La Decisión de Iniciar la Terapia: En la Balanza

• Introducción
• ¿Cuanto Antes Mejor?
• El Estudio SMART
• El Estudio HOPS y Otros Datos
• Inmunidad Funcional
• Rentabilidad del Tratamiento Precoz
• Alrededor de la Mesa
• Reticencia a Iniciar la Terapia
• Mirando Hacia Adelante
• Extracto Bibliográfico

Introducción

En un terreno lleno de incógnitas, pocos temas están tan poco definidos como la cuestión de cuándo comenzar el tratamiento anti-VIH. El método de evaluar riesgos frente a ventajas se ha complicado ahora que los fármacos que combaten el VIH y prolongan la vida se han vinculado a efectos secundarios molestos y en ocasiones mortales (aun cuando algunas reacciones adversas quizás sean consecuencia de los medicamentos sólo en parte, o procedan de otros factores por completo). Cuando se consideran ciertos problemas, como el elevado precio de la medicación, los desafíos que impone la adherencia al tratamiento y la aversión a los fármacos antirretrovirales, se hace aón más difícil la determinación de un momento óptimo para comenzar la terapia. Este artículo aborda los distintos aspectos y datos a favor y en contra de iniciar el tratamiento anti-VIH o esperar más tiempo.

¿Cuanto Antes Mejor?

Con la aprobación del primer inhibidor de la proteasa (IP) en 1995, el campo del tratamiento antirretroviral dio un gran paso adelante. Los investigadores y médicos descubrieron que los pacientes que seguían una politerapia triple, normalmente con un IP y dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI), podían lograr una notable mejoría. Muchos de quienes siguieron la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) consiguieron reducir la carga viral del VIH por debajo del límite de detección de las pruebas existentes y experimentaron un ascenso visible de los linfocitos CD4. Además, con el empleo de la TARGA disminuyeron los casos de enfermedades oportunistas (EO) y descendieron drásticamente las muertes por patologías derivadas del VIH. Entonces comenzó la era del lema "cuanto antes, mejor", en la que muchos especialistas empezaron a recomendar la TARGA para casi todas las personas con menos de 500 linfocitos CD4 por mm³, incluso si no tenían síntomas de la enfermedad.

Sin embargo, poco después de que el uso de la TARGA se extendiera en el mundo desarrollado, los pacientes con el VIH y sus médicos descubrieron que estos fármacos tan eficaces parecían provocar un sinfín de efectos secundarios, tales como irregularidades en la distribución de la grasa corporal (desgaste y acumulación de grasa), hiperlipidemia (exceso de lípidos en la sangre), enfermedades cardiovasculares, (consulte el artículo "Cardiovascular Disease in People With HIV" en la edición de Verano/Otoño de 2002 de BETA en inglés) e incluso resistencia a la insulina y diabetes (alteraciones del metabolismo del azócar; consulte "Diabetes y resistencia a la insulina" en la edición de Invierno de 2004 de BETA en español).

Dado que estas reacciones adversas afectaron a muchísimas personas que tomaban la TARGA (un tratamiento que no puede curar la enfermedad por el VIH) algunos médicos y defensores de los derechos de las personas afectadas por el VIH/SIDA empezaron a cuestionarse si no sería mejor para la salud retrasar el inicio de la terapia hasta que exista más riesgo de sufrir patologías derivadas del VIH, o incluso hasta que se declare el SIDA (el SIDA es la etapa avanzada de la enfermedad por el VIH, definida cuando el nivel de CD4 desciende por debajo de 200 linfocitos/mm³ o se confirma el diagnóstico de al menos una enfermedad incluida en la lista de afecciones definitorias del SIDA, como el linfoma no hodgkiniano). En respuesta a esta preocupación en cuanto al mejor momento de iniciar la terapia, las óltimas pautas oficiales sobre el tratamiento del VIH de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés) recomendaron demorar la terapia antirretroviral hasta que los CD4 desciendan hasta 350 linfocitos/mm³ o menos, o bien hasta que la carga viral supere las 55.000 copias/ml (consulte el apartado).

