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Progresión carga viral...iniciaría tratamiento?
Dec 13, 2006

Estimado doctor:

Me pregunto si no habrá algún problema con la recepción de las preguntas que les vengo enviando desde ya unas semanas...

Ya le he escrito varias veces y imagino que no he recibido respuesta aún por la gran cantidad de consultas que deben llegarle a usted. Pero así como no pienso darme por vencido con esta infección haré lo mismo con mi consulta, reiterándosela tantas veces como sea necesario hasta conseguir una respuesta de su parte que me satisfaga.

Resumiendo una vez más mi situación:

38 años Infección a fines de ENERO 2006. En FEBRERO padecí un sindrome retroviral agudo muy sintomático y prolongado por más de 2 semanas. En MARZO CD4 368 (13,8%) CV: 260.000 Se decidió no iniciar tratamiento dada la evidencia científica que en la actualidad ya no la avala durante la infección aguda.

JULIO: Una mejoría. CD4 391 (19,84%) CV 11.400

NOVIEMBRE: CD4 362 (18%) CV 626.000

Dado que en medicina nada está escrito en piedra y que las recomendaciones devienen de estudios clínicos, muchos de ellos refutados luego por otros estudios que demuestran lo opuesto, y que la medicina basada en la evidencia debe ser algunas veces "tomada con pinzas" entendiendo que los casos de la vida real no forman parte de esos estudios, es que le planteo las siguientes preguntas:

Si no estoy equivocado el hecho de haber padecido un sindrome retroviral agudo muy sintomático (fiebre, febrícula prolongada, netropenia, plaquetopenia y anemia), poliadenopatías, sudoración nocturna y pérdida de un 5% del peso...etc...) sería un indicador de peor pronóstico comparado a aquellas situaciones de infección que no cursan con este cuadro tan manifiesto.

A la hora de decidir si tratabamos el episodio en la infección aguda se tomó en cuenta lo que sugieren las recomendaciones actuales: postergar el tratamiento ARV por los efectos adversos potenciales de las drogas y con el fin de reservar el arsenal terapéutico para etapas más avanzadas evitando así la aparición de resistencia del virus a los medicamentos. Los beneficios de iniciarlo en ese momento solo se justificaban desde un contexto teórico por el cual se supone que la TARV preservaría más el sistema inmune evitando la replicación masiva inicial y formación de los llamados "santuarios" (sitios del organismo infectados por el virus y de difícil erradicación)...entre otros beneficios potenciales.

Por supuesto que la toma de dicisiones con mi médico fue fuertemente condicionada por la tan comentada evidencia clínica más que los supuestos teóricos.

Algo que me llamó la atención en su momento y que lo consulté con varios especialistas y con ustedes es que las recomendaciones indican formalmente en la actualidad iniciar tratamiento con CD4 < 200 o enfermedad marcadora de SIDA, y en su momento a las 7 semanas de infección mi conteo de CD4 fue 368 con un porcentage de 13,8% - MENOS DEL 14%.

Se considera que el valor relativo de CD4 es más confiable que el absoluto dadas las fluctuaciones de este último, y que según la bibliografía valores de menos del 14% estarían indicándonos un grave compromiso del sistema inmunitario (avalado por lo que ustedes mismos publican en este sitio, con el respaldo del CDC FIJARSE EN: http://www.thebody.com/nmai/espanol/pdfs/celulas_t.pdf

Acaso con ese cuadro retroviral tan sintomático y con cifras de CD4 relativas compatibels con SIDA (según el informe anteriormente citado)...no debéría haber sido contemplado el inicio de tratamiento...en lugar de seguir un simple algorritmo, una visión puramente lineal...?

Miremos los resultados de mis análisis : En los 10 meses siguientes a la infección se evidencia una pequeña recuperación de los CD4 con una caida posterior y una cifra de CV actual altísima 626.000. Entiendo que una cifra tan alta está indicando replicación desmesurada del virus con el consiguiente daño de mi indefenso sistema inmune, específicamente la subpoblación de linfocitos CD4.

Como médico también fundamento mis decisiones terapéuticas consensuadas con mis pacientes basándome en la evidencia...pero muchas veces esa evidencia no alcanza y cada caso debe ser considerado en su contexto, que nada tiene que ver con el de los pacientes participantes de los estudios clínicos sobre cuyos resultados nos fundamentamos a la hora de tomar una conducta terapéutica.

Es por todo esto que ahora, a 11 meses de la infección con el VIH, reitero mi inquietud...ACASO MI EVIDENCIA NO ESTA DEMOSTRANDO QUE LA EVOLUCION ESTA SIENDO DESFAVORABLE...? NO ME PERD LA OPORTUNIDAD DE TRATARME EN AGUDO? NO HABRE PERDIDO UNA GRAN OPORTUNIDAD DE CAMBIAR EL CURSO DE ESTA INFECCION?

¿CUAL ES VUESTRA OPINION? (por favor abstraigase de los algorritmos).

AGUARDO IMPACIENTE VUESTRA RESPUESTA.

CON MI MAYOR CONSIDERACIN LO SALUDO ATENTAMENTE.

Diego - Buenos Aires - Argentina

Respuesta del Dr. Santana

Estimado Colega (Diego):

Verdaderamente su presentacion y elocuencia señalan el alto nivel de preparacion y estudios con los que cuenta. En esencia, su racional es bien acertado en terminos de lo agresivo y sintomatico que fue su presentacion inicial de la infeccion/enfermedad . Si debio o no comenzar tratamiento antes y preservar y/o cambiar el curso natural de la enfermedad ya es cuestion academica. Si me pregunta, y fuera de algorritmos como me señalo si lo hubiese comenzado en terapia , mi contestacion simple y sencillamente hubiese sido si. Personalmente soy creyente del tratamiento temprano porque entiendo que el racional de cambio en las recomendaciones de comenzar mas tarde se baso en estudios que demostraron toxicidad cumulativa y poca diferencia en beneficio de progresion pero con farmacos mas toxicos de los que tenemos disponibles hoy en dia. Por otro lado y sin justificar a nadie la decision de tratamiento temprano no esta sustentada ni avalada por estudio clinico alguno y esta basada en su mayoria en hipotesis de patogenesis e interaccion huesped/virus y en casos anecdoticos.

Me parece que, aun con los 11 meses de infeccion su cuadro viral demuestra la suficiente agresividad como para reflexionar y repensar si deberia comenzar tratamiento ya que su viremia aumenta y sus cd4 y % se han quedado rezagados.

Como usted me pidio sinceridad y candidez al principio de su misiva, respetuosamente le diria que si fuera yo consideraria comenzar tratamiento y no dilatar el tiempo. Tengo un colega y amigo muy conocido en Buenos Aires, el Dr. Pedro Cahn en Fundacion Huespedes,el cual se que es una persona bien capacitada en esta materia. No se si lo conozca o quisiese contactar de mi parte.

Espero que la informacion le ayude;

Suerte y exito.



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