Este año pasado ha visto la aprobación de la primera droga dirigida en contra de un nuevo blanco del VIH. Esta es por supuesto la T-20, o enfuvitide. T-20 marca la primera clase de drogas desde que los inhibidores de proteasa fueron introducidos a finales del 1995. Mientras T-20 le provee a los pacientes altamente experimentados maneras de construir un régimen antiviral efectivo y duradero, sus inyecciones dos veces al día, costo y disponibilidad limitada marcarán los límites de su uso extensivo. A pesar de esto, abre el camino a una nueva generación de inhibidores de fusión y de entrada al virus. Muchos de estos agentes se administrarán oralmente y sin duda proveerán maneras de interdictar el ciclo de vida del virus para muchos pacientes. Uno solo puede esperar que su costo permanezca en la categoría de la mayoría de los agentes antivirales disponibles actualmente, y por lo tanto que puedan costearse ampliamente para los pacientes que estén recibiendo su cuidado tanto en el sector público como en el privado.

Este año también se vio la aprobación en los Estados Unidos y en Europa de dos inhibidores de proteasa (IP) nuevos y un nucleósido inhibidor de transcriptasa reversa (NRTI).

Entre estos agentes el IP atazanavir (Reyataz) ha ganado la mayor atención. Atazanavir parece ser efectiva en ambos pacientes ingenuos a tratamiento cuando se eleva con ritonavir, y en algunos pacientes experimentados en tratamiento. Atazanavir tiene dosis de una vez al día, es bien tolerada y tiene remarcablemente poco efecto en los niveles de colesterol o triglicéridos. Cada una de estas características la distinguen claramente de la mayoría de los IP aprobados. Debe tenerse cuidado cuando se usa atazanavir con otros agentes para el VIH, como tenofovir (Viread). Además, no puede usarse actualmente con agentes anti-ácidos (hay estudios en camino), incluyendo inhibidores de pompa de protón como Prilosec o bloqueadores de H2 como Pepcid AC, Zantac o Tagamet.

Los otros IP aprobados este año es la pro-droga amprenavir (Agenerase). Llamada Lexiva (fos-amprenavir), esta fórmula reduce grandemente la carga de píldoras y los efectos secundarios gastrointestinales de amprenavir. Lexiva ha demostrado efectividad impresiva en poblaciones de pacientes avanzados en la enfermedad (bajos niveles de CD4, alta carga viral). Lexiva ha sido probada en pacientes ingenuos a tratamiento, y puede usarse una o dos veces al día con o sin ritonavir elevada. (Todos los pacientes experimentados deben usarla dos veces al día con ritonavir.)

Un nuevo nucleósido análogo también fue aprobado este año. Emtriva (FTC o emtricitabine) es un NRTI muy parecido a lamivudine (3TC o Epivir). Tiene un patrón de resistencia idéntico, es seguro y como 3TC puede tomarse una vez al día. Se combinará pronto con tenofovir en una píldora parecida a Combivir.

Ensayos Fracasados

Varios ensayos clínicos importantes han mejorado nuestro entendimiento de las combinaciones más efectivas de terapia antiviral. Las combinaciones que contienen solo tres NRTIs han demostrado ser inferiores a las tres combinaciones de drogas usando al menos dos clases de agentes antivirales.

En un estudio importante que se terminó temprano, la combinación triple de AZT, 3TC y abacavir (todas en una droga, Trizivir) demostró ser significantemente menos efectiva que un régimen basado en efavirenz (Sustiva) en pacientes ingenuos a tratamiento. Mientras Trizivir aun tiene un lugar entre las drogas que se usan para tratar el VIH, claramente no es tan efectiva cuando se usa como el régimen completo y no como parte de la terapia anti-VIH.

Otros dos regimenes potentes de nucleósidos triples resultaron ser peores que Trizivir en estudios. A diferencia de Trizivir, el funcionamiento de estas combinaciones fue tan tétrica que nunca debe usarse como tratamiento único. La combinación de tenofovir, abacavir y lamivudine fue dramáticamente menos efectiva que la combinación de efavirenz con abacavir y lamivudine. Didanosine (ddI o Videx) cuando se usa con tenofovir y lamivudine fue efectiva en solo uno de los 30 pacientes que recibieron esta combinación. Claramente se necesita más trabajo para entender por que estos agentes efectivos fracasaron tan míseramente.

La Droga Escogida

La guía para el tratamiento del VIH publicada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos listó por primera vez combinaciones de agentes que deben usarse en el tratamiento de pacientes ingenuos. Esta recomendación fue basada en la evaluación de estas combinaciones en ensayos clínicos. Entre las combinaciones preferidas se encuentran:

• efavirenz (Sustiva) con Combivir, o
• efavirenz con stavudine (d4T o Zerit) y lamivudine (3TC o Epivir), o
• efavirenz con tenofovir y lamivudine.

Los IP recomendados:

• Kaletra con Combivir, o alternativamente
• Kaletra con stavudine y lamivudine.

Esto no es indicativo de que las otras combinaciones triples de drogas no son efectivas, sino que estas no han demostrado tener la misma efectividad, seguridad y durabilidad como las combinaciones preferidas.

Drogas en el horizonte

Varios agentes importantes están en avance (Fase III) en ensayos clínicos. Estos incluyen los IPs tipranavir y TMC-114. Ambos agentes parecen ser efectivos en aquellos pacientes que estén hospedando un virus significantemente resistente a los IPs. Si estos agentes prueban ser efectivos deben estar disponibles para acceso expandido en el 2004 y 2005.

Los ensayos clínicos son el medio por el cual nuevos agentes se prueban para efectividad y seguridad. Además son el medio para probar los agentes de cuidado estándar. La participación en ensayos clínicos es una parte muy importante del aprendizaje y el proceso de descubrimiento, especialmente para los agentes del VIH.

Es de importancia vital que los participantes en ensayos clínicos sean de diversos grupos raciales/étnicos y sexuales. Al participar en ensayos clínicos nosotros no solo aceleramos el proceso del desarrollo y aprobación de drogas, sino también aprendemos lecciones valuables sobre cómo las drogas trabajan en diferentes poblaciones de pacientes. Si un ensayo clínico reúne sus necesidades en particular, considere participar. Usted puede hacerse disponible a importantes opciones de tratamiento, pero también puede ayudar a doctores e investigadores en el campo del VIH proveyendo información clínica. En cambio, usted estará ayudando a personas con VIH alrededor del mundo.

El Dr. Stephen L. Becker está con Pacific Horizon Medical Group en San Francisco, y en la facultad de la Universidad de California, San Francisco.

Un agradecimiento especial a Gilead Sciences por apoyar el trabajo del Dr. Becker en la 8va Guía Anual de Drogas para el VIH.