El Estudio SMART

El alejamiento por parte de los NIH del lema "cuanto antes mejor" no significa que se haya respondido definitivamente a la cuestión de cuándo debe iniciarse el tratamiento anti-VIH. De hecho, muchos expertos en VIH sienten que ahora la situación es más confusa que nunca. Para tratar de aclarar esta situación, los Programas Comunitarios para la Investigación Clínica sobre el SIDA (CPCRA, por sus siglas en inglés), financiados con fondos federales, han impulsado un estudio a largo plazo (con una duración de hasta nueve años y un promedio de siete) en el que se pretende evaluar a 6.000 personas que viven con el VIH. Este ensayo, denominado SMART (Strategies for Management of Anti-Retroviral Therapies; consulte la sección "Open Clinical Trials" en la edición de Verano de 2004 de BETA en inglés, pág. 48), está orientado a abordar dos preguntas fundamentales: 1) ¿Debería iniciarse el tratamiento pronto, o la decisión debe depender del riesgo individual de sufrir complicaciones derivadas de la enfermedad por el VIH? y 2) ¿Debería ser continuo el tratamiento, o puede interrumpirse en función de la mejora del sistema inmunitario que se observe en cada persona?

En su primer año, el estudio SMART admitirá a 1.000 sujetos VIH positivos que serán asignados aleatoriamente a una estrategia de tratamiento "con calma" (reserva de fármacos) o a otra de "cuanto antes, mejor" (supresión viral). Los participantes de este óltimo grupo seguirán un tratamiento antirretroviral encaminado a suprimir el VIH hasta niveles muy bajos o indetectables. Este objetivo es el que guía actualmente a muchos médicos estadounidenses a la hora de tratar personas con el VIH.

Los participantes del primer grupo aceptarán no tomar antirretrovirales a no ser que el nómero de CD4 descienda por debajo de 250 linfocitos/mm³. A partir de entonces, pueden tomar la medicación solamente hasta que los CD4 repunten por encima de 350 linfocitos/mm³. Mientras sigan el tratamiento, los participantes pueden tomar cualquier combinación de antirretrovirales aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA, por sus siglas en inglés).

Si en opinión de los investigadores la evaluación sobre la factibilidad de este estudio a largo plazo es favorable, se admitirá a 5.000 sujetos más a lo largo de los tres años siguientes.

SMART comparará dos estrategias terapéuticas bien diferenciadas, y será el primer estudio que examine la eficacia y toxicidad de distintos tratamientos anti-VIH durante un plazo prolongado. A diferencia de la mayor parte de los ensayos clínicos sobre terapias anti-VIH, que cuantifican marcadores indirectos de progresión a la enfermedad como la carga viral o la cantidad de linfocitos CD4, SMART medirá incidentes clínicos reales, como la progresión al diagnóstico del SIDA o la muerte, que solamente evolucionan a lo largo de los años. Además, SMART se dividirá en varios subestudios para analizar aspectos como los efectos de la terapia antirretroviral sobre la salud cardiovascular, los cambios en la distribución de la grasa corporal, y la densidad ósea.

El Estudio HOPS y Otros Datos

Sin embargo, mientas continua el debate sobre el momento óptimo de iniciar la terapia, las personas VIH positivas y sus médicos no pueden permitirse esperar para tomar decisiones fundamentales. Varios estudios han evaluado la reacción terapéutica de los grupos que comienzan el tratamiento anti-VIH con los CD4 relativamente elevados y la de aquéllos que demoran el comienzo de la terapia.

Parte de la información más destacada sobre todo tipo de aspectos del tratamiento procede del Estudio de Pacientes Externos con el VIH (HOPS, por sus siglas en inglés). Este ensayo clínico incluye a cerca de 7.000 personas VIH positivas adscritas a importantes centros terapéuticos repartidos por todos los EE.UU. El estudio, iniciado en 1994, recopila y analiza datos sobre los tratamientos, desenlaces, reacciones adversas, tasas de supervivencia y otros aspectos de los participantes.

En una presentación de la 9ª Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas de febrero de 2002, el Dr. Frank J. Palella (de la Northwestern Universitiy de Chicago) y colegas compararon los datos del nivel de linfocitos CD4 de 768 participantes en el estudio HOPS adscritos a tres grupos diferentes antes de comenzar la terapia antirretroviral, así como la mortalidad de cada grupo. Los tres grupos tenían 201-350, 351-500 y 501-750 linfocitos CD4/mm³, respectivamente. Del análisis de estos datos, los investigadores concluyeron que el inicio del tratamiento cuando los CD4 están entre 201 y 350 linfocitos/mm³, y quizás aón más si están entre 351 y 500, está asociado a una mortalidad más baja.

