciones reseñadas por comités de expertos, en lugar de tener que realizar nuevos ensayos clínicos, y eliminará la tarifa de solicitud de $500.000. Los solicitantes deberán demostrar que los medicamentos de las PDF conservan su biodisponibilidad y no interactóan con efectos negativos. Thompson sugirió que estos trámites acelerados podrían completarse en tan sólo de 2-6 semanas.

Algunos defensores de las personas afectadas por el SIDA arguyen que el nuevo proceso de la FDA constituye un redoblamiento inótil de esfuerzos, ya que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya ha concedido la aprobación de las PDF como terapia anti-VIH. Los nuevos trámites son aplicables tanto a los productos de marca como a los genéricos; sin embargo, las PDF que contengan genéricos no deben distribuirse en los EE.UU. ni en otros países desarrollados a causa del conflicto con las patentes. La OMS ha autorizado los comprimidos genéricos que combinan d4T/3TC/nevirapina producidos por las compañías indias Ranbaxy y Cipla, así como las versiones de d4T/3TC y AZT/3TC (no obstante, los genéricos de 3TC y AZT/3TC de Cipla fueron retirados de la lista de productos aprobados por la OMS a finales de mayo, por la insuficiente documentación presentada sobre un laboratorio independiente contratado por Cipla). Los ónicos comprimidos combinados que se venden actualmente en los EE.UU., Combivir (AZT/3TC) y Trizivir, contienen medicamentos patentados por la misma compañía (GlaxoSmithKline).

Nadie fabrica todavía comprimidos de dosis fijas que contengan AZT/3TC/efavirenz. Pero tras el reciente anuncio de la administración, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences y Merck & Co. anunciaron también que tienen previsto solicitar la aprobación de una PDF compuesta de efavirenz, tenofovir y emtricitabina (FTC, Emtriva; un INTI parecido a 3TC). Además, Gilead anunció que la FDA concedió la prioridad de evaluación a su comprimido de tenofovir/emtricitabina combinados, que segón la compañía, podría ser aprobado en septiembre. Asimismo, GlaxoSmithKline y Boehringer declararon que estaban negociando una politerapia antirretroviral coenvasada, la cual probablemente contendrá nevirapina más Combivir.

Complicaciones Cardiovasculares

Muchas investigaciones recientes sobre el VIH se han centrado en las complicaciones cardiovasculares que afectan a los pacientes que siguen un tratamiento antirretroviral. Segón un informe del nómero de enero de la revista Stroke, las personas con SIDA son más propensas a sufrir ictus (accidentes cerebrovasculares) que la población general a edad temprana. El Dr. John Cole (Universidad de Maryland en Baltimore) y colegas examinaron los expedientes médicos de 557 pacientes con edades comprendidas entre los 15 y los 44 años que sufrieron ictus entre 1988 y 1991; 386 experimentaron ictus isquémicos (bloqueo del flujo sanguíneo en el cerebro) y 171 sufrieron hemorragias intracerebrales (derrames de sangre en el cerebro). Se halló que doce de estos pacientes (2, 2%), seis con cada tipo de ictus, estaban diagnosticados con SIDA. Tras ajustar los factores de edad, sexo y raza, el riesgo relativo de ictus fue 17, 8 veces más elevado en las personas con SIDA. Este estudio, que se basa en episodios ocurridos antes de la implantación de la TARGA, sugiere que el propio VIH parece aumentar el riesgo de ictus (favoreciendo la formación de coágulos o causando daños en los vasos sanguíneos), independientemente del impacto de la terapia antirretroviral.

Otro estudio, publicado en la edición de enero de 2004 de la revista American Heart Journal, señaló que las personas VIH positivas son más propensas que las VIH negativas a sufrir infartos de miocardio (IM, o ataques al corazón) y, además, a edades más tempranas. En un estudio de 690 participantes con el VIH (hombres en su mayor parte), el Dr. Philip Varriale y colegas del Centro Médico Cabrini descubrieron que 29 pacientes (cerca del 4%) fueron diagnosticados con IM agudo; 22 de ellos (76%) eran menores de 55 años y más de la mitad estaban tomandoIP. Entre los pacientes con IM, más del 75% de los menores de 55 años y alrededor del 70% de los mayores de esta edad no presentaban factores de riesgo cardiovascular o tenían tan sólo un factor de riesgo, lo que llevó a los autores a sugerir que es el propio VIH, y no las complicaciones metabólicas asociadas a la TARGA, lo que contribuye a la arteriopatía coronaria. Los autores conjeturaron que el VIH, al causar lesiones endoteliales (del recubrimiento de los vasos sanguíneos) puede "iniciar el proceso inflamatorio de la aterosclerosis precoz", provocando finalmente un IM a medida que las arterias coronarias se van estrechando y privan al corazón de oxígeno.

