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Hepatitis Viral y VIH

Hepatitis B

2004

Hepatitis B

¿Qué es la hepatitis B y cómo se transmite?

La hepatitis B es una enfermedad causada por el virus de la hepatitis B (VHB). El VHB no es un virus citopático. Esto significa que no causa daño directo a las células hepáticas. Lo que ocurre es que el sistema inmunológico reacciona atacando al virus, y ésto suele provocar inflamación y daño en el hígado.

Así como existen vacunas para prevenir el virus de la hepatitis A (VHA), también las hay para prevenir la infección con el VHB.

El VHB se parece al VIH en cuanto a la manera en que se transmite. El VHB se encuentra en la sangre, semen y secreciones vaginales y se transmite por contacto sexual, por compartir instrumentos de inyección de drogas (agujas, recipientes para cocinar drogas, torniquetes) y a veces, al compartir tubos para aspirar cocaína y pipas de crack. Las embarazadas que tienen hepatitis B también pueden transmitir el virus al bebé, especialmente durante el parto. Los niveles en la sangre del VHB son mucho mayores que los del VIH o que los del virus de la hepatitis C, lo que hace que el contagio en ciertas situaciones sea mucho más probable (por ejemplo, de madre a hijo durante el parto).

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En los Estados Unidos, el número de nuevos casos de hepatitis B bajó de alrededor de 260.000 al año en la década del ochenta a aproximadamente 78.000 en el 2001. El mayor descenso se observó en niños y adolescentes, debido a la vacunación de rutina contra el VHB.

Al igual que la hepatitis A, la hepatitis B puede causar hepatitis aguda y sintomática. Pero a diferencia de la hepatitis A, la hepatitis B puede convertirse en una infección crónica. Ésto significa que el sistema inmunológico no puede eliminar el virus dentro de los primeros seis meses de producida la infección. En otras palabras, el virus se sigue reproduciendo en el hígado durante meses o años después de haber contraído la infección. Ésto aumenta el riesgo de lesiones hepáticas y de cáncer de hígado. Además, las personas que tienen hepatitis B crónica pueden transmitir el virus a otras personas.

Menos del 10% de los adultos infectados con el VHB desarrollan hepatitis B crónica. Aproximadamente el 90% de los recién nacidos infectados con el VHB desarrollan hepatitis B crónica. Se pueden recetar medicamentos al recién nacido para prevenir la hepatitis B. Los niños pequeños infectados con el VHB tienen de un 25% a un 50% de riesgo de desarrollar hepatitis B crónica.

En los adultos, el riesgo de desarrollar hepatitis B crónica depende de las condiciones generales del sistema inmunológico. Por ejemplo, es más probable que aquellas personas que tienen una respuesta inmunológica deprimida porque se están recuperando de trasplantes de órgano, reciben diálisis por problemas renales, están bajo quimioterapia, toman esteroides para suprimir el sistema inmunológico o son VIH positivas, desarrollen hepatitis B crónica, que aquellas que tienen una respuesta inmunológica potente.

Aproximadamente 1,25 millones de personas en los Estados Unidos tienen hepatitis B crónica y entre 4.000 y 5.000 personas mueren cada año a causa de enfermedades hepáticas relacionadas con el VHB. Distintas investigaciones indican que más del 90% de las personas con VIH ha contraído el VHB en algún momento de su vida y que el 15% tiene infección crónica con el VHB.


¿Cuáles son los síntomas de la hepatitis B?

No todas las personas que tienen el VHB manifiestan síntomas de hepatitis aguda. Entre un 30% y 40% de las personas infectadas con el virus no manifiestan síntomas perceptibles. Cuando sí aparecen síntomas, suelen hacerlo dentro de cuatro a seis semanas después de la infección y pueden durar entre un par de semanas y varios meses. Los síntomas de la hepatitis B aguda son similares a los de la infección por el VHA (ver síntomas de hepatitis A). Algunas personas que desarrollan síntomas de hepatitis B aguda se sienten tan enfermas y cansadas que no pueden realizar ninguna actividad durante semanas o meses. Al igual que sucede con el VHA, menos del 1% de las personas infectadas con el VHB contrae una infección súbita y grave (fulminante) que, en muy pocas ocasiones, puede provocar insuficiencia hepática y la muerte.