Los datos de HOPS también proporcionan información valiosa acerca de otro aspecto de la relación entre el nivel de CD4 y el comienzo de la terapia. En concreto, la frecuencia de efectos secundarios causados por los antirretrovirales es más baja en los pacientes que comienzan la terapia con niveles de linfocitos CD4 relativamente altos. Por ejemplo, los datos de HOPS indican que los sujetos que comienzan la terapia cuando los CD4 son más bajos experimentan tasas más elevadas de neuropatía periférica y lipoatrofia (pérdida de grasa). Otros estudios han revelado que iniciar el tratamiento con menos CD4 está asociado a un mayor riesgo de resistencia a los fármacos antirretrovirales y, en consecuencia, a tasas más elevadas de fracaso terapéutico.

En contraste, una evaluación similar de 1.130 sujetos VIH positivos que acudían al consultorio de la Johns Hopkins University de Baltimore llevó a los investigadores a concluir que se puede iniciar la terapia con un nivel de CD4 bastante por debajo de 350 linfocitos/mm³ sin aumentar el riesgo de nuevas EO (enfermedades oportunistas) ni de muerte, siempre que las personas afectadas mantengan bajo control el VIH posteriormente (carga viral indetectable durante un período prolongado). No obstante, es difícil pronosticar si un sujeto va a mantener controlado el VIH en forma duradera, ya que esto depende de varios factores, y en especial de la adherencia terapéutica.

Inmunidad Funcional

Un estudio publicado en la edición del 26 de septiembre de 2003 de la revista AIDS trató de responder a la pregunta sobre la posibilidad de que la demora en comenzar la TARGA ponga en peligro el restablecimiento de la inmunidad funcional en personas cuyos linfocitos CD4 han regresado al nivel normal después de un tratamiento eficaz. En el contexto del VIH, la inmunidad funcional es la capacidad del sistema inmunitario para combatir las EO y generar buenas respuestas a las vacunas por parte de los linfocitos o los anticuerpos. El Dr. Cristoph G. Lange (de la Case Western Reserve University de Cleveland) y colaboradores compararon las respuestas inmunitarias específicas a ciertas vacunas como la del tétanos y la difteria en 29 sujetos VIH positivos y nueve VIH negativos. Los participantes VIH positivos habían iniciado la terapia con distintos niveles nadir (el nivel más bajo alcanzado) de CD4, pero todos habían mantenido la carga viral por debajo de 400 copias/ml y los CD4 en 450 linfocitos/mm³ como mínimo durante un período prolongado. El análisis de los investigadores reveló que existía una relación directa entre el nivel nadir de CD4 en el momento de comenzar la terapia antirretroviral y la producción de respuestas inmunitarias adecuadas a las vacunas. (No obstante, en la respuesta a las vacunas del tétanos y la difteria probablemente participaron los linfocitos CD4 "con memoria" en lugar de linfocitos CD4 no expuestos previamente. Consulte las explicaciones sobre ambos tipos de linfocitos más abajo).

El equipo del estudio concluyó que "Demorar el inicio de la TARGA en casos de infección crónica por el VIH-1 frena el restablecimiento de la inmunidad funcional aun cuando se normalice el nivel de linfocitos T CD4 que circula en la sangre (...) Nuestros resultados sugieren que, incluso cuando la concentración de linfocitos T CD4 está 'normalizada', el declive inmunitario previo es lo que determina la competencia inmunitaria actual (...) Nuestros datos demuestran que, incluso en personas que alcanzan un nivel normal de linfocitos T CD4 y que están bien protegidos frente a infecciones oportunistas, el déficit inmunitario persiste." (Los linfocitos T son glóbulos blancos encargados de la respuesta inmunológica mediada por los linfocitos).

Personas sin experiencia terapéutica con menos de 500 linfocitos CD4/mm³

Estudios similares también parecen sugerir que comenzar el tratamiento antes, cuando el nivel de CD4 es más alto, puede preservar aspectos importantes de la función inmunitaria. En un estudio publicado en el nómero de marzo de este año de la revista HIV Medicine, Lena al-Harthi, Ph.D. (del Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center de Chicago) y colaboradores evaluaron los efectos de la TARGA sobre una serie de marcadores de la función inmunitaria en 13 personas sin experiencia previa con antirretrovirales.