La Dra. Priscilla Hue y colegas de la UCSF publicaron en el nómero de abril de 2004 de la revista Circulation que los portadores del VIH corren un riesgo más elevado de sufrir aterosclerosis (endurecimiento y obstrucción de las arterias), asociada con factores clásicos de riesgo cardiovascular tales como edad avanzada, exceso de colesterol, tabaquismo e hipertensión arterial. Este estudio admitió a 148 participantes VIH positivos (con 45 años de edad como promedio) tratados con la TARGA basada en IP durante una media de 3, 3 años, y a 63 sujetos VIH negativos como grupo de control. Mediante ecografías, los investigadores determinaron que los pacientes VIH positivos tenían más grosor en la arteria carótida íntima-media (las capas interna y mediana) y que el ritmo de engrosamiento era más rápido que en el del grupo de control. Se observaron acumulaciones de placa arterial en el 45% de los participantes VIH positivos, frente al 24% de los sujetos no infectados. Además, los investigadores hallaron que la aterosclerosis estaba más avanzada en los pacientes con los niveles nadir del VIH más bajos, lo que sugiere que el propio VIH, o bien una mayor supresión inmunitaria, ejerce un efecto nocivo sobre los vasos sanguíneos. En otro estudio ecográfico, publicado en la edición del 30 de abril de 2004 de la revista AIDS, Paolo Maggi y colegas del grupo italiano del estudio PREVALEAT descubrieron que cerca del 52% de los sujetos VIH positivos tratados con IP mostraron indicios de lesiones ateroscleróticas en la arteria carótida, en contraste con el 15% de los pacientes que no tenían experiencia previa con IP pero estaban tomando INTI, y con el 14% de quienes no seguían tratamiento antirretroviral o solamente tomaban INTI. Los autores sugirieron que "deberían incluirse estudios ecográficos periódicos de la pared vascular en el seguimiento de los pacientes infectados con el VIH."

Tratamiento de las Complicaciones Metabólicas

Los médicos recetan cada vez más medicamentos complementarios para controlar ciertas manifestaciones metabólicas, como la hiperlipidemia y la diabetes, que pueden aumentar el riesgo cardiovascular de los pacientes VIH positivos que toman la TARGA. En la Conferencia sobre Retrovirus, el Dr. James Sosman, de la Universidad de Wisconsin (resumen 77) presentó los resultados de un estudio controlado por placebo que demostró que la pravastatina (Pravachol) reduce el nivel del colesterol LDL "malo" y mejora la función endoletial. En relación a los cambios de distribución de la grasa corporal, el Dr. Donald Kotler, miembro del Grupo de Investigadores del Ensayo STARS (resumen 80) señaló que la terapia de mantenimiento con pequeñas dosis de hormona de crecimiento humana evitó la acumulación de grasa abdominal tras un tratamiento inicial con dosis más elevadas.

Los estudios realizados hasta la fecha han arrojado datos contradictorios en cuanto a las ventajas de la rosiglitazona (Avandia), un medicamento contra la diabetes. El Dr. Andrew Carr y colegas, pertenecientes al Grupo de Estudio ROSEY, compararon la rosiglitazona con placebo en 180 sujetos VIH positivos tratados con la TARGA (el 98% varones) que presentaban desgaste adiposo en las articulaciones (lipoatrofia) pero que no sufrían diabetes. Los resultados se presentaron en la Conferencia sobre Retrovirus (resumen 79) y se publicaron en la edición del 7 de febrero de la revista The Lancet. Al cabo de 48 semanas, no se observaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la acumulación de grasa periférica ni en ningón otro parámetro de composición corporal. La grasa de las extremidades aumentó un poco en el grupo de rosiglitazona, pero también ascendió de forma similar en el grupo de placebo. La rosiglitazona se asoció a una elevación del colesterol total, del colesterol LDL y de los triglicéridos (lo que normalmente no sucede en los diabéticos VIH negativos que toman este fármaco), a una mejora de los niveles de insulina en ayunas (aunque ningón participante de este estudio padecía diabetes) y a un descenso de la enzima hepática alanino transferasa (ALAT), lo cual probablemente se debe a que el medicamento reduce la esteatosis hepática (hígado graso). "La rosiglitazona no puede recomendarse a los adultos que siguen una terapia antirretroviral como tratamiento de la lipoatrofia del VIH" concluyeron los autores, "aun cuando es cierto que ejerce un efecto sensibilizador ante la insulina en este grupo de población."