Si el sistema inmunológico no puede controlar la infección con el VHB dentro de los primeros seis meses, es posible que aparezcan síntomas de hepatitis B crónica. No todas las personas con hepatitis B crónica presentan síntomas. Algunas personas tienen síntomas transitorios, mientras que otras tienen síntomas que pareciera que nunca van a desaparecer.

Los síntomas de la hepatitis B crónica pueden ser similares a los de la hepatitis B aguda. Tienden a ser de intensidad leve a moderada y suelen ser intermitentes (aparecen y desaparecen). Pueden presentarse más síntomas, en especial en personas que padecen hepatitis B crónica desde hace años. Entre estos síntomas, se encuentran: erupciones en la piel, sarpullido (urticaria), artritis y ardor u hormigueo en los brazos y las piernas (polineuropatía).

Siempre se debería informar a un proveedor de atención médica si se presentan síntomas de hepatitis aguda o crónica.


¿Qué análisis de laboratorio necesito tener en cuenta?

Hay análisis de laboratorio para diagnosticar la hepatitis B y otros para controlar la evolución de las personas que padecen hepatitis B crónica.

La hepatitis B se diagnostica con un análisis de sangre que detecta ciertos antígenos (fragmentos del virus de la hepatitis B) y anticuerpos (generados por el sistema inmunológico en respuesta al VHB). Los primeros análisis de sangre, que se usan para diagnosticar la infección con el VHB, detectan la presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg, por sus siglas en inglés) y de los siguientes anticuerpos: anticuerpos contra el antígeno de superficie del VHB, (anti-HBs por sus siglas en inglés) y anticuerpos contra el antígeno del núcleo del VHB (anti-HBc por sus siglas en inglés). Se generan dos tipos de anticuerpos anti-HBc: anticuerpos IgM y anticuerpos IgG.

El análisis de sangre que se usa para detectar el virus de la hepatitis B puede resultar bastante confuso, debido a que se pueden presentar una serie de combinaciones distintas de antígenos y anticuerpos, que pueden tener distintos significados. A continuación, se indican los resultados más importantes de estos análisis, junto con su significado.


HBsAgAnti-HBc IgMAnti-HBc IgGAnti-HBsEstado de la hepatitis B
NegativoNegativoNegativoNegativoNunca estuvo infectado con el virus (considere vacunarse).
PositivoPositivoPositivoNegativoEs probable que haya contraído el virus dentro de los últimos seis meses y que todavía esté activo.
NegativoPositivoPositivoNegativoEs probable que haya contraído el virus dentro de los últimos seis meses y que el virus esté en proceso de ser eliminado.
NegativoNegativoPositivoPositivoEs probable que haya contraído el virus hace más de seis meses y que el sistema inmunológico lo haya controlado perfectamente.
NegativoNegativoNegativoPositivoSe aplicó la vacuna contra el VHB y se pudo prevenir la infección con el virus.
PositivoNegativoPositivoNegativoHepatitis B crónica.


Según lo que indiquen estos resultados, podrán hacer falta otros análisis. No es necesario hacer más estudios a las personas que nunca tuvieron el VHB o que se hayan vacunado contra el virus. Puede ser conveniente que aquellos que contrajeron el VHB recientemente y que tienen hepatitis B aguda se hagan otro análisis de sangre a los seis meses para asegurarse de que el sistema inmunológico haya respondido. Las personas que tienen hepatitis B crónica deben hacerse más estudios para disponer de más información acerca de su hepatitis B.

Si tienes hepatitis B crónica, tu proveedor de atención médica te pedirá que te hagas más estudios para determinar si la infección está activa y el grado de lesión hepática presente:

El HBeAg y los anti-HBe: El HBeAg es el antígeno "e" de la hepatitis B, y los anti-HBe son los anticuerpos generados contra este antígeno. Si se puede detectar el HBeAg en la muestra de sangre, quiere decir que el virus aún está activo en el hígado (se puede transmitir a otras personas). Si el análisis da negativo para el HBeAg y positivo para los anti-HBe, ésto generalmente significa que el virus está inactivo. Sin embargo, no siempre es así. Algunas personas que tienen hepatitis B crónica están infectadas con lo que se denomina un "virus mutante pre-core" del VHB. Ésto puede hacer que el análisis dé negativo para el HBeAg y positivo para los anti-HBe, a pesar de que el virus aún se encuentra activo en el hígado.

