Fecundidad, Concepción y el VIH

• Introducción
• El Deseo de Tener Hijos
• Fecundidad
• El Papel del VIH
• Concepción
• Acceso
• Conclusión
• Extracto Bibliográfico

Introducción

El tema del VIH/SIDA, en cuanto a su relación con la fecundidad y la concepción, ha empezado a generar interés entre los investigadores especializados en biología y las ciencias del comportamiento social. Como resultado de ello, la mejor comprensión de las intenciones y los deseos de fecundidad de las personas VIH positivas junto con los nuevos conocimientos aplicados a las técnicas de fecundación, ahora ofrecen esperanzas a las parejas sin hijos.

El Deseo de Tener Hijos

Existen muchas personas con el VIH que quieren tener hijos. Un estudio llamado "Deseos e intenciones de fecundidad en hombres y mujeres VIH positivos", publicado en la edición de 2001 de la revista Family Planning Perspectives, concluyó que el 29% de las mujeres con el VIH y el 28% de los hombres VIH positivos heterosexuales o bisexuales que han recibido tratamiento médico en los EE.UU. deseaban tener hijos en el futuro. Sin embargo, aunque muchos hombres y mujeres con el VIH quieren hijos, los problemas de fecundidad y concepción pueden complicar la realización de este sueño. De hecho, de todos los que deseaban tener hijos en la muestra total de 1.421 personas mencionada, el 31% de las mujeres y el 41% de los hombres no esperaban llegar a tenerlos.

Fecundidad

Uno de los efectos del VIH/SIDA en las mujeres y en la sociedad en general es el cambio en los niveles de fecundidad, que en parte se deben a la alteración de los comportamientos. En estudios realizados en el África Subsahariana, la tasa de fecundidad ha descendido por seguir los comportamientos recomendados a través de los programas educativos contra el SIDA, tales como un mayor uso de preservativos, el retraso de la edad de inicio en las relaciones sexuales, tener más edad en la primera unión y mantener menos relaciones sexuales prematrimoniales. Dentro del mismo grupo de población, el descenso de la tasa de casamientos tras la muerte de una pareja afectada por el SIDA debido al estigma que soporta la pareja sobreviviente también puede disminuir la tasa de fecundidad.

Por otra parte, la modificación de las conductas en algunos casos puede aumentar la tasa de fecundidad. El nómero de parejas del África Subsahariana que se reconcilian después de una infidelidad marital ha aumentado; estas parejas tienden a seguir teniendo hijos. En sociedades con tasas de VIH/SIDA muy altas, algunas familias desean tener más hijos para asegurar la supervivencia de algunos, mientras que otras limitan la cantidad de hijos por miedo de dejarlos huérfanos si los padres mueren pronto. En los países donde el tratamiento contra el VIH/SIDA es de fácil acceso, la paternidad positiva va en aumento. El riesgo de contagio de madre a hijo es de tan solo el 2%, y los tratamientos existentes han prolongado la esperanza de vida de muchos padres potenciales con el VIH.

Los mecanismos biológicos también influyen en las tasas de fecundidad de las mujeres y los hombres VIH positivos. Las investigaciones han revelado que a las mujeres con el VIH les resulta más difícil procrear que a las mujeres VIH negativas. Las mujeres VIH positivas muestran una tasa de embarazo más baja y una tasa de abortos espontáneos y provocados más alta. El VIH/SIDA puede provocar esterilidad, aumentar la mortalidad fetal, reducir la producción de espermatozoides y, en ocasiones, disminuir la frecuencia de relaciones sexuales, factores que, en conjunto, contribuyen al descenso de la fecundidad.

Un análisis de tres estudios centrados en mujeres VIH positivas muestra algunos de los efectos de la infección por el VIH sobre el embarazo.

Amanda Ross (Instituto Tropical Suizo de Basilea) y colegas evaluaron un grupo de 191 mujeres (92 VIH positivas y 99 VIH negativas en el momento de la inscripción) con edades comprendidas entre los 15 y los 49 años, residentes en el sudeste de Uganda entre 1990 y 2001, para tratar de comprender mejor la relación entre la progresión de la enfermedad por el VIH y la incidencia de embarazo. Entre las mujeres VIH positivas, las relaciones sexuales fueron haciéndose menos frecuentes a medida que avanzaba la enfermedad por el VIH. En su análisis, el equipo de Ross halló que "la fecundidad se reduce desde la primera etapa asintomática de la infección por el VIH, lo cual da lugar a una menor incidencia de embarazos declarados y a un aumento de pérdidas fetales. El mayor descenso de la fecundidad se observó tras la progresión al SIDA, momento en el que hubo una incidencia muy baja de embarazos declarados" (un embarazo declarado es el que alcanza la etapa de implantación y supervivencia de un embrión en la membrana uterina). Estos datos se publicaron en la edición del 26 de marzo de 2004 de la revista AIDS.