Todos los participantes del estudio tenían los CD4 por debajo de 500 linfocitos/mm³ y nunca habían tomado medicamentos anti-VIH. Los investigadores administraron un régimen de 3TC (lamivudina, Epivir), abacavir (Ziagen) y amprenavir (Agenerase) dos veces al día y siguieron a los participantes durante 48 semanas. Al principio del estudio, el nivel medio de CD4 era de 207 linfocitos/mm³; al cabo de 48 semanas, este nivel había aumentado a 617 linfocitos/mm³ (el nivel medio es el valor situado en la mitad de todo el intervalo de valores obtenidos).

Los investigadores analizaron los efectos de la TARGA respecto a varias respuestas inmunitarias específicas del VIH. El concepto de "específico del VIH" abarca, entre otras cosas, el alcance de la expresión de determinadas moléculas marcadoras sobre la superficie de los linfocitos CD4 (que coordinan la actividad del sistema inmunitario) y sobre los linfocitos CD8 (que regulan las respuestas inmunitarias o destruyen activamente las células infectadas por el virus) en cada participante, así como las concentraciones y cocientes de dichos linfocitos entre sí. Acto seguido, interpretaron los resultados del estudio como indicadores del límite a partir del cual el sistema inmunitario de los sujetos había recobrado una funcionalidad "normal."

El equipo de al-Harthi halló que, aunque los individuos que toman la TARGA suelen mostrar descensos sustanciales de la carga viral, su respuesta inmunitaria a menudo no se normaliza. En este estudio, la carga viral en plasma descendió espectacularmente en las primeras cuatro semanas de terapia, y cayó por debajo del límite de detección de 50 copias/ml en la mayoría de los participantes al llegar a la semana 16. Si bien el incremento medio de linfocitos CD4 fue notable, éste se limitó predominantemente a los linfocitos con memoria. El nivel de linfocitos CD4 no expuestos previamente sí aumentó, pero mucho más lentamente y en menor medida que los linfocitos con memoria. Esto es fundamental para la inmunidad funcional, porque los linfocitos CD4 con memoria poseen receptores ónicamente para los antígenos extraños encontrados durante infecciones o vacunas del pasado. En contraste, los linfocitos CD4 no expuestos responden a los antígenos que el sistema inmunitario no ha procesado previamente, tales como los de una nueva infección oportunista. Cuando los linfocitos CD4 no expuestos se activan y proliferan, crean una respuesta inmunitaria adquirida frente al nuevo patógeno. Por lo tanto, los CD4 no expuestos previamente son muy beneficiosos para quienes siguen una terapia antirretroviral.

También es importante que la TARGA favorezca la producción de linfocitos inmunitarios funcionales. Uno de los métodos para determinar la funcionalidad es el ensayo linfoproliferativo (ELP). El ELP mide la respuesta linfoproliferativa, es decir, la velocidad de multiplicación de los linfocitos T cuando están expuestos a ciertos patógenos. El grupo investigador de al-Harthi sometió a prueba las respuestas de los participantes ante Candida (un hongo semejante a la levadura que provoca candidiasis o afta oral), el citomegalovirus (CMV, un herpetovirus) y Mycobacterium avium (la bacteria que causa el complejo por Mycobacterium avium, o CMA). Uno de los 13 sujetos recuperó una respuesta a Candida que se mantuvo hasta la semana 48. Antes de comenzar el tratamiento, cinco de los 13 participantes mostraron respuesta a Candida, pero ésta descendió al llegar a la semana 48. Un sujeto recuperó la respuesta al CMV y otro la alcanzó durante un breve plazo. Las respuestas al CMV estaban presentes en seis sujetos antes de comenzar el tratamiento, pero para la semana 48 también habían desaparecido. Dos participantes recobraron la respuesta a Mycobacterium y un tercero la alcanzó durante un breve plazo; otros dos mantuvieron su respuesta inicial, mientras que el resto no mostró respuesta a Mycobacterium en el punto inicial.

