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¿El Fin del SIDA? ¿Podría la Prueba Universal y el Tratamiento Poner Fin a la Epidemia?

Otoño de 2010

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¿El Fin del SIDA? ¿Podría la Prueba Universal y el Tratamiento Poner Fin a la Epidemia?
En tres décadas de la epidemia del SIDA, los avances en el tratamiento han sido asombrosos, convirtiendo una sentencia de muerte rápida en una enfermedad crónica manejable para aquellos que tienen acceso a medicamentos modernos.

La historia de la prevención del VIH, sin embargo, no ha sido tan frugífera. Después de una fuerte disminución de casos a finales de 1980, el número de nuevas infecciones en los EE.UU. llegó a una meseta, y se mantiene estable en alrededor de 56.000 por año. A nivel mundial, se estimaba que había 2,7 millones de nuevas infecciones en 2008, y por cada dos personas que comienzan el tratamiento, tres más se vuelven VIH positivos. Herramientas de prevención una vez prometedoras como las vacunas y los microbicidas han visto un progreso muy lento.

Pero ¿qué tal si el tratamiento del VIH en sí es la mejor arma contra las nuevas infecciones? Los medicamentos contra el VIH reducen significativamente el riesgo de transmitir el virus, y algunos expertos creen que si cada persona con el VIH iniciara el tratamiento, la transmisión del virus podría ser finalmente detenido.


Tratamiento Como Prevención

Es bien sabido que la reducción de la carga viral del VIH disminuye la probabilidad de transmisión. Este ya es el método estándar para la prevención de la transmisión madrehijo. Dar medicamentos como el AZT o Viramune -- o mejor aún, un régimen de combinación -- para una mujer VIH-positiva durante el embarazo y el parto y al recién nacido inmediatamente después del parto, reduce el riesgo de que el bebé se infecte a menos del 2%. Hay buenas razones para pensar que una estrategia similar funcionaria para la transmisión del VIH a través de relaciones sexuales o al compartir equipos de inyección de drogas.

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A principios del 2008, la Comisión Federal Suiza para VIH/SIDA desató un debate vigoroso cuando se emitió un informe que indica que una persona que toma el tratamiento del VIH con una carga viral indetectable durante al menos seis meses y en ausencia de otras enfermedades de transmisión sexual, esencialmente no pueden transmitir el VIH a través del contacto heterosexual. La declaración no se aplicaba a los hombres gay, que no se han estudiado tan a fondo como las parejas heterosexuales.

En la Conferencia Internacional del 2008 sobre el SIDA en Ciudad de México, el Presidente de la Comisión Pietro Vernazza explicó que la declaración tenía por objeto ayudar a los médicos suizos en la discusión de riesgo sexual con sus pacientes, no como una recomendación universal. Sin embargo, reafirmó que las relaciones sexuales sin protección con una persona VIH-positiva con carga viral indetectable es tan seguro como el uso del condón -- no es 100%, pero dentro de un "rango cómodo" para la mayoría de personas.

Esta conclusión se basó en varios estudios que muestran una probabilidad muy baja de transmisión entre parejas heterosexuales estables. Un estudio de casi 400 parejas serodiscordantes en España, por ejemplo, no observo nuevas infecciones por relaciones sexuales sin protección si la pareja era VIHpositiva en tratamiento. Un estudio más pequeño de Brasil encontró que la transmisión se produjo cuando la pareja positiva no fue adherente al tratamiento del VIH.

En junio, el equipo de los Asociados en Prevención informó en el Lancet que el tratamiento redujo el riesgo de transmisión entre parejas heterosexuales en un 92%. Este estudio de más de 3.000 parejas en África reveló que la tasa de transmisión es muy baja (0,37 por 100 persona-años). En contraste, el 70% de las nuevas infecciones ocurrió cuando la pareja positiva no estaba tomando medicamentos contra el VIH y tenía una carga viral más de 50.000.