Carga viral del VHB: Al igual que para medir la cantidad de VIH que hay en la sangre, el análisis de carga viral puede determinar si hay VHB en proceso de reproducción en el hígado. Una carga viral de VHB mayor a 100.000 copias/mL indica que el virus se encuentra activo y en excelentes condiciones para causar daño al hígado. Cuando la carga viral supera las 100.000 copias/mL, y especialmente si el nivel de enzimas hepáticas es elevado, se recomienda recibir tratamiento. Una carga viral inferior a 100.000 copias/mL, en especial cuando el HBeAg da negativo y los anti-HBe dan positivo, indica que el sistema inmunológico tiene al virus bajo control. Sin embargo, aunque éste sea el caso, el virus aún se puede transmitir a otras personas.

Análisis de las enzimas hepáticas: Los niveles de enzimas hepáticas, llamadas alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST), se miden con un análisis de enzimas hepáticas. Los niveles elevados de estas enzimas indican que el hígado no funciona correctamente y que existe el riesgo de lesión hepática permanente. Durante la infección aguda de la hepatitis B, los niveles de enzimas hepáticas pueden estar elevados temporalmente, pero ésto no suele provocar problemas hepáticos a largo plazo. En la hepatitis B crónica, estos niveles (en especial los niveles de la ALT) pueden estar elevados periódica o continuamente, lo que implica un mayor riesgo de lesión hepática a largo plazo.

Análisis de la alfa-fetoproteína (AFP): Esta prueba verifica si hay niveles altos de AFP, una proteína que generan las células hepáticas cancerosas. Debido a que las personas con hepatitis B crónica corren mayor riesgo de desarrollar cáncer de hígado, los proveedores de atención médica suelen indicar esta prueba cada 6 a 12 meses. Dejarse guiar por los niveles de AFP para determinar la existencia de tumores puede resultar engañoso por lo que esta prueba es más útil para las personas que tienen cirrosis, ya que corren más riesgo de desarrollar cáncer de hígado (carcinoma hepatocelular o CHC).

Ecografía: Muchos expertos en enfermedades hepáticas también recomiendan las ecografías para detectar el cáncer de hígado en personas que tienen hepatitis B crónica, ya que este procedimiento resulta más confiable que el análisis de la AFP para detectar tumores. También es mucho más caro. En las ecografías se utiliza un instrumento, llamado transductor, que se desliza por la superficie del abdomen de un lado a otro, para examinar la forma, el tamaño y el aspecto del hígado. Las ecografías no causan dolor y no duran más de 10 a 15 minutos. Algunos expertos recomiendan hacerse una ecografía abdominal cada 6 a 12 meses, sin embargo, al igual que el control de los niveles de la AFP, puede resultar más útil para las personas que tienen cirrosis.

Biopsia hepática: Lamentablemente, los análisis de sangre no revelan todos los datos en cuanto a las condiciones generales del hígado. Conocer la carga viral del VHB y los niveles de las enzimas hepáticas y de la AFP en la sangre no permite determinar si existe lesión hepática y cuán grave es. Para esto, hace falta una biopsia de hígado. Las biopsias hepáticas sólo se recomiendan para pacientes que tienen una carga viral del VHB alta (más de 100.000 copias/mL) y también un nivel elevado de enzimas hepáticas.

Este tipo de biopsia suele realizarse en un hospital pero no requiere internación. A veces, un proveedor de atención médica capacitado (por ejemplo, un hepatólogo o un gastroenterólogo) puede realizar la biopsia hepática en su consultorio. A veces se realiza una ecografía antes de la biopsia para ubicar el punto óptimo para extraer el tejido. Para realizar este procedimiento, te recuestas boca arriba o levemente hacia la izquierda. Se limpia la zona de la piel en donde se efectuará la biopsia y luego se inyecta un anestésico local para insensibilizar la piel y el tejido subcutáneo. Se hace una punción con una aguja fina especial. En el momento de la punción, el médico te indicará que respires profundo y que contengas la respiración durante cinco segundos. La aguja se introduce en el hígado y se retira. Ésto toma sólo uno o dos segundos. Con la aguja se extrae una pequeña muestra de tejido hepático que luego se analiza en un laboratorio. Todo el procedimiento, desde el comienzo hasta el final, sólo dura de 15 a 20 minutos. Luego, debes permanecer recostado sin moverte durante varias horas para evitar hemorragias internas. Puedes sentir alguna molestia en el pecho o en el hombro, pero ésto casi siempre es pasajero.