Los autores sostienen que el momento de inicio de la TARGA en personas sin experiencia con antirretrovirales muestra una clara diferencia entre comenzar la terapia por encima o por debajo de 500 linfocitos CD4/mm³. Centrándose con precisión en aspectos específicos del restablecimiento inmunitario (como el aumento de linfocitos CD4 funcionales), señalaron que "la intervención antes de que los linfocitos T CD4 desciendan por debajo de 500 linfocitos/mm³ es lo más beneficioso para los pacientes." Los investigadores concluyeron que, aunque "las óltimas pautas de tratamiento han recomendado iniciar la TARGA cuando se llega a 350 linfocitos/mm³ (...) el grado de recuperación inmunitaria, sólo sobre la base de la TARGA, es más elevado cuando los CD4 están por encima de 500 linfocitos/mm³."

Personas sin experiencia terapéutica con más de 500 linfocitos CD4/mm³

Son escasos los estudios comparativos sobre el restablecimiento inmunitario en personas sin experiencia terapéutica que iniciaron la TARGA con más de 500 linfocitos CD4/mm³. En un estudio publicado en la edición del 5 de mayo de 2000 de la revista AIDS, al-Harthi y colegas valoraron la función inmunitaria en la primera etapa de la enfermedad por el VIH en 17 sujetos con una concentración media de CD4 de 550 linfocitos/mm³, que aumentó hasta una media de 800 linfocitos/mm³ a lo largo de las 48 semanas del estudio. Los marcadores principales de la activación de los linfocitos T (HLA-DR y CD38) y el marcador de la apoptosis CD95 descendieron significativamente. Los linfocitos con memoria CD4 aumentaron de una media de 323 a 386 linfocitos/mm³, pero lo más importante es que los CD4 no expuestos subieron aón más, de una media de 202 a 318 linfocitos/mm³.

Los investigadores evaluaron las respuestas linfoproliferativas de los participantes a los patógenos de la candidiasis y el tétanos. En el punto inicial, todos los pacientes mostraron respuesta a Candida, que se mantuvo durante las 48 semanas de estudio. En cuanto al tétanos, el 88% de los participantes respondían al patógeno cuando comenzó el estudio, y la tasa ascendió hasta el 100%. Los autores concluyeron que "la supresión vírica en la primera etapa de la enfermedad podría dar lugar a un mejor restablecimiento inmunitario que en etapas más avanzadas, donde la mejor opción podría ser aplicar estrategias alternativas de reconstitución inmunitaria en conjunción con una potente supresión del VIH para restablecer la inmunidad cuando la enfermedad ya está avanzada."

Rentabilidad del Tratamiento Precoz

Un estudio presentado durante la 1ª Conferencia Internacional del SIDA sobre Patogénesis y Tratamiento del VIH celebrada en el año 2001 señaló que el mayor gasto en medicamentos cuando se comienza pronto la terapia se contrarresta con el ahorro en atender a los pacientes enfermos más adelante. Los autores del estudio Teresa Kauf, Ph.D. (de la Universidad de Duke University en Durham) y colegas evaluaron los gastos totales por el tratamiento de 768 sujetos VIH positivos sin experiencia con antirretrovirales, distribuidos en tres grupos, segón su concentración de linfocitos CD4: menos de 350, entre 350-500 y más de 500 linfocitos/mm³. Tras ajustar los gastos al valor del dólar estadounidense en 1999 e incluir la variable de la esperanza de vida normal, determinaron que el precio total para toda la vida de la atención médica contra el VIH en cada grupo sería de $185.442, $163.246 y $137.910, respectivamente.

Alrededor de la Mesa

En septiembre de 2003 se celebró una mesa redonda científica en Atlanta organizada por GlaxoSmithKline "con el fin de reflexionar sobre los puntos temporales óptimos y los criterios adecuados para iniciar la TARGA en pacientes con infección crónica y asintomática por el VIH." Los participantes revisaron casi todos los estudios importantes, centrándose principalmente en el HOPS, así como las pautas de los NIH. Se discutió mucho sobre la importancia de incluir el nivel nadir de linfocitos CD4 a la hora de decidir si debía iniciarse la terapia. Los médicos e investigadores de la mesa redonda presentaron sus argumentos a favor y en contra del tratamiento precoz en el debate.