Sin embargo, otro pequeño estudio publicado en la edición del 18 de mayo de 2004 de la revista Annals of Internal Medicine sugiere que la rosiglitazona puede ayudar a mejorar las anomalías metabólicas provocadas por la TARGA. La Dra. Colleen Hadigan y colegas del MGH y la Escuela Médica de Harvard trataron a 27 sujetos VIH positivos con lipoatrofia y elevación de la insulina (un indicador de resistencia a la insulina) administrándoles rosiglitazona o placebo. Al cabo de tres meses, los participantes que recibieron rosiglitazona mostraron una mayor sensibilidad a la insulina, una reducción de los ácidos grasos, más adiponectina (una hormona producida por las células adiposas) y un aumento de la grasa subcutánea en las piernas. Sin embargo, también subieron el colesterol total y el colesterol LDL. Dado que los resultados de estos dos estudios son conflictivos, es preciso seguir investigando para determinar si la rosiglitazona puede ayudar a reducir los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes que siguen una terapia antirretroviral.

Por óltimo, en la edición del 20 de febrero de 2004 de la revista AIDS, Susan Driscoll (enfermera practicante) y colegas del MGH señalaron que la conjunción de ejercicio y del antidiabético metformina (Glucophage) reduce notablemente los factores de riesgo cardiovascular de los pacientes que toman la TARGA. En este estudio, 37 participantes que sufrían lipodistrofia y resistencia a la insulina fueron distribuidos aleatoriamente para recibir metmorfina sola o metmorfina con un programa de ejercicio aeróbico tres veces por semana y levantamiento de pesas durante 12 semanas. El grupo que practicó ejercicio mostró mejoría en mayor proporción que el grupo de metmorfina sola en los siguientes aspectos: descenso de la tensión arterial, reducción de la grasa abdominal, mejora del nivel de insulina en ayunas, aumento de la masa muscular y mayor capacidad para realizar ejercicio físico; sin embargo, el perfil lipídico resultó parecido en ambos grupos.

El VIH y Disfunción Cognitiva

Aunque los casos de demencia por el VIH o de complejo cognitivo-motor por el VIH (anteriormente denominado complejo de demencia por el SIDA) ha descendido notablemente desde la llegada de la TARGA, las disfunciones cognitivas aun parecen ser más comunes entre las personas VIH positivas que superan los 50 años que entre la población VIH negativa que se encuentra en el mismo tramo de edad. La disfunción cognitiva de las personas mayores con el VIH se abordó en varios informes publicados en un suplemento incluido en la edición de enero de 2004 de la revista AIDS, dedicado al envejecimiento en relación al VIH.

Mariana Cherner, Ph.D., de la UCSD y colegas, señalaron que los individuos VIH positivos mayores de 50 años eran más propensos a sufrir trastornos neuropsicológicos que los menores de 35 años (el 64% frente al 54%), aunque el grupo de más edad tenía la carga viral más baja tanto en la sangre como en el líquido cefalorraquídeo y tomaba la TARGA en mayor proporción. El Dr. Victor Valcour y colegas del Programa de Investigaciones Neurocientíficas Especializadas NeuroAIDS presentaron los datos preliminares de un estudio centrado en las destrezas cognitivas de las personas mayores con el VIH. Entre los 47 primeros participantes admitidos que superan los 50 años, el 56% mantuvo una función cognitiva normal, frente al 88% de los 32 primeros sujetos entre 20 y 40 años. Los investigadores sugirieron que las disfunciones cognitivas de las personas VIH positivas mayores podría atribuirse a una sinergia entre la demencia por el VIH y otros tipos de demencia, como el mal de Alzheimer, o bien a alguna patología vascular (de los vasos sanguíneos). En otro estudio, James Becker, Ph.D., y colegas de la Universidad de Pittsburgh, hallaron que el abuso o dependencia del alcohol o las drogas y la elevación de la carga viral del VIH son factores pronósticos de trastornos cognitivos, mientras que un mayor nivel educativo parece ser un factor de protección.