No todos sienten lo mismo en una biopsia. Para algunas personas es dolorosa, mientras que a la mayoría le resulta sorprendente haber sentido tan poco dolor. Muchas personas describen el procedimiento como, más que nada aburrido, porque deben estar mucho tiempo recostadas sin moverse después de la biopsia.

Los resultados de la biopsia suelen estar listos en una semana. Luego, tu proveedor de atención médica te explicará qué significan.


¿Por qué la hepatitis B es diferente en las personas con VIH?

A pesar de que los adultos sanos que están infectados con el VHB tienen menos del 10% de posibilidades de que la infección se vuelva crónica, cuando un adulto VIH positivo se infecta, el riesgo de desarrollar hepatitis B crónica aumenta a casi el 25%. En otras palabras, las personas con VIH tienen más posibilidades de desarrollar hepatitis B crónica como resultado de la infección con el VHB que las personas VIH negativas con sistemas inmunológicos sanos.

Una serie de informes también sugiere que a medida que la enfermedad del VIH avanza, la respuesta inmunológica del cuerpo contra el VHB disminuye gradualmente, o a veces desaparece. Ésto puede causar que el virus de la hepatitis B se active nuevamente luego de haber estado inactivo, lo que puede aumentar el riesgo de daño al hígado.

No se sabe con certeza cuál es el impacto que el VIH tiene en la gravedad de la infección crónica con el VHB. Existe una gran cantidad de informes que indican que las personas infectadas con ambos virus tienen cargas virales de VHB más altas y más cirrosis, sin importar el estado de salud del sistema inmunológico. También hay datos de estudios que sugieren que las personas con VIH y hepatitis B crónica tienen más del doble de posibilidades de padecer insuficiencia hepática que las personas VIH negativas, lo que implica considerar un transplante de hígado. Aún no se sabe si las personas con VIH y hepatitis B crónica tienen más riesgo de desarrollar cáncer de hígado que sus pares VIH negativos, pero debido a la fuerte relación que existe entre el VHB y el cáncer de hígado, ésto parece probable.

Como se menciona a continuación, las personas con hepatitis B crónica, coinfectadas con VIH, necesitan tener especial cuidado cuando eligen los tratamientos para ambas infecciones.


¿Cómo se trata la hepatitis B?

Las personas que tienen hepatitis B aguda no necesitan recibir tratamiento. Alguien que manifiesta síntomas de hepatitis B aguda, por lo general sólo requiere analgésicos de venta libre, tales como ibuprofen (Motrin, Advil, etc.), hacer reposo y tomar mucho líquido.

Sólo se recomienda tratamiento para las personas que tienen hepatitis B crónica. El objetivo de la terapia es reducir la carga viral del VHB a niveles indetectables y restablecer los niveles normales de las enzimas hepáticas, con el propósito de eliminar el HBeAg y el HBsAg. Si estos antígenos se eliminan de la sangre, habrá menos probabilidades de que el virus vuelva a aparecer al terminar el tratamiento.

El momento óptimo para iniciar la terapia anti-VHB es cuando la carga viral del VHB es mayor a 100.000 copias/mL y los niveles de ALT están, al menos, al doble de sus niveles normales. Es muy probable que el tratamiento no resulte efectivo si se inicia cuando los niveles de ALT son normales o apenas elevados.

Existen tres tratamientos aprobados para controlar la hepatitis B crónica:

    Interferón-alfa (Roferon-A, Intron A, Infergen): Este medicamento es una copia de interferón-alfa, una proteína antiviral que el cuerpo elabora naturalmente. Está disponible desde hace varios años para el tratamiento de la hepatitis B crónica. La dosis normal es de 5 millones de unidades todos los días ó 10 millones de unidades tres veces por semana (inyectable por vía subcutánea o intramuscular) durante cuatro meses.

    Cuando se usa por si solo, en personas que no tienen VIH, el interferón-alfa puede eliminar el HBeAg en hasta un 40% de los casos y puede eliminar el HBsAg en hasta un 15% de los casos.