Otro estudio anterior sobre 412 mujeres VIH positivas residentes en París y el sudeste de Francia desde 1988 a 1993 y realizado por Isabelle De Vincenzi (Hospital Nacional de San Mauricio) y colegas, halló que la incidencia de embarazos descendió a menos de la mitad, pasando de 20, 4 por 100 personas-años antes del diagnóstico de VIH a 7, 9 por 100 personas-años tras el diagnóstico de VIH. (El concepto "persona-año" es un término abreviado utilizado por los epidemiólogos para hacer comparaciones). El estudio reveló además que la proporción de embarazos interrumpidos voluntariamente ascendió a más del doble, pasando del 29% al 63% tras el diagnóstico de VIH. El porcentaje de abortos espontáneos y embarazos ectópicos (fuera del ótero) aumentó considerablemente, del 8, 3% al 25, 4% antes y después del diagnóstico de VIH, respectivamente. Además, la proporción de mujeres sexualmente inactivas aumentó cuatro veces, desde el 5% antes del diagnóstico hasta el 20% después del mismo. Estos datos se publicaron en la edición del 11 de marzo de 1997 de la revista AIDS.

Carla D'Ubaldo (Hospital Lazzaro Spallanzani de Roma) y colegas estudiaron un grupo de 272 mujeres procedentes de 12 ciudades italianas en los años 90, y descubrieron que el 63% de las mujeres con el VIH se habían sometido a un aborto voluntario, en contraste con una menor proporción (45%) de las mujeres VIH negativas. Estos datos se publicaron en la edición del 18 de junio de 1998 de la revista AIDS.

El Papel del VIH

Existen pocos datos que sirvan para esclarecer el papel específico del VIH con respecto a la fecundidad. Los investigadores conjeturan que el virus no sólo desempeña una función directa en la reducción de la fecundidad entre las personas VIH positivas, sino que además ejerce un impacto indirecto sobre la conducta de las mujeres y los hombres con el VIH.

De forma directa, la infección por el VIH puede influir en la decisión de las mujeres de interrumpir voluntariamente su embarazo ante el temor de dejar huérfano a su hijo o transmitirle el VIH. El equipo de la Dra. D'Ubaldo ofreció varias teorías posibles que explicarían el mayor nómero de abortos espontáneos entre las mujeres VIH positivas. Una de ellas es que el VIH podría alterar la placenta al interferir en la transferencia de nutrientes esenciales hasta el feto, o que el virus provoque un desarrollo anómalo del embrión. Otra teoría es que puede haber una relación directa entre el VIH y el timo (una glándula) del feto, así como un mayor riesgo de infección debido a la falta de defensas por parte de la madre. En cuanto a los hombres VIH positivos, el VIH podría también influir en la producción de esperma sano.

De forma indirecta, las mujeres con el VIH pueden sufrir esterilidad debido a la coinfección con otra enfermedad de transmisión sexual. Las complicaciones causadas por el VIH, tales como el mayor riesgo de anomalías cervicouterinas, la menopausia precoz, la enfermedad inflamatoria pélvica (que puede provocar cicatrices en las trompas de Falopio) y el desgaste avanzado pueden contribuir también a la esterilidad en las mujeres.

Concepción

La concepción, o el momento de quedarse embarazada, es un tema de especial preocupación para las parejas serodiscordantes (aquellas en las que sólo un miembro de la pareja tiene la infección por el VIH). Se recomienda practicar relaciones sexuales con protección, lo cual suele evitar los embarazos. Sin embargo, las técnicas de reproducción asistida pueden ayudar a las parejas serodiscordantes a lograr un embarazo, al tiempo que reducen al mínimo el riesgo de contagiar el VIH al miembro no infectado.

Varias clínicas de fecundidad europeas, y también algunos centros estadounidenses, tienen experiencia tanto con técnicas de inseminación intrauterina (dentro del ótero) como de fecundación in vitro (en una probeta) en parejas serodiscordantes capaces de evitar la seroconversión de las mujeres no infectadas. Para reducir el riesgo de contagio del VIH, el esperma debe aislarse del semen y "lavarse." Este lavado del esperma se realiza en el laboratorio. Desafortunadamente, no es posible eliminar todas las partículas virales del esperma lavado, lo cual hace aón más controvertido este procedimiento. Sin embargo, los estudios centrados en el lavado de esperma demuestran que la tasa de seroconversión es baja, y que muchas parejas están dispuestas a correr ese riesgo para ser padres.