Expertos más cautelosos advierten que, si bien la transmisión del VIH es rara, cuando la pareja positiva está tomando sus medicamentos contra el VIH, pero no es imposible. En el estudio de África, hubo una transmisión de una pareja positiva en tratamiento, y algunas grandes encuestas también se han visto un número muy pequeño de casos similares. Esto puede ocurrir porque incluso las personas que siguen un tratamiento eficaz pueden tener "blips" en su carga viral, o un aumento breve. Y una pequeña proporción de las personas con una carga viral indetectable en la sangre pueden tener la persistencia del virus en el semen o las secreciones vaginales.

Una preocupación es que las personas que piensan que no pueden transmitir el VIH porque su carga viral es indetectable pueden prescindir de relaciones sexuales más seguras o prácticas más seguras del uso de agujas. Si suficientes personas lo hacen, las nuevas infecciones teóricamente podrían aumentar, incluso con un pequeño riesgo de transmisión.


¿El Fin del SIDA? ¿Podría la Prueba Universal y el Tratamiento Poner Fin a la Epidemia?

El Debate de Prueba y Tratamiento

Más allá de la prevención de las infecciones individuales, la salud pública es un tema clave subyacente a un enfoque más controversial, conocida como "prueba y tratamiento" o de prueba y la vinculación con la atención (TLC). La idea detrás de esta estrategia es que el aumento del número de personas que están tomando el tratamiento del VIH reduce la carga viral de la comunidad. "

La carga viral generalmente se eleva a un nivel alto poco después de la infección y en los próximos meses. Un estudio realizado en Quebec, encontró que casi la mitad de todas las transmisiones del VIH pueden ocurrir durante este tiempo. La infección inicial por VIH a menudo no causa síntomas -- o los síntomas fácilmente se confunden con la gripe -- así que la mayoría de las personas no saben que están infectadas hasta que se hacen la prueba de VIH poco después.

Prueba y tratamiento se basa en pruebas del VIH de forma regula para detectar cada infección tan pronto como sea posible, seguido de un tratamiento inmediato para reducir al mínimo el tiempo de carga viral alta que aumenta el riesgo de transmisión. Pero no todo el mundo puede necesitar un tratamiento tan temprano. Tradicionalmente, explica Wafaa El-Sadr, de la Universidad de Columbia, se suponía que después de que las personas se infectaban con el VIH que tenían "muchos, muchos años cuando están infectados, pero en realidad están bien, o que parecen estar bien."

Pero la prueba y tratamiento, sugiere no esperar para comenzar el tratamiento, y no sólo por razones de salud pública. Si bien los beneficios del tratamiento precoz para prevenir la transmisión del VIH son obvios, los defensores argumentan que tiene otras ventajas también. Un creciente cuerpo de evidencia muestra que el VIH causa la activación inmune y la inflamación persistente que puede contribuir a problemas en todo el cuerpo -- como las enfermedades cardiovasculares y el deterioro del cerebro -- mucho antes de que las células CD4 caigan en la zona de peligro. Es más, las medicinas de hoy son más convenientes y más tolerables que los medicamentos anteriores y pueden mantener la carga viral lo suficientemente baja como para evitar la resistencia.

A finales de 2009, un panel de expertos en VIH elevaron las Pautas de Tratamiento en los EE.UU. para iniciar el tratamiento con 350 a 500 células CD4, incluso por encima de este nivel, la mitad del panel favoreció el inicio del tratamiento temprano y la mitad lo consideró "opcional ." Usando prueba y tratamiento, no impondría ningún límite superior.

Por otro lado, las personas que se oponen a la prueba y tratamiento -- o que piensan que es prematuro -- establecen que realmente no sé qué tan bien los medicamentos funcionan y qué tipo de efectos secundarios podrían provocar a largo plazo.

Esto supone un potencial de equilibrio entre el beneficio individual y colectivo. ¿Por qué las personas que todavía no necesitan tratamiento para su propia salud corren el riesgo de iniciar tratamiento inmediato para reducir las probabilidades de que otros se infecten? La terapia contra el VIH es un compromiso de por vida, y puede ser difícil para que las personas saludables se adhieren a ellas- y una adherencia menos-que-perfecta puede provocar resistencia al medicamento.