    Aún no está claro por qué interferón-alfa es menos efectivo para las personas que tienen VIH y hepatitis B crónica. Dada la baja probabilidad de beneficio, no resulta muy conveniente utilizar interferón para tratar el VHB en personas que tienen VIH.

    Se está estudiando interferón pegilado (Pegasys, PEG-Intron) como una posibilidad para el tratamiento anti-VHB crónico. Este medicamento contiene partículas microscópicas (polietilenglicol) unidas a una molécula de interferón. Sólo hace falta aplicarlo una vez por semana. Los primeros resultados de estudios clínicos sugieren que es más efectivo que interferón-alfa estándar. Se están conduciendo más estudios clínicos para determinar la seguridad y efectividad que interferón pegilado ofrece para el tratamiento de la hepatitis B crónica.

    Lamivudine (Epivir, Epivir-VHB): Después de haberse aprobado para el tratamiento anti-VIH, lamivudine también se aprobó para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Las personas que sólo tienen VHB (y no VIH) pueden tomar una pastilla de lamivudine de 100 mg todos los días. Las personas coinfectadas con VHB y VIH deberán tomar la dosis que suele recetarse para el tratamiento anti-VIH: 300 mg por día.

    En estudios clínicos de lamivudine en los que se usó una dosis de 100 mg por día, el tratamiento se vinculó con la desaparición del HBeAg después de un año de terapia en el 17% al 33% de las personas con hepatitis B crónica. También se observó una menor cantidad de tejido cicatrizado (fibrosis) en los pacientes que tomaron lamivudine.

    El VHB, al igual que el VIH, puede desarrollar resistencia a lamivudine. Cuando lamivudine se utiliza sin otros medicamentos anti-VHB, aproximadamente de un 14% a un 32% de las personas desarrollan VHB resistente al medicamento dentro del primer año de tratamiento. Después de tomar lamivudine durante cuatro años, aproximadamente un 66% de las personas desarrollan cepas de VHB resistentes al medicamento, y este porcentaje es aún mayor en aquellas personas coinfectadas con VHB y VIH. Si bien esto implica que el tratamiento anti-VHB con lamivudine por si solo, presenta limitaciones, también implica que la resistencia a lamivudine se desarrolla mucho más lentamente con el VHB que con el VIH. Incluso cuando el VHB desarrolla resistencia a lamivudine, el medicamento aún parece ayudar a mantener baja la carga viral del VHB y a retrasar la aparición de enfermedades hepáticas relacionadas con el VHB.

    Las personas que tienen VIH y usan lamivudine para tratar tanto el VIH como la hepatitis B crónica deberían saber que, aunque el VIH adquiera resistencia a lamivudine, quizás sea necesario seguir tomando el medicamento para tratar el VHB. Si se suspende lamivudine demasiado pronto, ésto puede impulsar un marcado aumento en los niveles de VHB, lo que provocaría síntomas (llamado recidiva o irritación repentina). Esta "recidiva" (a veces grave) también puede ocurrir si el VHB desarrolla resistencia a lamivudine. Además de usarse bajo su nombre de marca, Epivir, como componente de un solo medicamento para la terapia combinada anti-VIH, lamivudine es parte de la combinación en Combivir y en Trizivir.

    Adefovir dipivoxil (Hepsera): Aunque en un principio se estudiaba como un tratamiento posible para el VIH, la dosis de adefovir necesaria para tratar el VIH se vinculó a problemas renales. Para el tratamiento anti-VHB, la dosis es mucho más baja (una pastilla de 10 mg todos los días) e implica un riesgo mucho menor de sufrir efectos secundarios relacionados con los riñones. En los estudios clínicos, se descubrió que adefovir era un tratamiento efectivo para las personas con hepatitis B crónica que iniciaban terapia por primera vez y para las personas en las que el VHB había desarrollado resistencia a lamivudine.

    En dos importantes estudios que el fabricante llevó a cabo, se comparó adefovir con un placebo, y se comprobó que adefovir tenía más probabilidades de reducir la inflamación del hígado, mitigar la fibrosis, disminuir la carga viral del VHB y normalizar los niveles enzimáticos después de casi un año de tratamiento. Un detalle que resulta bastante prometedor es que ninguna de las personas con hepatitis B que tomaron adefovir durante un año desarrolló resistencia al medicamento.