Al analizar los mecanismos subyacentes a los problemas cognitivos en 46 individuos VIH positivos sin experiencia terapéutica y en 58 participantes VIH negativos, Thomas Ernst, Ph.D., y la Dra. Linda Chang, de la Universidad de California en Los Ángeles, hallaron que las personas VIH positivas mostraban diferencias notables en cuanto a su anatomía y química cerebral. "En los ganglios basales, la infección por el VIH parece provocar daños o pérdidas neuronales a un nivel más profundo que el que se observa en el envejecimiento normal", concluyeron los autores. "En la sustancia blanca frontal, la infección por el VIH parece agudizar la activación neuroglial [células de apoyo cerebral] más allá de lo que se observa en el envejecimiento normal." En la misma línea de investigación, Yan Xu (de la Universidad Thomas Jefferson) y colegas publicaron en la edición del 21 de abril de 2004 de la revista Proceedings of the National Academy of Sciences que determinadas proteínas (p.ej., gp120) producidas por el VIH parecen acelerar la destrucción de las neuronas del sistema nervioso central (el cerebro y la médula espinal), lo cual podría provocar encefalopatía por el VIH. Este equipo de investigación ya había demostrado anteriormente que el VIH está relacionado con la apoptosis neuronal (muerte celular programada). En este estudio de laboratorio, se introdujeron linfocitos T infectados por el VIH y macrófagos, o células inmunitarias de las que se había extraído el virus, en citocultivos de neuronas. Los linfocitos T infectados provocaron apoptosis neuronal, pero una vez que se extrajo el virus, las células en sí mismas no ejercieron un efecto destructivo. Los macrófagos provocaron apoptosis tanto si contenían VIH como si no, pero los macrófagos infectados fueron destacablemente más neurotóxicos. Los autores concluyeron que el VIH y sus proteínas ejercen un efecto neurotóxico directo, y que además activan las células inmunitarias para que produzcan citocinas y destruyan las neuronas.

Por óltimo, en la edición del 15 de abril de 2004 de la revista Journal of AIDS (JAIDS), Kevin Robertson, Ph.D., (de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill) y colegas publicaron que la TARGA mejora la función neurológica de los pacientes con el VIH, aun cuando muchos fármacos antirretrovirales tienen una capacidad limitada de cruzar la barrera hematoencefálica. En este estudio longitudinal prospectivo, 48 sujetos VIH positivos se sometieron a una exploración neurológica y neuropsicológica inmediatamente antes de iniciar la TARGA y seis meses después. La carga viral descendió tanto en la sangre como en el líquido cefalorraquídeo tras comenzar la terapia antirretroviral, y la función neurológica y neuropsicológica mejoró notablemente. "A pesar de la deficiente penetración en el sistema nervioso central de casi todos estos fármacos", concluyeron los autores, "la TARGA produce una mejora satisfactoria a corto plazo tanto en la carga viral del sistema nervioso central como en la función del sistema nervioso."

La Targa Beneficia a las Mujeres con la Enfermedad Avanzada

Los óltimos resultados del grupo participante en el estudio WIHS indican que muchas mujeres en una etapa avanzada de la enfermedad por el VIH perciben efectos beneficiosos con la TARGA, aun si tienen una carga viral muy alta o muy pocos linfocitos CD4 antes de comenzar la terapia. En el análisis que nos ocupa, con datos procedentes de 1.132 mujeres VIH positivas que recibieron seguimiento durante una media de cuatro años, la Dra. Kathryn Anastos (del Centro Médico Montefiore) y colegas examinaron en qué medida la carga viral y la concentración de linfocitos CD4 antes y después de la TARGA son factores pronósticos del resultado clínico final; los datos se publicaron en la edición del 17 de febrero de 2004 de la revista Annals of Internal Medicine. Los investigadores descubrieron que las mujeres cuyo nivel de CD4 se mantenía por debajo de 200 linfocitos/mm³después de comenzar con la TARGA tenían dos veces más probabilidades de morir por cualquier causa, y casi 50 veces más probabilidades de morir por enfermedades definitorias de SIDA, que aquellas mujeres cuyos CD4 ascendieron por encima de 350 linfocitos/mm³con el tratamiento. De igual modo, las mujeres con una carga viral del VIH por encima de 10.000 copias/ml mientras tomaban la TARGA presentaron dos veces más probabilidades de morir por cualquier causa que las mujeres con una carga viral inferior a 80 copias/ml. En las mujeres con CD4 entre 200 y 350 linfocitos/mm³ o cargas virales entre 80 y 10.000 copias/ml tras iniciar la TARGA, la mortalidad fue semejante a la que se observó en el grupo con el nivel de linfocitos CD4 más alto y con la carga viral más baja. Este estudio nos indica que la carga viral y la cantidad de linfocitos CD4, después de iniciar la TARGA, son factores pronósticos de la progresión de la enfermedad más precisos que las determinaciones obtenidas antes del tratamiento. "El recuento de CD4 y el nivel de ARN del VIH-1 antes de comenzar la TARGA no sirvieron para pronosticar los desenlaces clínicos si se ajustaban para compararlos con los valores obtenidos tras iniciar la TARGA", concluyeron los autores. "Incluso la supresión inmunitaria más avanzada puede superarse mediante el empleo de la TARGA" si el tratamiento logra incrementar el nivel de CD4 por encima de 200 linfocitos/mm³y reducir la carga viral por debajo de 10.000 copias/ml.