Algunos defensores del VIH tienen reservas adicionales. Salir positivo en la prueba del VIH y tomar medicamentos puede conducir a la estigmatización, la divulgación no deseada, problemas con el seguro de salud, violencia, consecuencias legales (especialmente alrededor de la criminalización de la transmisión del VIH), e incluso la violencia domestica Además, existe la preocupación sobre la posibilidad de las pruebas obligatorias o tratamiento coercitivo en aras de objetivos de salud pública.


Modelando las Matemáticas

El primer apoyo para la prueba y tratamiento como una estrategia de salud pública vino a partir de modelos matemáticos, que se conectan las diferentes variables en las ecuaciones de hacer girar las predicciones. En el 2006 la Conferencia Internacional sobre el SIDA, Julio Montaner y sus colegas del Centro de la Columbia Británica para la Excelencia en VIH/SIDA reportados los resultados de una "prevención centrada en" el modelo que se parecía a lo que sucedería si todas las personas con VIH en el mundo del inicio del tratamiento, lo que no Las infecciones más adelante.

El modelo mostró que dentro de 45 años, el tratamiento generalizado podría reducir la transmisión del VIH por 70 veces -- de más de 7 casos por cada 1.000 personas a menos de 0,1 casos -- y reducir el número total de personas que viven con el VIH de 38 millones a menos de un millones de dólares. Suponiendo un régimen genérico que cuesta $1 por día, el precio total sería de 338 mil millones dólares. Esa es una ganga en comparación con el costo 650 mil millones dólares de la "captación actual" modelo, que asume la cobertura del tratamiento en los países de ingresos bajos y alcanzaría el nivel actual en los países ricos.

"Aunque el tratamiento de 100% de las personas infectadas por el VIH en todo el mundo podría no ser factible o incluso éticamente aceptable en este momento, dado el estado de la pandemia, la consideración de esta posibilidad es que vale la pena," concluyeron los investigadores.

Tomando en cuenta las barreras económicas y éticas, el equipo de Montaner diseñó un nuevo modelo matemático que se centra en las personas VIH-positivas en la British Columbia que necesitan tratamiento para su propia salud. Si todo el mundo iniciara la terapia cuando su conteo de CD4 alcanzara 350, se calcula que aproximadamente 2/3 de las nuevas infecciones se pueden prevenir en 2030. Si sólo 75% iniciara la terapia, las nuevas infecciones siguen disminuiría en un 40%.

Reuben Granich y sus colegas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó otro modelo matemático en el 03 de enero 2009 en el Lancet. Los investigadores preguntaron qué pasaría si todas las personas de 15 años y mayores en una zona de alta prevalencia se analizaran voluntariamente para el VIH cada año y si todas las personas con resultados positivos comenzaran el tratamiento del VIH, independientemente de su conteo de CD4.

Usando Sudáfrica como un caso de estudio, y suponiendo que toda la transmisión fue a través de relaciones heterosexuales, se estima que una estrategia universal de prueba y tratamiento podría reducir las nuevas infecciones por 95%, 15 a 20 casos por cada 1.000 personas por año, a un solo caso, dentro de diez años. Dentro de 50 años, el total de la prevalencia del VIH se reduciría a menos del 1% -- fundamentalmente frenaría la epidemia. Si bien la estrategia de prueba y tratamiento costaría más al inicio, por su precio 2032 sería igual a la del actual enfoque de las pruebas limitadas y el tratamiento médicamente indicado.

"Aunque las estrategias de prevención, sola o en combinación, podrían reducir sustancialmente la incidencia del VIH," el equipo de la OMS concluyó que "nuestro modelo sugiere que sólo prueba universal voluntaria y la iniciación inmediata de los medicamentos antirretrovirales pueden reducir la transmisión hasta el punto en que la eliminación podría ser posible en 2020 de una epidemia generalizada, como en el sur de África."

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Este artículo era proporcionada por ACRIA y GMHC. Es parte de la publicación Achieve.
 
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