La mesa redonda no fijó una postura firme en relación al debate de "tomarlo con calma" frente a "cuanto antes, mejor." Pero los participantes resaltaron la importancia de identificar factores concretos a la hora de determinar una estrategia de tratamiento del VIH. Estos factores podrían incluir la edad, afecciones comórbidas como la hepatitis C o las enfermedades cardiovasculares, la probabilidad de que la adherencia terapéutica sea deficiente, el consumo de drogas recreativas, el embarazo y los horarios y necesidades del estilo de vida de cada persona.

Martin S. Hirsch, de la Harvard Medical School de Boston, sugirió con optimismo que los continuos desarrollos actuales podrían ayudar a aclarar si el tratamiento debería comenzar cuando los CD4 están en 200, 350, o más. "Los nuevos fármacos y los refinados enfoques terapéuticos continóan logrando mejoras en relación a la adherencia, el riesgo de fracaso terapéutico y los efectos secundarios. Es probable que, a medida que las terapias vayan ganando en potencia y tolerabilidad, el péndulo oscile hacia el inicio temprano de la terapia." Aunque los participantes consideraron las dos caras de la pregunta minuciosamente, el informe del presidente sobre la reunión parece sugerir con firmeza que el tratamiento en un punto relativamente inicial de la infección por el VIH merece siempre ser considerado como una opción seria.

Reticencia a Iniciar la Terapia

Para complicar aón más las cosas, algunas personas con el VIH deciden no tomar los medicamentos antirretrovirales a pesar de las recomendaciones actuales. Los motivos de que esto suceda son tan complejos como el propio curso de la enfermedad por el VIH.

Para algunos, la reticencia puede proceder de la desconexión entre la salud y vitalidad normales que sienten y el daño continuado que va causando la infección en el sistema inmunitario, aun cuando ese deterioro sí puede apreciarse en los análisis de laboratorio. A menudo, solamente la aparición de uno de los primeros síntomas asociados a la progresión de la enfermedad, como afta oral, fiebre persistente o inflamación de los nódulos linfáticos, los persuade de que es necesario comenzar el tratamiento. Otra razón para negarse a seguir la terapia es el rechazo a embarcarse en un tratamiento para toda la vida, la aversión a los requisitos tan estrictos de la TARGA o a la medicina alopática (occidental) en general, o bien la negativa a tener presente la propia enfermedad. Los obstáculos culturales y las dificultades de acceso al tratamiento también pueden disuadir a algunos. En muchos casos, puede ser ótil hablar con los profesionales médicos, familiares y amigos para resaltar las ventajas de la terapia antirretroviral y resolver los problemas de acceso o aceptación.

La posibilidad de experimentar cambios visibles en la apariencia física, o lipodistrofia, también lleva a algunos a rechazar la terapia anti-VIH. (Las complicaciones metabólicas vinculadas a la lipodistrofia, como la resistencia a la insulina y la elevación de los lípidos en sangre, no son visibles y pueden percibirse como menos amenazadoras a corto plazo). Aunque la acumulación y la pérdida de grasa no suelen crear riesgos graves para la salud, son muy aparentes a simple vista y pueden causar molestias o dolores físicos, así como problemas emocionales y sociales de considerable magnitud. Por ejemplo, la lipoatrofia puede hacer que la cara se vea hundida y angulosa, lo cual para muchos ofrece un signo evidente de su seroestado positivo. Esta afección parece estar relacionada con determinados fármacos, en particular con d4T (estavudina, Zerit). Algunas manifestaciones de acumulación de grasa van más allá de la preocupación por el aspecto físico. La acumulación de grasa dorsocervical ("joroba de bófalo") puede provocar cefaleas y problemas para dormir o respirar. El aumento del tamaño de los pechos en las mujeres puede ser doloroso. Debido al cambio de imagen corporal, las personas con anomalías en la distribución de la grasa pueden sufrir depresión, aislamiento social, ansiedad y baja autoestima. La posibilidad de padecer alguna de estas afecciones es uno de los motivos más citados para demorar el inicio del tratamiento.