    No está claro si es conveniente usar adefovir para tratar a las personas con VIH y VHB. Adefovir es muy parecido a tenofovir (Viread), un medicamento aprobado para el tratamiento anti-VIH y que también es activo contra el VHB. Si el régimen de una persona VIH positiva incluye Viread, no es necesario añadir adefovir. Una posibilidad sería usar adefovir para tratar el VHB antes de que sea necesario recurrir a la terapia combinada anti-VIH (que debería incluir Epivir y/o Viread), por ejemplo, si el recuento de CD4 es alto y la carga viral del VIH es baja. Sin embargo, esta posibilidad aún no se ha analizado en los estudios clínicos.

    Si bien Viread es activo contra el VHB, aún no se lo ha estudiado detalladamente en estudios clínicos y no ha recibido aprobación para el tratamiento del VHB. Lo mismo ocurre con Emtriva (emtricitabine), un medicamento anti-VIH muy parecido a lamivudine.

Es muy probable que en el futuro se disponga de más información acerca de la terapia combinada para el tratamiento de la hepatitis B. De la misma manera en que una combinación de medicamentos ayuda a mantener la carga viral del VIH indetectable y retrasa el desarrollo de resistencia a los medicamentos, es muy probable que una combinación de medicamentos anti-VHB ayude a optimizar el efecto de la terapia anti-VHB y disminuya la aparición de resistencia.


¿Cómo se puede prevenir la hepatitis B?

La mejor manera de prevenir la hepatitis B es vacunarse. Existen dos vacunas contra el VHB: Recombivax HB y Energix-B. Ambas vacunas requieren tres inyecciones que se aplican en un período de seis meses. Cuando aparecen efectos secundarios, suelen ser leves y pueden incluir dolor en el lugar de la inyección y leves síntomas de gripe. También hay una vacuna combinada contra el VHA y el VHB (Twinrix), que tiene la ventaja de proteger contra ambas infecciones virales.

La vacuna contra el VHB resulta efectiva en más del 90% de los adultos y niños que reciben las tres dosis. Sin embargo, algunas investigaciones sugieren que las personas con VIH tienen menos probabilidades de desarrollar inmunidad al VHB mediante la vacunación, en especial si padecen inmunodepresión. Por eso, es mejor que las personas con VIH se vacunen contra la hepatitis B cuando sus recuentos de CD4 se encuentran en niveles normales.

Si crees que nunca te infectaste con el VHB, habla con tu proveedor de atención médica. Debido a que las personas con VIH corren más riesgo de desarrollar hepatitis B crónica, y a que tener un hígado saludable es necesario para procesar correctamente los medicamentos anti-VIH, se recomienda enfáticamente que las personas con VIH se vacunen contra la hepatitis B. Para aquellos que están coinfectados con el VIH y la hepatitis C o cualquier otra enfermedad hepática, vacunarse es especialmente importante.

Si aún no te has vacunado contra la hepatitis B, puedes tomar ciertas medidas preventivas contra el VHB. Entre ellas, el uso de condones o de cualquier barrera de látex cuando tienes relaciones sexuales. Si usas drogas inyectables y compartes el equipo de inyección, limpiar las jeringas con cloro no te ayudará a prevenir la hepatitis B. Es conveniente usar agujas nuevas para prevenir el riesgo de infectarse con el VHB. Además, no compartas artículos que se pueden haber contaminado con la sangre de otra persona, como por ejemplo cepillos de dientes, hojas de afeitar y agujas que se hayan usado para hacer tatuajes, perforaciones en el cuerpo o acupuntura.

Si no te vacunaste contra la hepatitis B y piensas que recientemente te has expuesto al VHB (por ejemplo, después de una inyección con una aguja hipodérmica o de haber tenido relaciones sexuales con alguien que tiene hepatitis B) es posible recibir una inyección de inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB). Se recomienda la IGHB después de la exposición al virus de la hepatitis B porque proporciona protección inmediata y a corto plazo contra el virus. Al mismo tiempo, se debe aplicar una dosis de la vacuna contra la hepatitis B. Con el tiempo, se dan dos aplicaciones más de la vacuna contra la hepatitis B para completar la serie y garantizar protección a largo plazo.





  
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This article was provided by AIDS Community Research Initiative of America. Visit ACRIA's website to find out more about their activities, publications and services.
 

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