"Las parejas serodiscordantes [en cuanto al VIH] están buscando activamente técnicas de reproducción asistida y a menudo se plantean o practican actividades inseguras para lograr un embarazo. Es preciso abordar los problemas y preocupaciones específicos de estas parejas antes de iniciar un tratamiento de fecundidad," concluyó el Dr. Jeffrey Klein (Centro Médico Presbiteriano de Columbia en la ciudad de New York) y colegas en la edición de mayo de 2003 de la revista Obstetrics and Gynecology. Los investigadores descubrieron que algunas parejas serodiscordantes están dispuestas a llegar muy lejos, y en consecuencia a incurrir en grandes riesgos o gastos, para tener hijos.

Klein y su equipo encuestaron a cincuenta parejas serodiscordantes, interesadas en someterse a técnicas de reproducción asistida para evitar la transmisión del VIH, con el propósito de determinar sus actitudes sobre la familia. A propósito, se escogió a parejas en las que los hombres eran VIH positivos, de 26 a 51 años y asintomáticos. Las mujeres eran VIH negativas y tenían entre 24 y 45 años. Casi todas las parejas (44 de 50) estaban casadas o mantenían una relación estable desde hacía tiempo. Antes de inscribirse en el estudio, nueve de las 50 parejas habían concebido y tenido un hijo. El 8% de las parejas había practicado previamente coitos planificados (durante períodos fértiles y sin protección). Seis personas afirmaron que correrían el riesgo de infectarse con el VIH y proseguir con los coitos planificados si no tuvieran ninguna otra alternativa. El cuarenta y ocho por ciento declaró que preferiría la inseminación artificial con esperma de donante si no pudiera acceder a la reproducción asistida o ésta fracasara. El cuarenta y tres por ciento solicitaría la concepción póstuma (tras la muerte de la pareja) si hubiera esperma o embriones crioconservados (congelados) en caso de fallecimiento de su pareja. La mayoría de las parejas discutieron la posibilidad de la paternidad biológica de un solo miembro (90%) o de adoptar un niño (58%). Todas las parejas eran conscientes del riesgo de contagio del VIH a su pareja femenina, y el 92% comprendía que era posible que su hijo contrajera la enfermedad por el VIH.

La Dra. Jeanine Ohl (Centre d'AMP en Estrasburgo) y colegas publicaron sus observaciones sobre las técnicas de reproducción asistida para parejas serodiscordantes a lo largo de 18 meses, en la edición de junio de 2003 de la revista Human Reproduction. El equipo de Ohl concluyó que la tecnología de reproducción asistida, en particular la inyección de un óvulo con un solo espermatozoide (inyección intracitoplasmática de espermatozoides, o ICSI, por sus siglas en inglés), ofrecía a los hombres VIH positivos un medio seguro y altamente eficaz para ser padres. Entre 57 parejas serodiscordantes, 12 de las 39 en las que el hombre estaba infectado engendraron un total de 14 hijos. No se observó seroconversión en ninguna de las parejas de estos hombres VIH positivos. El método ICSI fue la técnica de reproducción asistida más eficaz, ya que produjo embarazos en el 49% de todos los embriones transferidos. La fecundación in vitro tuvo menos éxito, y ocho intentos de inseminación intrauterina (IUI, por sus siglas en inglés) no dieron lugar a ningón embarazo. De las diez mujeres VIH positivas tratadas, sólo una quedó embarazada; Ohl atribuyó esta tasa tan baja a una posible insuficiencia ovárica prematura (pérdida de la función ovárica en mujeres menores de 40 años).

Otras pruebas de resultados favorables con las técnicas de reproducción asistida se han presentado en la edición del 20 de agosto de 2003 de la revista American Journal of Perinatology en un artículo firmado por la Dra. Jane Cleary-Goldman y colegas (Centro Médico Presbiteriano de New York). En este estudio, 25 parejas serodiscordantes se sometieron a fecundación in vitro y transferencia embrionaria (FIV-TE) con ICSI. Durante esta intervención, se extraen óvulos maduros de los ovarios de la mujer y se fecundan con esperma lavado en un laboratorio. Los óvulos fecundados se transfieren otra vez al ótero a la espera de que se produzca el embarazo. Los investigadores estudiaron los resultados en las mujeres VIH negativas tras la FIV-TE con ICSI desde el 1 de enero de 1997 al 1 de junio de 2002. Veintisiete embarazos fueron concebidos con éxito, dando lugar a 40 bebés (16 ónicos, nueve pares de gemelos y dos pares de trillizos). La edad gestacional media (promedio) en el momento del parto fue de 37 semanas, y el peso medio al nacer fue de 2.646 g (cerca de 5, 8 libras). Se realizaron cesáreas en el 70% de los partos. Se observaron partos prematuros (por debajo de 37 semanas) en siete embarazos, y peso bajo al nacer (por debajo de 2.500 g o 5, 5 libras) en ocho embarazos. No se detectaron seroconversiones en el parto y todas las madres y sus hijos siguieron siendo VIH negativas tres meses después del parto.