Es esperanzador el que cada vez haya más estrategias terapéuticas frente al VIH y tratamientos específicos que pueden ayudar a prevenir o reducir al mínimo la lipodistrofia y cuyo uso se está extendiendo con rapidez. Las estrategias terapéuticas proponen cambiar a un IP, como el recientemente aprobado atazanavir (Reyataz), ya que esta clase no parece estar asociada a una incidencia elevada de lipodistrofia, o bien seguir un régimen de la TARGA basado en un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (INNTI) como efavirenz (Sustiva) o nevirapina (Viramune), en lugar de un IP. Otra opción es sustituir los INTI, como el d4T, por otra clase menos asociada a la lipoatrofia. La práctica de ejercicio, tanto aeróbico como de fortalecimiento, puede mejorar la distribución de la grasa corporal, y también se recomienda prestar especial atención a la dieta.

Se están utilizando algunos tratamientos específicos para contrarrestar los cambios corporales, aunque no todos son igual de efectivos. Existe una preparación líquida con ácido poliláctico (Sculptra, New-Fill) que puede inyectarse por vía subcutánea bajo las mejillas para estimular la producción de colágeno y mejorar el aspecto de las mejillas hundidas. (Consulte la pág. 8 de la sección "Notas Breves" en este nómero y el artículo "New-Fill como tratamiento del desgaste facial" en la edición de Primavera de 2002 de BETA en español). Algunos medicamentos, como la hormona de crecimiento humana o los suplementos de testosterona, han mostrado cierta eficacia para reducir la acumulación de grasa y favorecer la formación de mósculo. (Consulte el artículo "The Many Faces of Human Growth Hormone" en la edición de Invierno de 2003 de BETA en inglés). La liposucción ha demostrado también cierta eficacia para reducir o eliminar la joroba de bófalo y, en menor medida, para disminuir la acumulación de grasa en el abdomen y en los pechos.

La preocupación por las reacciones adversas, como estos cambios en la composición corporal, deben tomarse en serio cuando se debaten las ventajas de comenzar el tratamiento anti-VIH antes o después. Para las personas reacias a iniciar la terapia, es vital desarrollar una clara compresión de los aspectos fundamentales: por un lado, la lipodistrofia -- con o sin cambios corporales -- no es inevitable para todos aquéllos que tomen la TARGA. La lipodistrofia puede deberse a otros factores como el envejecimiento o la propia infección por el VIH. Y por otra parte, las opciones y medidas terapéuticas pueden ayudar a muchas personas a evitar o limitar los problemas de alteraciones en la composición corporal.

Mirando Hacia Adelante

La dirección que tome el desarrollo de fármacos anti-VIH puede acabar imponiéndose ante el debate sobre si es mejor comenzar pronto la terapia o esperar un tiempo. En la actualidad se están evaluando en varios estudios clínicos algunos INNTI muy eficaces y que no provocan algunos de los efectos secundarios graves ni la resistencia cruzada de los medicamentos actuales de esta clase (la resistencia cruzada es la resistencia del virus a más de un fármaco o a toda una clase de fármacos). A diferencia de otros IP, el atazanavir parece ejercer un efecto mínimo sobre los lípidos, como el colesterol y los triglicéridos, aunque siguen sin conocerse los resultados a largo plazo y los efectos del refuerzo con ritonavir. Además, la tendencia en el desarrollo y la prescripción de antirretrovirales camina actualmente hacia la administración una vez al día y la simplificación de las opciones de tratamiento, lo cual puede influir favorablemente en los problemas de adherencia terapéutica. Varios medicamentos antirretrovirales, como efavirenz, atazanavir y tenofovir DF (Viread) ya están disponibles en formulaciones de una vez al día, y se espera que otros salgan al mercado en los próximos años.

Tomadas en conjunto, estas tendencias parecen sugerir que el tratamiento precoz puede convertirse de nuevo en el método terapéutico recomendado. Con regímenes más sencillos y fármacos que provoquen menos reacciones adversas graves a largo plazo, el inicio de la terapia cuando los linfocitos CD4 todavía son altos puede ayudar a conservar la inmunidad funcional, a reducir la preocupación por los efectos secundarios y a permitir una vida más larga y productiva para las personas con el VIH.

Steven McGuire (gstevenmcguire@aol.com) es escritor y consultor especializado en medicina, política póblica e iniciativas sin ánimo de lucro, y reside en Chicago.

Extracto Bibliográfico

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2. Al-Harthi, L. and others. Maximum suppression of HIV replication leads to restoration of HIV-specific responses in early HIV disease. AIDS 14(7): 761-770. May 5, 2000.

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