Nuevo Tratamiento Contra la Gonorrea Recomendado para Hombres Homosexuales

Aparte del VIH, las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son cada vez más preocupantes en la comunidad gay, con tasas de infección por sífilis, clamidia y gonorrea entre los hombres homosexuales y bisexuales -- especialmente en los jóvenes -- que van en aumento en varias ciudades estadounidenses. Aunque muchas ETS pueden tratarse, los patógenos farmacorresistentes son un problema cada vez mayor. El pasado mes de abril, los CDC recomendaron cambiar el tratamiento estándar contra la gonorrea para los hombres que practican el sexo con otros hombres; las nuevas pautas se publicaron en la edición del 30 de abril de 2004 de la revista Morbidity and Mortality Weekly Report. Segón esta agencia, deben dejar de emplearse como tratamiento de primera línea los antibióticos con fluoroquinola como la criprofloxacina (Cipro) debido al aumento de Neisseria gonorrhoeae farmacorresistente. Este tipo de gonorrea resistente a los fármacos es comón en Asia, y apareció por primera vez en los EE.UU. en la Costa Oeste hace unos cuatro años; desde el año 2002, los CDC recomiendan que no se utilicen fluoroquinolas para tratar la gonorrea en Hawai y California. La prevalencia de gonorrea resistente a las fluoroquinolas a escala nacional entre hombres que practican el sexo con otros hombres se duplicó entre 2002 y 2003, y en la actualidad representa cerca del 5% de los casos. Sin embargo, las tasas de resistencia son considerablemente más elevadas en ciertas ciudades (p.ej., el 20% en San Francisco y el 12, 5% en Nueva York). Los representantes de los CDC definieron el aumento de la gonorrea farmacorresistente entre esta población como "alarmante", ya que sugiere que los hombres están manteniendo relaciones sexuales sin protección; es más, quienes padecen gonorrea pueden transmitir y contraer con más facilidad otras ETS, entre ellas el VIH.

En lugar de la ciprofloxacina, los CDC recomiendan actualmente antibióticos con cefalosporina como la ceftriaxona (Rocephin) o la cefixima (Suprax) para los hombres que practican el sexo con otros hombres, independientemente de su identificación sexual. Lamentablemente, aunque la ciprofloxacina se administra como una sola dosis por vía oral, la ceftriaxona es inyectable. En cuanto a la cefixima, no puede obtenerse en comprimidos en los EE.UU. desde que caducó la patente del fabricante en el año 2002, aunque sí puede comprarse a través de Internet. La compañía india Lupin lanzará próximamente una formulación en comprimidos que fue aprobada en febrero (en la actualidad existe una suspensión líquida). La ciprofloxacina sigue siendo el tratamiento de preferencia para los heterosexuales, excepto en Hawai y California, debido a que la gonorrea resistente a las fluoroquinolas sigue siendo poco comón en este grupo de población (menos del 1%).

Riesgos de la Metanfetamina

Varios artículos recientes publicados en revistas especializadas se han centrado en los efectos nocivos de la metanfetamina ("cristal") para la población con el VIH. Entre ellos se destaca un análisis de los patrones de uso y del impacto en la progresión de la enfermedad por el VIH firmado por el Dr. Anthony Urbina y Kristina Jones en la edición del 15 de marzo de 2004 de la revista Clinical Infectious Diseases. Las investigaciones han revelado que el consumo de cristal está vinculado a las prácticas sexuales sin protección, y el empleo de jeringas compartidas para inyectarse la droga también contribuye a la transmisión del VIH. Los estudios de laboratorio y los realizados con animales han mostrado que la metanfetamina acelera la multiplicación de los retrovirus, y la droga parece deteriorar la función inmunológica. Urbina y Jones concluyeron que "el abuso de la metanfetamina representa un nuevo desafío en el tratamiento y la prevención del VIH."