Acceso

Las pautas para ofrecer tratamientos de fecundidad a la población VIH positiva varían mucho en las distintas partes del mundo. Varios países permiten seguir terapias de reproducción asistida a los hombres VIH positivos, pero pocos las permiten cuando es la mujer quien está infectada. En la edición de febrero de 2002 de la revista Fertility and Sterility, el Comité de Ética de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductora publicó nuevas pautas para tratar la esterilidad de las personas VIH positivas. Segón el comité, los médicos que se dedican a la reproducción asistida no deben negarse a tratar a ninguna persona VIH positiva. Tanto desde una perspectiva ética como legal, los profesionales de la salud tienen la misma obligación de tratar a los pacientes VIH positivos que a cualquier otra persona aquejada de cualquier otra enfermedad crónica. Además, el comité recomienda que, cuando los centros médicos no dispongan de las técnicas e instalaciones necesarias para atender a personas VIH positivas, deben remitir a estos pacientes a otro centro que cuente con los recursos adecuados. Las pautas destacan también algunas técnicas aceptables para concebir hijos, tales como la inseminación artificial con esperma de la pareja si la mujer es VIH positiva, la inseminación artificial con técnicas de lavado de esperma y el análisis del esperma lavado si procede de un varón VIH positivo, y la fecundación in vitro, además de la ICSI.

Las parejas VIH positivas que necesiten tecnologías de reproducción asistida para tener hijos disponen de muy limitadas opciones de acceso al tratamiento. Hasta hace poco tiempo, el Programa Especial de Reproducción Asistida (SPAR, por sus siglas en inglés), un programa ofrecido por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), sólo permitían la fecundación in vitro con esperma lavado. Este procedimiento es caro, ya que cuesta cerca de $7.000 por cada ciclo de ovulación. En el año 2002, se actualizaron las recomendaciones para permitir la inseminación in utero (en el ótero). Algunos otros países, como Francia y Canadá, pueden ofrecer lavado de esperma y otras técnicas en casos muy limitados a algunas parejas VIH positivas o serodiscordantes.

Conclusión

Las parejas VIH positivas no tienen por qué limitarse a los métodos de procreación convencionales. Existen otras alternativas para ser padres, tales como la adopción y la donación de esperma procedente de un donante conocido o de un banco de esperma. Aunque el estigma social sigue siendo un obstáculo para las personas que tratan de tener hijos mediante estos métodos, muchas lo han conseguido con éxito. Para aquellos que buscan formas menos convencionales de tener hijos, tales como los vientres de alquiler (cuando una mujer se queda embarazada con el hijo de otra pareja), existe poca información disponible sobre el caso concreto de las parejas VIH positivas. Sin embargo, es probable que sean aplicables las mismas normas a la hora de implantar tejido potencialmente infectado en una mujer VIH negativa.

A medida que aumentan las parejas VIH positivas que desean tener hijos, es probable que los servicios de fecundación vayan ampliándose para satisfacer sus necesidades. Y también es probable que sea necesario continuar con la defensa de intereses y la educación de la comunidad para asegurar tratamientos asequibles, rápidos y libres de estigmas sociales a todas las parejas que desean ser padres.

Shari Margolese es una mujer VIH positiva canadiense que defiende los intereses de las personas con el VIH. Recientemente se le ha concedido la Medalla del Jubileo de Oro de la Reina Elizabeth II, por los destacados servicios que ha prestado a su comunidad.

Extracto Bibliográfico

1. Al-Khan, A. and others. Assisted reproductive technology for men and women infected with human immunodeficiency virus type 1. Clinical Infectious Diseases 36(2): 195-200. January 15, 2003.

2. Chen, J.L. and others. Fertility desires and intentions of HIV-positive men and women. Family Planning Perspectives 33(4): 144-152. July 8, 2001.

3. Cleary-Goldman, J. and others. Obstetric outcomes of human immunodeficiency virus-1-serodiscordant couples following in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection. American Journal of Perinatology 20(6): 305-312. August 20, 2003.

4. De Vincenzi, I. and others. Pregnancy and contraception in a French cohort of HIV-infected women. SEROCO Study Group. AIDS 11(3): 333-338. March 1997.

5. D'Ubaldo, C. and others. Association between HIV-1 infection and miscarriage: a retrospective study. AIDS 12(9): 1087-1093. June 18, 1998.

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