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Perdida de CD4 - PT
Mar 29, 2001

Gracias por sus respuestas. Tengo dudas en cuanto a las perdidas de CD4. En una persona infectada sin tratamiento, y segun los estudios que al parecer se han hecho, existe mas o menos una perdida anual de 25 a 75 CD4. Mi pregunta es: Existen estudios sobre perdidas anuales (o en otros plazos), de CD4 en personas previamente tratadas, y que han dejado el tratamiento con un buen nivel de defensas (ya sea por decision personal o por algun programa de Interrupcin Estructurada del tratamiento). Me han dicho que la perdida es muyo mayor y mas rapida en estos casos, pero desconozco si hay datos reales. Gracias

Respuesta del Dr. Tebas

Su pregunta se refiere al tema que más me interesa en el tratamiento antiretroviral.

Voy a hablar de individuos que han suspendido el tratamiento de manera prolongada, y no de las breves interrupciones de tratamiento que se conocen como "interrupciones estructuradas de tratamiento".

El tratamiento se ha parado de manera prolongada en dos situaciones diferentes.

La primera es en individuos que tenían fracaso virológico (una carga viral detectable), con la idea de que al parar el tratamiento y al suspender la "presión" de la droga el virus revertería y volvería a la cepa más salvaje, que no es resistente.

La Doctora Verónica Miller (alemana) ha publicado un estudio el mes pasado al respecto. En este estudio se nos cuenta que es lo que ocurre a 48 pacientes que estaban tomando tratamiento antiretroviral pero lo suspenden cuando tienen fracaso virológico (definido como una carga viral detectable).

Lo que ocurre está muy claro: la carga viral se eleva una media de 0.7 logs y los CD4 caen una media de 89 células/mm3. En 28 de 45 pacientes el genotipo-fenotipo del virus cambia volviéndose más próximo a la cepa salvaje (que es sensible a antiretrovirales). Los pacientes que tenían unos CD4 más altos y aquellos con carga viral más baja en el momento de parar el tratamiento son los que con más probabilidad cambian el fenotipo a la cepa salvaje. Una vez que el tratamiento se reinicia los pacientes que han tenido un cambio a la cepa salvaje tienden a responder mejor que aquellos que no lo han hecho durante la interrupción.

La primera vez que Verónica Miller presento estos datos, hoy hace casi dos años, hubo mucha discusión de las implicaciones clínicas del mismo. Algunos "expertos" llegaron a proponer que una posible estrategia para manejar los fracasos virológicos sería suspender el tratamiento por un numero de semanas predeterminado y tratar entonces el virus, que en ese momento es más susceptible, con tratamiento antiretroviral. Los ACTG llegaron incluso a desarrollar un estudio para evaluar esa hipótesis de manera prospectiva (ACTG 5086), cuyo futuro esta en entredicho en la actualidad.

Durante este año hemos aprendido, gracias a los estudios de Deeks en San Francisco, que aproximadamente a las 12 semanas de suspender el tratamiento el feno/genotipo del virus cambia a la cepa salvaje, y que este cambio se asocia con una dramática caída de los CD4, probablemente asociada al incremento de la capacidad replicativa del virus. También hemos aprendido, esta vez con datos de la propia Verónica Miller, que la suspensión del tratamiento en situaciones como esta, especialmente en pacientes con enfermedad avanzada se asocia con la aparición de infecciones oportunistas y que la durabilidad de la respuesta al tratamiento en casos como los descritos es muy corta. Por todo ello el entusiasmo inicial ha sido seguido de un escepticismo generalizado (un movimiento no inusual en el tratamiento del VIH).

La segunda situación, que creo que por la cual me esta preguntando es el caso de pacientes que suspenden el tratamiento cuando tienen una carga viral indetectable. No hay muchos datos al respecto.

Nuestro grupo va a presentar un trabajo en la reunión de retrovirus que tiene lugar en Chicago estos días en el que intentamos averiguar la respuesta a su pregunta. Miramos a 31 pacientes que habían suspendido el tratamiento cuando estaban bien controlados. Tenían unos CD4 de más de 600 en promedio. Lo que ocurre esta también claro: la carga viral reaparece y los CD4 empiezan a bajar alrededor de unas 16 células por mes, aunque hay una gran variabilidad. El único factor que predice quienes son los que van a perder CD4 más rápidamente son los CD4 ganados durante el tratamiento, es decir aquellos pacientes que han ganado más CD4 son los que los pierden más rápidamente. Pero 16 celulas por mes no es tan alarmante cuando los CD4 son 600... Los pacientes en general van bien (no les pasa nada malo porque los CD4 son muy altos), y no desarrollan resistencia porque paran todas las drogas a la vez. Dos pacientes que reempezaron el tratamiento se hicieron indetectables de nuevo y sus CD4 volvieron a subir.

Estos resultados nos han llevado a proponer un estudio, que van a hacer los ACTG, de tratamiento intermitente, es decir tratar hasta que los CD4 suban a un determinado nivel y entonces parar el tratamiento hasta cuando bajen a otro determinado nivel. Una estrategia como esta en teoría podría disminuir la toxicidad y mantener el beneficio del tratamiento. Tendrán que pasar varios años para saber si realmente funciona.

Si tiene interes en una lectura más detallada de nuestro estudio, y otros que se van a presentar en este congreso, puede leer sumarios (en inglés) aquí mismo en The Body, o puede consultar el web oficial de la conferencia

www.retroconference.org

El numero del estudio es el 355

Siento una respuesta tan larga, pero este es uno de los temas que más me apasiona.

Un saludo desde el otro lado del charco.

Pablo Tebas



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