En la edición del 15 de diciembre de 2003 de la revista JAIDS, Dianne Langford, Ph.D., y colegas de la UCSD señalaron que la metanfetamina agrava las lesiones de las células cerebrales en pacientes con encefalitis por el VIH, una enfermedad progresiva caracterizada por un deterioro cognitivo y motor. Los investigadores estudiaron el cerebro de 77 personas que habían muerto a consecuencia del SIDA. Los cerebros de quienes habían consumido metanfetamina mostraron una mayor pérdida de ciertos subgrupos específicos de neuronas (especialmente en la corteza cerebral frontal), una degeneración neuronal más profunda, menos sinapsis y una mayor proliferación de los microgliocitos (células de apoyo). Sin embargo, el análisis de los expedientes médicos de estos sujetos sorprendentemente reveló que el nómero de consumidores de metanfetamina con encefalitisrelacionada con el VIH, era menor que el de los no consumidores.

Esa misma semana, en la revista Journal of Infectious Diseases, el Dr. Ronald Ellis y colegas (pertenecientes también al equipo de la UCSD) publicaron los resultados de un estudio de 230 hombres que halló que los consumidores activos de metanfetamina tienen una carga viral del VIH significativamente más elevada que los ex consumidores o que quienes nunca han consumido la droga (no consumidores); los ex consumidores respondieron tan bien como los no consumidores. Entre los hombres que tomaban la TARGA, el 39% de los consumidores, el 59% de los ex consumidores y el 62% de los no consumidores mostraron una carga viral indetectable. La carga viral detectada en el líquido cefalorraquídeo también fue algo más elevada entre los consumidores activos. Debe señalarse que esta diferencia sólo fue aparente en los consumidores de metanfetamina que tomaban la TARGA, lo cual llevó a los investigadores a sugerir que el uso de metanfetamina podría reducir la eficacia del tratamiento antirretroviral. La diferencia observada podría deberse a un peor cumplimiento por parte de los consumidores de metanfetamina, aunque el cumplimiento declarado por los participantes fue similar en todos los grupos. La metanfetamina también podría alterar las concentraciones de los fármacos antirretrovirales; las interacciones entre las drogas recreativas y la terapia anti-VIH, aón no ha sido bien estudiadas. Para consultar más información acerca de la reducción de daños entre hombres homosexuales y bisexuales que toman metanfetamina, visite www.tweaker.org.

La Targa Reduce la Transmisión de la Infección

Segón un estudio de Travis Porco, Ph.D., y colegas de la UCSF publicado en la edición del 2 de enero de 2004 de la revista AIDS, el empleo de la TARGA puede reducir la transmisión de la infección del VIH en un 60% o más. Cuando la terapia es eficaz, la carga viral disminuye, y las investigaciones han demostrado que las personas con una carga viral baja o indetectable tienen menos probabilidades de contagiar el virus a sus compañeros sexuales; asimismo, las cepas víricas mutantes y farmacorresistentes seleccionadas por el tratamiento podrían ser menos transmisibles que el virus en estado natural. A partir de los datos de 534 hombres VIH negativos entre 18 y 29 años de edad admitidos en el San Francisco Young Men's Health Study (un estudio sobre la salud de los jóvenes en San Francisco), los investigadores crearon un modelo matemático que demostró que la probabilidad de contagio del VIH por pareja ha descendido de 0, 120 antes de la TARGA a 0, 048 desde que la TARGA se ha empezado a utilizar habitualmente, lo que supone una reducción del 60%. Sin embargo, en este mismo período aumentó la tasa de actividades sexuales sin protección declarada por los propios participantes, pasando de un promedio de 0, 6 parejas receptoras de sexo anal sin protección durante 1994-1995 a 1, 3 durante 1997-1999. Por lo tanto, aunque la terapia antirretroviral puede contribuir a prevenir el contagio del VIH, este efecto podría verse anulado por el aumento de prácticas sexuales sin protección, lo cual daría lugar a una estabilización o incluso a un ascenso de las nuevas infecciones. "En potencia, el uso de la TARGA es una herramienta de prevención del VIH muy importante", concluyeron los investigadores, "con probabilidades de éxito...siempre que vaya acompañada de un énfasis continuo en evitar la exposición al virus."

Liz Highleyman (liz@black-rose.com) es escritora médica independiente que reside en San Francisco.

Regresar a SFAF BETA en Español Otoño de 2004.